超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

齊小冰，黃再青，段霞光，張丹妮

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

手術(shù)能夠有效治療下肢骨折，但耗時(shí)長(zhǎng)、難度較大，容易影響患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，所以手術(shù)過程中對(duì)麻醉效果具有較高的要求[1]。全麻在臨床中比較常見，效果突出，但是存在明顯的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者血流動(dòng)力學(xué)。隨著臨床研究深入，神經(jīng)阻滯麻醉因?yàn)檠h(huán)干擾小、不影響患者呼吸、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)而備受臨床青睞。鑒于此，本文以120例下肢骨折手術(shù)患者作為主要觀察對(duì)象，重點(diǎn)探討了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的應(yīng)用價(jià)值，以供臨床有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究主體為2018年6月～2019年6月120例下肢骨折手術(shù)患者，ASA為1～2級(jí)；自愿參與且簽署同意書；通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。排除近段時(shí)間用過糖皮質(zhì)激素、存在神經(jīng)阻滯麻醉禁忌、對(duì)麻藥過敏、意識(shí)障礙或精神異常、內(nèi)分泌嚴(yán)重紊亂的患者。通過電腦隨機(jī)法，予以分組探討，包括常規(guī)組、研究組，各60例。研究組包括男34例和女26例，年齡25～69歲，平均（49.3±5.7）歲；常規(guī)組包括男32例和女28例，年齡24～69歲，平均（49.5±5.5）歲。兩組臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡一致，可分組探討。

1.2 方法

常規(guī)組60例全身麻醉，即：予以1.5 mg/kg丙泊酚+3 ug/kg芬太尼+0.3 mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈注射，等到患者無(wú)意識(shí)之后，予以0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨注入，為患者佩戴喉罩，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)中麻醉維持：每分鐘0.1 ug/kg瑞芬太尼+每小時(shí)4～8 mg/kg丙泊酚，一直到手術(shù)結(jié)束前10min停用。術(shù)中圍繞患者心率、血壓合理調(diào)整用藥量，若有必要，可予以血管活性藥。

研究組60例超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，全麻誘導(dǎo)與常規(guī)組一致，然后經(jīng)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，即（1）坐骨神經(jīng)阻滯：將患肢墊高，在坐骨結(jié)節(jié)與髂后上棘之間的連線處，將穿刺點(diǎn)確定為髂后上棘5～6 cm位置。經(jīng)超聲指導(dǎo)下，平行置入導(dǎo)針，一旦腓腸肌出現(xiàn)收縮，足跖背屈，將穿刺部位妥善固定，回抽未見血液，，則予以5%羅哌卡因10 mL注入，完成坐骨神經(jīng)阻滯。（2）股神經(jīng)阻滯：患者保持仰臥，常規(guī)鋪巾、消毒，將超聲探頭置入股動(dòng)脈搏動(dòng)部位，進(jìn)而明確股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)。平行置入導(dǎo)針，按照超聲回聲合理調(diào)整導(dǎo)針刺入方向，經(jīng)過肌筋膜之后有突破感，則予以5%羅哌卡因10ml注入，完成股神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

（ 1 ） 觀察并對(duì)比兩組不同時(shí)刻的MAP（平均動(dòng)脈壓）、HR（心率），即T1（麻醉誘導(dǎo)前）、T 2（麻醉誘導(dǎo)后）、T 3（喉罩置入時(shí)）、T4（喉罩置入后）、T5（喉罩置入后60 min）。（2）記錄兩組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚應(yīng)用量，同時(shí)對(duì)比兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。（3）觀察并對(duì)比兩組術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

匯總分析研究數(shù)據(jù)，并利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理并進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)結(jié)果，以[例（%）]描述計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)差異以X2表達(dá)；以（X±S）描述計(jì)量資料，檢驗(yàn)差異以t表達(dá)。P值＜0.05提示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中各項(xiàng)體征對(duì)比

研究組與常規(guī)組T2時(shí)MAP以及HR明顯低于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組T3-T5時(shí)的MAP與HR與T1無(wú)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而常規(guī)組顯著高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組術(shù)中各項(xiàng)體征對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)中各項(xiàng)體征對(duì)比（±s）

注：比較T1＊p＜0.05；比較常規(guī)組#p＜0.05

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2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中瑞芬太尼（0.7±0.2）m g、丙泊酚（185.4±25.4）m g 應(yīng)用量少于常規(guī)組（0.9±0.1）m g、（329.8±50.6）m g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組拔管時(shí)間（14.3±3.7）、蘇醒時(shí)間（10.5±2.4）短于常規(guī)組（18.2±4.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、（13.2±3.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比

研究組術(shù)后2例躁動(dòng)3.33%（2/60）；常規(guī)組術(shù)后9例躁動(dòng)15.00%（9/60）；組間比較，研究組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.716），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

在患者意識(shí)清醒的情況下實(shí)施神經(jīng)阻滯，容易增大患者心理應(yīng)激反應(yīng)，特別是存在心血管疾病的老年下肢骨折手術(shù)患者[2]。故而本文特此在全身麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)超聲引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯，結(jié)果研究組與常規(guī)組全麻誘導(dǎo)后，MAP以及HR均顯著降低，單純?nèi)楹竺黠@大幅度上升，而研究組在T3時(shí)已經(jīng)基本恢復(fù)到手術(shù)之前的水平，手術(shù)全程中，MAP以及HR均控制在合理范圍內(nèi)。說明全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，保證手術(shù)順利實(shí)施。

本文研究組術(shù)中止痛藥物應(yīng)用量明顯少于常規(guī)組，且拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)閱渭內(nèi)殡y以抑制術(shù)中應(yīng)激交感神經(jīng)傳到，使得交感-腎上腺髓質(zhì)興奮過度，蘇醒不全有可能與鎮(zhèn)痛效果欠佳具有密切的關(guān)系[3]。

總而言之，全身麻醉聯(lián)合超聲指導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，能夠穩(wěn)定下肢骨折手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低術(shù)中止痛藥物應(yīng)用量，促使患者盡快蘇醒、拔管，值得在臨床中大力推薦。