新冠肺炎疫情對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核影響的思考

趙孟君

新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，廣大醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)黨中央號(hào)召，英勇奮戰(zhàn)在抗擊疫情的最前線，全國(guó)疫情防控已經(jīng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員面臨著工作任務(wù)重、感染風(fēng)險(xiǎn)高、工作和休息條件有限、心理壓力大等困難。2月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施》的通知，提出保護(hù)關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員是打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的重要保障，向防控任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)程度高的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核增不納入基數(shù)的一次性績(jī)效工資總量，并做好內(nèi)部分配。

一、疫情控制期間公立醫(yī)院如何開(kāi)展績(jī)效考核

疫情發(fā)生后大部分公立醫(yī)院為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)設(shè)施建設(shè)、大量購(gòu)置配齊防護(hù)物資和防護(hù)設(shè)備、防護(hù)消殺物資消耗巨大、建立發(fā)熱門(mén)診和隔離病房、將普通病房改造成為傳染病隔離病房，增加額外成本支出，面臨著巨大的資金缺口。近年來(lái)公立醫(yī)院收入中財(cái)政撥款所占比重極少，主要依靠醫(yī)院通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)取得的醫(yī)療收入。疫情發(fā)生后，為了防止醫(yī)院內(nèi)部的交叉感染，很多醫(yī)院暫時(shí)停止了部分門(mén)診和非急診手術(shù)，同時(shí)，出于對(duì)疫情的恐懼，大多數(shù)人能不到醫(yī)院基本上都不去醫(yī)院看病，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量突降，致使醫(yī)院收入斷崖式下降。所以，疫情期間公立醫(yī)院績(jī)效考核方案值得管理層認(rèn)真思考。目前參加抗疫的醫(yī)務(wù)人員按國(guó)家政策按日發(fā)放一線300/天、二線200/天津貼以外，其他醫(yī)務(wù)人員和管理人員績(jī)效要如何發(fā)放？每家醫(yī)院的績(jī)效方案都是依據(jù)醫(yī)院管理者的目標(biāo)和導(dǎo)向設(shè)計(jì)的，而受到外部政策、醫(yī)院財(cái)力、績(jī)效文化和周邊醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)等因素約束。疫情控制期間，醫(yī)院績(jī)效方案應(yīng)充分考慮疫情影響因素，除仍沿用疫情前的方案適度調(diào)整以外，還可以選用以下辦法發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。

1.規(guī)則優(yōu)先，托底不限高。適用范圍：歷史獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效波動(dòng)較大，人均績(jī)效水平低于人均工資水平，財(cái)力有限的醫(yī)院。基本原則：仍按原有績(jī)效方案發(fā)放，正常到達(dá)醫(yī)院工作的崗位，達(dá)不到去年同期（季度）同類(lèi)科系、崗位的平均獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效30%，按30%水平托底。已產(chǎn)生工作量的，按實(shí)際工作量發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。居家辦公的崗位，可以不發(fā)放績(jī)效，只發(fā)放工資。設(shè)計(jì)思路：獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性收入的一部分，疫情影響是不可抗力，理論上應(yīng)當(dāng)分別承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在足額發(fā)放工資的基礎(chǔ)上，對(duì)仍在崗的人員給予一定托底的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，是用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的機(jī)會(huì)成本。方案缺點(diǎn)：急診、發(fā)熱門(mén)診、重癥等崗位，工作量較大，如果這些崗位不能歸屬于一線或二線抗疫情的崗位，有失公平。

