淺述中醫(yī)藥辨治狼瘡性腎炎

張文娟 諶曦

【摘 要】 狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡代表性的臟器損害，其所致的腎臟功能衰竭是患者主要死亡原因之一。中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎在改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，提升治療效果及預(yù)防藥物不良反應(yīng)等方面具有獨到之處。現(xiàn)就其病因病機、辨證分型、中醫(yī)治療方面進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;狼瘡性腎炎;中醫(yī)藥;綜述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種可累及全身多個器官的自身免疫性結(jié)締組織病，其臨床表現(xiàn)不盡相同，病情的異質(zhì)性較大，尤其以育齡期婦女為多見。其中狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE代表性的臟器損害，50%～70%的患者在疾病過程中出現(xiàn)腎臟受累[1]，出現(xiàn)不同程度的水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、繼發(fā)性高血壓、腎功能損害，乃至腎功能衰竭，其中腎功能衰竭是SLE患者主要死亡原因之一[2]。LN對疾病的預(yù)后影響較大，因而，對于其有效的治療方案臨床意義尤為重大。目前，西醫(yī)學(xué)對于LN的治療分為藥物和非藥物兩種，藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（來氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯等）、生物制劑（利妥昔單抗、依帕珠單抗等）和抗瘧藥（羥氯喹、青蒿素等）;非藥物包括免疫吸附、血漿置換、腎臟替代治療和移植等[3-5]，前者存在諸多藥物不良反應(yīng)、療效不理想、耐藥以及風(fēng)險評估不確定，后者花費巨大且臨床使用范圍受限等[6]。

1 LN的中醫(yī)病名

LN屬中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”“日曬瘡”“溫毒發(fā)斑”“水腫”“腰痛”“痹證”等范疇[7]，諸如：以關(guān)節(jié)疼痛為主者，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！逼つw表現(xiàn)明顯者，《金匱要略》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”浮腫與皮損并見者，明·朱梓《普濟方·腎臟門》言：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重，筋脈拘急，或作寒熱，或為疼痛，或發(fā)瘡瘍?！?/p>

2 LN的病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！币騆N的證候表現(xiàn)不一，病情復(fù)雜多變，歸其病因病機總屬正虛邪實，正虛以腎虛為主并且貫穿疾病全過程;邪實以風(fēng)濕、濕熱、瘀血為要，兩者相互作用，使疾病反復(fù)多變，纏綿難愈。周乃玉[8]認(rèn)為，LN是內(nèi)外因連同瘀血阻絡(luò)共同致病之結(jié)果，其中本病的外因除風(fēng)寒濕三邪外，常以熱毒之邪為主要致病因素;內(nèi)因以臟腑虛損為主，其中又以腎虛為根本。黃世林[9]認(rèn)為，溫毒貫穿本病的始末，脾腎虧虛為本，溫毒為標(biāo)，同時兼夾瘀血、濕濁、陰虛，標(biāo)本互為因果。有學(xué)者研究表明，風(fēng)邪在本病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，并就其腎臟的致病風(fēng)邪歸結(jié)為風(fēng)邪侵襲、腎風(fēng)內(nèi)動、肝風(fēng)內(nèi)動3種，其中腎風(fēng)內(nèi)動為核心，既易與外風(fēng)同氣相引，又可引動肝風(fēng)上擾[10]。宋紹亮[11]認(rèn)為，本病的發(fā)生系先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，復(fù)感受六淫邪毒，內(nèi)外合邪而發(fā)病，更將沉積于腎臟的免疫復(fù)合物歸結(jié)為“內(nèi)伏之毒”，提出正氣虧虛，邪毒內(nèi)伏是本病的基本病機。朱月玲[12]依據(jù)本病臨床表現(xiàn)，認(rèn)為先天不足，腎虛無以行水則致水腫、小便不利;感受熱毒濕邪，腎絡(luò)受損，經(jīng)脈壅滯，濕瘀交阻，則見血尿、蛋白尿等，因而“虛、濕、瘀”系本病的主要病機。

