腦室鏡加腦室外引流治療腦室出血的研究

朝陽市第二醫(yī)院神經(jīng)外科 （遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)容提要： 目的：比較兩種不同的手術(shù)方式治療腦室出血的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。方法：選取本院自發(fā)性腦室出血患者60例，隨機(jī)分為治療組（采用腦室鏡加腦室外引流）和對照組（單純采用腦室外引流），兩組間一般臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。比較兩組間手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血，術(shù)后繼發(fā)腦積水發(fā)生率方面的差異。結(jié)果：治療組手術(shù)時間長，但總住院時間短，術(shù)后激發(fā)腦積水，顱內(nèi)感染，再出血幾率低，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較對照組好。結(jié)論：應(yīng)用腦室鏡聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血是一種安全、有效的治療方式。

腦室出血阻礙腦脊液循環(huán)，產(chǎn)生急性梗阻性腦積水，臨床上治療原則是盡快清除腦室內(nèi)積血，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，減少繼發(fā)性腦積水及腦神經(jīng)損傷的發(fā)生[1]。選取本院60例自發(fā)性腦室出血患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用腦室鏡加腦室外引流治療腦室出血，對照組單純采用腦室外引流治療腦室出血，比較兩組間手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后神經(jīng)回復(fù)情況、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血及術(shù)后繼發(fā)腦積水發(fā)生率方面的差異，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年8月～2018年8月自發(fā)性腦室出血患者共計(jì)60例，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組年齡42～78歲，平均（50.4±8.1）歲，男性20例，女性10例，術(shù)前GCS平均評分（7.0±1.1）分，對照組年齡40～81歲，平均（48.4±6.5）歲，男性18例，女性12例，術(shù)前GCS平均評分（8.0±2.1）分，兩組間一般臨床數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性腦出血；②腦室出血具有手術(shù)指證；③術(shù)后生存期超過7d；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、腫瘤、血管畸型導(dǎo)致的腦出血；②年齡＞80歲；③凝血機(jī)制異常；④術(shù)前合并嚴(yán)重心、肺、腎臟疾病；⑤術(shù)前合并腦積水、顱內(nèi)感染病史。

1.2 治療方式

對照組：腦室外引流采用經(jīng)額角穿刺，常規(guī)取發(fā)際線后方2.0～3.0cm，中線旁2.0～3.0cm，穿刺針的方向要對準(zhǔn)雙外耳道假想連線方向，平行矢狀面，穿刺深度為5.0～5.5cm，穿刺成功后應(yīng)用20mL注射器將腦室內(nèi)的血凝塊和血性脊液輕輕的抽出，并用0.9%生理鹽水間斷沖洗，見腦室內(nèi)引流管引流暢通后，連接外引流設(shè)備，術(shù)后將引流管的最高處為腦室水平上10.0～15.0cm，控制每日引流量為200～300mL。

治療組：應(yīng)用腦室鏡組于發(fā)際后2.0～3.0cm，中線旁2.0～3.0cm取3.0cm長頭皮切口，骨窗直徑約2.0cm，切開硬腦膜后，將腦室鏡置入出血側(cè)腦室后將沖洗通道打開，沖洗壓力在10～15cmH2O，以防腦室塌陷，對于靠近血腫壁的血塊盡量不要牽拉防止血管誤傷，血腫腔內(nèi)的小血管如果出血點(diǎn)較多，可以通過雙極電凝進(jìn)行止血。在不損傷血腫壁和造成新出血點(diǎn)的前提下，盡可能對血腫進(jìn)行清除，不需要徹底清除血腫，達(dá)到減壓的效果即可[2]。術(shù)中經(jīng)腦室孔向第三腦室探入對血腫進(jìn)行清除。對于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量較大者，可選擇血腫層面最大，距離腦表最近CT層面，避開腦表重要功能區(qū)及重要血管區(qū)為手術(shù)入路，從而對腦內(nèi)的血腫進(jìn)行清除。手術(shù)結(jié)束后放置引流管，術(shù)后第一日復(fù)查頭部CT，根據(jù)腦室內(nèi)積血量選擇相應(yīng)的處理方式，如果腦室內(nèi)剩余血腫量大于10mL，頭部CT上顯示沒有明顯再出血，可向腦室內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)血腫排出，然后定期復(fù)查頭顱CT，爭取早期拔除引流管（引流管放置時間盡量＜1周)。

1.3 分析因素

手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血、術(shù)后繼發(fā)腦積水發(fā)生率及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況以術(shù)后4周的ADL（日常生活能力量表）進(jìn)行評價，總分64分，＜16分為正常，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用±s形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

雖然治療組手術(shù)時間長，但總住院時間短，術(shù)后激發(fā)腦積水，顱內(nèi)感染，再出血幾率低，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較對照組好，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1. 兩組觀察指標(biāo)比較

3.討論

腦室出血具有較高的致殘率和致死率，有報(bào)道死亡率達(dá)46%，其發(fā)病急，危害重，是神經(jīng)外科常見重癥，既往手術(shù)多采用腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)用尿激酶灌注促進(jìn)積血液化排出，近年來隨著腦室鏡技術(shù)的開展，腦室出血多應(yīng)用腦室鏡聯(lián)合腦室外引流治療。

本文的數(shù)據(jù)顯示治療組手術(shù)時間平均為（1.0±0.2）h，單獨(dú)應(yīng)用腦室外引流組手術(shù)時間平均為（0.5±0.3）h，治療組手術(shù)時間較長，考慮與手術(shù)例數(shù)偏少及相關(guān)配套設(shè)施不足有關(guān)，相信隨著手術(shù)技巧的提高及醫(yī)療器械的改進(jìn)，手術(shù)持續(xù)時間有望進(jìn)一步縮短。

腦室出血治療原則是盡快清除腦室內(nèi)積血，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，腦室鏡可在術(shù)中清除更多的積血，并對活性出血點(diǎn)予以電凝止血，故術(shù)后再出血發(fā)生幾率低[3,4]。腦室鏡聯(lián)合腦室外引流清除血腫較快，所以總的住院時間會縮短。

腦室出血術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染主要與頭皮定植菌沿腦室引流管逆行進(jìn)入腦室有關(guān)，單獨(dú)應(yīng)用腦室外置管引流，隨著置管時間延長，顱內(nèi)感染發(fā)生率逐漸升高，應(yīng)用腦室鏡清除大部分積血后，減少腦室引流管留置時間，降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

腦室出血后神經(jīng)功能受損主要與急性梗阻性腦積水后出現(xiàn)的顱高壓及腦血管痙攣導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧有關(guān)，應(yīng)用腦室鏡聯(lián)合腦室外引流可在短時間內(nèi)清除腦室內(nèi)積血，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)高壓，減少血性腦脊液對腦血管的刺激，緩解腦血管痙攣，所以神經(jīng)功能恢復(fù)較單獨(dú)應(yīng)用腦室外引流效果好[5]。

綜上所述，腦室鏡聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血具有住院時間短，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)。