2.穩(wěn)定員工收入，體現(xiàn)崗位公平。適用范圍：歷史獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效水平顯著高于工資，有一定財(cái)力的醫(yī)院?；驹瓌t：確定科室合理的理論績(jī)效水平。計(jì)算全院去年同期（季度）和本核算單元（獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放科室）績(jī)效水平，分別按50%加權(quán)計(jì)算出同期本科室平均獎(jiǎng)。計(jì)算本科室的績(jī)效：本科室績(jī)效=（全院同期績(jī)效×50%+本科室同期績(jī)效×50%）×系數(shù)+當(dāng)期本科室獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效（系數(shù)是小于的1的數(shù)，依據(jù)醫(yī)院預(yù)算和財(cái)力水平確定最終參數(shù)）。設(shè)計(jì)思路：獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效體現(xiàn)的是崗位之間工作量（勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度和質(zhì)量）的差異，當(dāng)沒(méi)有業(yè)務(wù)量時(shí)，所有的崗位工作量相近，本應(yīng)當(dāng)持有相同的獎(jiǎng)勵(lì)，但是各崗位工作量減少或歸零的原因是不可抗力。醫(yī)務(wù)人員自行承擔(dān)50%，醫(yī)院承擔(dān)50%。所以確定理論績(jī)效水平時(shí)使用全院和本科室歷史同期績(jī)效的加權(quán)值。當(dāng)期科室的工作量獎(jiǎng)勵(lì)全額發(fā)放，是因?yàn)樵谝咔槠陂g仍堅(jiān)持完成工作的，大多是發(fā)熱門(mén)診、急診、急診手術(shù)、重癥、呼吸科等準(zhǔn)一線科室。應(yīng)當(dāng)給予一定水平的補(bǔ)貼。方案缺點(diǎn)：無(wú)工作量前提下發(fā)放了較高的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，產(chǎn)生財(cái)務(wù)壓力，對(duì)本年度收支節(jié)余水平影響較大。

3.預(yù)發(fā)績(jī)效，后續(xù)補(bǔ)扣。適用范圍：歷史獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效水平遠(yuǎn)高于工資水平，財(cái)力有限的醫(yī)院?；驹瓌t：計(jì)算各崗位的去年同期績(jī)效水平，按一定比例發(fā)放;或直接按去年人均月績(jī)效發(fā)放，在恢復(fù)正常工作后，在績(jī)效中扣除。設(shè)計(jì)思路：對(duì)于績(jī)效水平遠(yuǎn)高于工資水平的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)工作者的主要收入來(lái)源于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。疫情影響是不可抗力，醫(yī)院是承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)主要承擔(dān)者，醫(yī)務(wù)人員次之。方案缺點(diǎn)：工作恢復(fù)后，預(yù)期短期內(nèi)工作量會(huì)暴增，由于要扣除疫情期間的績(jī)效，醫(yī)務(wù)人員會(huì)認(rèn)為績(jī)效與工作量不匹配。

4.崗位補(bǔ)貼，增量保底。除以上三種方案以外，還可以考慮以崗位和工作日兩個(gè)維度設(shè)計(jì)績(jī)效方案。疫情期間按在崗天數(shù)發(fā)放補(bǔ)貼，一線和二線崗位之間差別按一個(gè)合適比例（1.5：1）。同時(shí)原績(jī)效方案繼續(xù)執(zhí)行。設(shè)計(jì)思路：國(guó)家有相關(guān)文件，參照文件，對(duì)疫情期間在崗工作的按崗位發(fā)放補(bǔ)貼。方案缺點(diǎn)：僅在崗，但是沒(méi)有工作量的科室定額發(fā)放補(bǔ)貼，有失公平。

二、疫情控制后公立醫(yī)院績(jī)效考核的資金來(lái)源

新冠肺炎疫情過(guò)后，公立醫(yī)院面臨著收入和支出兩個(gè)方面的后遺癥，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)將舉步維艱，盡快恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)務(wù)之急，這就需要發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)作用來(lái)調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的積極性，但是，績(jī)效考核的資金從哪里解決就是一個(gè)大問(wèn)題。新冠肺炎疫情過(guò)后各個(gè)地區(qū)和部門(mén)的重建任務(wù)異常沉重，都需要獲得財(cái)政部門(mén)的支持，醫(yī)院從財(cái)政獲取績(jī)效考核資金支持的可能性很小;同時(shí)，政府和人民群眾也不會(huì)允許醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不合理增長(zhǎng)，要想通過(guò)大幅度提高醫(yī)療收入來(lái)解決績(jī)效考核的資金是不可能實(shí)現(xiàn)的。所以，公立醫(yī)院需要在災(zāi)難中成長(zhǎng)，讓災(zāi)難塑造正確的理念和行為，明確以成本控制作為績(jī)效考核的重要手段，把成本控制作為績(jī)效考核的資金來(lái)源。