3 LN的辨證分型

目前LN的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制定的《狼瘡性腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》將LN分為風(fēng)濕內(nèi)擾、熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛6個本證，血瘀和濕熱2個兼

證[13]?！吨兴幮滤幹委熛到y(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》將其分為熱毒熾盛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型4型[14]。羅珊珊等[15]通過對220例LN患者進行統(tǒng)計學(xué)分析得出，以24 h

尿蛋白定量≥3.5 g及1.0～3.5 g為主，≥3.5 g者以脾腎陽虛型（占58.3%）最多見;1.0～3.5 g者以肝腎陰虛型（占55.3%）最多見。李顯紅等[16]

對120例確診為LN患者進行研究分析，從LN的病情活動分期來看，重度活動期所占比例最高（58.3%），其次為中度活動期（27.5%），無活動的狼瘡性腎炎（2.5%），其中狼瘡重度活動期患者以熱毒熾盛型為主。范麗花[17]對145例進行腎穿刺活檢術(shù)的LN患者進行探討分析，認(rèn)為瘀血證存在于LN的所有病理類型中，LN的病理分型中脾腎氣虛證、氣陰兩虛證多見于Ⅱ型和Ⅲ型，而Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型中則以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證為主。陳麗貞等[18]通過對66例LN患者腎臟病理及中醫(yī)分型相關(guān)度研究發(fā)現(xiàn)，腎臟病理類型以Ⅳ型最為多見，占74.2%（49例）;而中醫(yī)證型中，本證以氣陰兩虛型為主，占37.9%，病理改變?yōu)棰粜驼呔佣?標(biāo)證血瘀型和濕熱型為多數(shù)，分別占36.4%和31.8%，兩者的病理分型均以Ⅳ型為主，分別占比為79.2%和76.2%。

隨著醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，LN的辨證分型日益趨于標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化及量化，我們可以將西醫(yī)相關(guān)性指標(biāo)與中醫(yī)證型有機結(jié)合，以利于掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥、判斷疾病轉(zhuǎn)歸，最大化實現(xiàn)中西結(jié)合辨證施治。

4 LN的中醫(yī)治療

4.1 分期論治 LN的病情復(fù)雜多變，采用分期論治，可以很好地提高本病治療的準(zhǔn)確性與療效性。張鐸[19]通過多年治療LN的臨床經(jīng)驗總結(jié)，提出“與狼共舞”獨特治療理念，認(rèn)為LN急性活動期，熱毒之邪熾盛，熱盛動血，氣營兩燔，是疾病治療的重點，將此期形象比喻成“打狼”，采用清熱解毒、滋陰涼血、活血化瘀之法治療，方用清瘟敗毒飲合犀角地黃湯加減;LN緩解期，此期為“馴狼”階段。因長程大量使用純陽之激素，導(dǎo)致陽損及陰，陰虛火旺，熱火食氣，致氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰為主，清熱解毒、涼血活血為輔，方用參芪地黃湯合四物湯加減;LN穩(wěn)定期，為的是“化狼為犬，唯我所控”，此期氣陰兩虛日久，轉(zhuǎn)化為脾腎氣虛，陰陽兩虛。治以滋陰溫陽、健脾補腎為法，方用金匱腎氣湯加減。丁櫻[20]將LN分為活動期和緩解期，血瘀貫穿疾病始末，認(rèn)為本病活動期在“熱”字上，分為熱毒內(nèi)盛兼血瘀，陰虛內(nèi)熱兼血瘀，分別予以清熱解毒、涼血化瘀及滋陰降火兼化瘀治療;緩解期則以“虛”為要，分為氣陰兩虛兼血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰兼化瘀和脾腎陽虛兼血瘀，予溫補脾腎、利水化瘀治療。王暴魁[21]認(rèn)為，風(fēng)邪貫穿LN病程的始末：在疾病的活動期，從外風(fēng)論治，治以宣散，佐以清熱解毒、通絡(luò)涼血，藥選金銀花、忍冬藤、雞血藤、青風(fēng)藤、地榆、槐花、水牛角等;維持治療階段，外風(fēng)入里，干擾腎水，形成腎風(fēng)內(nèi)擾，治宜祛風(fēng)除濕、宣通經(jīng)絡(luò)，常選穿山龍、豨薟草、生黃芪等;疾病緩解階段，重在預(yù)防感冒，基礎(chǔ)用藥為荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹等。周乃玉[8]認(rèn)為，LN誘導(dǎo)緩解期多因外邪和熱毒內(nèi)蘊致病，治療上主要是清熱解毒、利濕解毒、潤燥解毒;維持緩解期，在解毒祛瘀基礎(chǔ)上，治宜健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、疏肝健脾、補益心脾，又因本病首當(dāng)責(zé)之于腎精不足，治療上補腎填精始終貫穿其中。湯水福[22]

將辨證與分期辨病相結(jié)合論治LN，認(rèn)為LN的急性活動期以熱毒血瘀為要，加之大劑量陽剛之品的使用，助長熱毒之勢，治宜清熱解毒、涼血活血，方用自擬清熱活血湯加減，其要藥有白花蛇舌草、魚腥草、紫草、石韋、半枝蓮、薏苡仁、丹參、益母草、玉米須、牡丹皮、桃仁、赤芍等;緩解期LN患者多以本虛為主，以扶正為要，治宜養(yǎng)陰清熱、活血利水;后期陰損及氣與陽，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、益氣溫陽為法。

4.2 經(jīng)驗用藥 鄭建民[23]從“虛、毒、濁、瘀”立論，認(rèn)為脾腎虧虛是LN的發(fā)病基礎(chǔ)，法當(dāng)健脾補腎、益氣養(yǎng)陰，藥常選健脾補腎之白術(shù)、茯苓、黃精、熟地黃、山藥、山茱萸，益氣養(yǎng)陰之黃芪、當(dāng)歸、黨參、知母、枸杞子等;熱毒濕濁是LN發(fā)生及遷延難愈主因，治宜清熱解毒、通腑泄?jié)?，常用藥為六月雪、虎杖、黃連、漏蘆、大青葉等解毒化濁，燥濕理氣和胃的半夏、白豆蔻、砂仁、廣藿香，附子、巴戟天、肉蓯蓉、大黃溫腎泄?jié)?，厚樸、枳殼、陳皮、山楂等行氣?dǎo)滯，澤瀉、豬苓、茯苓皮、桂枝化氣行水;瘀血阻絡(luò)貫穿病程始末，治宜活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)，常用藥物有丹參、紅花、三七、川芎、赤芍、桃仁等，氣行則血行，可聯(lián)合益氣活血之品，如黨參、黃芪、當(dāng)歸等。若瘀血日久不去，可加地龍、土鱉蟲、穿山甲、水蛭等血肉有情之品，但因其多藥性峻烈，臨床需“中病即止”。王利敏等[24]通過長期臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為“風(fēng)濕”是LN維持治療階段病情轉(zhuǎn)化的要素，及時使用祛風(fēng)除濕藥能起到事半功倍的效果，臨床常用雷公藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、徐長卿、穿山甲等;中藥提取成分藥有白芍總苷、三七總皂苷等。邵朝弟[25]認(rèn)為，LN穩(wěn)定期的治療是控制病情和減少復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，針對此期氣陰兩虛、肝腎虧虛的特點，以滋陰清熱、補腎益氣為治則，自擬“狼瘡腎方”，由生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、知母、牡丹皮、炙甘草等藥物組成，并靈活運用理氣、化瘀、活血等法，隨證加減，以達(dá)到臟腑氣血陰陽調(diào)和之目的。張鳴鶴[26]認(rèn)為，LN的基本病機是熱毒傷腎，治療當(dāng)以清熱解毒為主，兼顧補腎活血為輔?；舅幬铮航疸y花20 g、連翹20 g、紅花10 g、牡丹皮20 g、綿馬貫眾15 g、