按照約束理論，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)保支付方式改革的前提下，提高醫(yī)療收入的有效產(chǎn)出，充分利用全面預(yù)算管理減少庫(kù)存和降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，用節(jié)省出來(lái)的錢(qián)給大家發(fā)放績(jī)效。要加大百元醫(yī)療收入成本、藥占比、耗占比等指標(biāo)的考核力度和權(quán)重，增加約束理論三大核心要素：有效產(chǎn)出、庫(kù)存、運(yùn)營(yíng)費(fèi)用對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核的影響，但是本次疫情產(chǎn)生的成本費(fèi)用不放到以后的績(jī)效考核中。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的完善和部門(mén)的均衡

公立醫(yī)院改革提出科學(xué)進(jìn)行績(jī)效考核，重點(diǎn)向臨床一線、艱苦崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入的差距。新冠肺炎疫情之后，醫(yī)院在績(jī)效考核時(shí)要在兩個(gè)方面進(jìn)行合理調(diào)整。

1.要重點(diǎn)關(guān)注各個(gè)科室之間的均衡。凡是沒(méi)有人愿意去的科室或者留不住人的科室就是績(jī)效考核分配不均衡。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院由于自身生存的原因，績(jī)效排名靠前的科室一般情況下都是由醫(yī)院投入設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目固定、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高、所需人力資源少的科室，因?yàn)檫@些科室收費(fèi)項(xiàng)目多，收入高，而可控成本低，受過(guò)去收支結(jié)余考核的影響，他們的績(jī)效高。對(duì)于呼吸科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等收費(fèi)項(xiàng)目少、醫(yī)療成本高的科室，在醫(yī)院績(jī)效考核的排名都是中下游，但是本次疫情發(fā)生后沖鋒在最前線的卻是后幾類(lèi)科室的醫(yī)務(wù)人員，所以，公立醫(yī)院在下一步的績(jī)效考核中要向他們傾斜。

2.關(guān)注中醫(yī)藥方面的指標(biāo)考核。由于現(xiàn)在綜合醫(yī)院中醫(yī)藥并不掙錢(qián)，比較邊緣化，所以非中醫(yī)科室的績(jī)效考核方案不涉及中醫(yī)藥指標(biāo)。然而，在這次洶涌的疫情面前，在沒(méi)有特效藥出現(xiàn)之前，通過(guò)無(wú)數(shù)的案例充分證明，中醫(yī)在這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)役中充當(dāng)中流砥柱的作用，開(kāi)展以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方案，治療效果非常明顯。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)公布數(shù)據(jù)：本次新冠肺炎臨床癥狀消失時(shí)間單純西醫(yī)7.15天，中西醫(yī)結(jié)合是5.15天;體溫復(fù)常時(shí)間單純西醫(yī)4.38天，中西醫(yī)結(jié)合是2.64天;平均住院天數(shù)單純西醫(yī)9.59天，中西醫(yī)結(jié)合是7.38天;臨床治愈率單純西醫(yī)61.11%，中西醫(yī)結(jié)合94.11%，醫(yī)療成本明顯下降。所以，下一步對(duì)非中醫(yī)科室的績(jī)效考核要加入中藥占比、中藥處方占比、針灸等考核指標(biāo)，進(jìn)行成長(zhǎng)性獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)院績(jī)效是薪酬的重要組成部分，績(jī)效考核分配對(duì)于調(diào)動(dòng)工作積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性具有重要意義?？?jī)效調(diào)整是利益調(diào)整，猶如李克強(qiáng)總理所講的“現(xiàn)在觸動(dòng)利益往往比觸及靈魂還難”，因此醫(yī)院績(jī)效調(diào)整需穩(wěn)妥進(jìn)行。

（作者單位：衡陽(yáng)市中心醫(yī)院）