車前子30 g、蓽澄茄10 g、芡實20 g、覆盆子20 g、桑螵蛸10 g、金櫻子15 g、菟絲子20 g、山萸肉12 g、高良姜5 g。

4.3 藥對治療 鄭建民[23]認(rèn)為，黃芪配當(dāng)歸不僅可以利水消腫，還能抗氧化自由基，減輕對腎組織的損傷。李明等[27]通過對比52例初診為LN患者治療過程中因病情反復(fù)需增加激素治療量的患者例數(shù)：治療組4例（16%），對照組12例（44.4%），得出藥對黃芪與生地黃對減少糖皮質(zhì)激素用量方面有一定療效。鄒燕勤[28]認(rèn)為，LN的基本特點為腎陰虧虛，臨床上喜用生地黃、枸杞子滋養(yǎng)腎陰。生地黃為治本補陰虛之要藥，且能改善患者的血尿癥狀;枸杞子為滋補肝腎之要藥，除此還能調(diào)節(jié)人體免疫功能。熱毒為LN致病的關(guān)鍵因素，鄒燕勤必用蛇莓、白花蛇舌草，清熱解毒，涼血消腫，還可抗腫瘤、抑菌，且有明顯的免疫促進作用。瘀血貫穿LN發(fā)病的全程，臨床赤芍與牡丹皮配伍清熱涼血、止血散瘀，赤芍兼具抗血栓形成、抗血小板聚集，并具清除氧自由基之功;牡丹皮除有很好的抗炎、抗菌之功外，更具抗變態(tài)反應(yīng)之功。

4.4 中成藥治療 研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷具有通絡(luò)止痛、養(yǎng)血止痹、雙向免疫調(diào)節(jié)等作用，在LN的一線治療藥物中輔以白芍總苷能有效提高治療的總有效率，降低藥物不良反應(yīng)，提高機體免疫力，保護腎臟，延緩病情進展[29-30]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤多苷片聯(lián)合西藥治療LN有助于減少藥物不良反應(yīng)，提高臨床療效;調(diào)節(jié)體液免疫與細(xì)胞免疫，抑制補體系統(tǒng)的激活，同時還能有效改善T細(xì)胞亞群指標(biāo)，與糖皮質(zhì)激素為伍可增強藥物抗炎作用[31-32]。白雪梅等[33]采用百令膠囊聯(lián)合注射用環(huán)磷酰胺治療LN臨床療效較好，在改善患者腎功能的同時，能有效控制SLE的病情活動度。有學(xué)者研究亦表明，百令膠囊聯(lián)合西藥能有效改善腎臟微循環(huán)，減緩腎臟損害，減少蛋白尿的發(fā)生，改善SLEDAI評分，臨床有一定的應(yīng)用價值[34]。

5 問題及展望

隨著對LN認(rèn)識的逐步深入，中醫(yī)在LN的治療上取得了一定療效，其在減緩藥物不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量及臨床療效等方面發(fā)揮了重要作用。但因其獨特的辨病辨證思維，目前對于LN尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范化的認(rèn)識，其辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，療效評價標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致。在未來的研究中，需要注意以下幾個方面：①開展中醫(yī)證型與相關(guān)實驗室指標(biāo)之間相關(guān)性的研究，形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而更好地指導(dǎo)臨床;②進行LN的大樣本、對照性、長期性研究，探討LN治療的最佳方案，量化治療方案，提高臨床療效;③針對治療LN有效的中藥、經(jīng)驗方等進行現(xiàn)代藥學(xué)研究，分析其作用規(guī)律，做到靶點用藥，力爭最大限度提高患者生存率，最大可能改善患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-08-12;修回日期：2019-10-11