關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的思考

文/楊迦

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是非常有必要的，是完善我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。目前，為了加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，很多企業(yè)已經(jīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)政策，建立了單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定，并制定了相應(yīng)的管理辦法。其中管理方式主要包括企業(yè)自行管理和引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理兩種，但在企業(yè)管理的過(guò)程中，仍然存在著一些問(wèn)題。

一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前只能滿(mǎn)足較低水平的基本醫(yī)療需求，由圖1可以看出，截至2019年11月，我國(guó)基本醫(yī)保保險(xiǎn)累計(jì)基金收入有22077.03億元，總支出18672.73億元，同比分別增長(zhǎng)22.22%和26.60%。并且，自2018年4月我國(guó)醫(yī)?；鹬С鐾仍鏊俪交鹗杖胍詠?lái)，支出增速持續(xù)高于收入增速，醫(yī)?；鸪袎?jiǎn)栴}亟待解決，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，同時(shí)也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。因此，企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下方面：

圖1 2016-2019年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)基金收入及增速狀況

（一）基本醫(yī)療保障性不足

目前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“低水平、廣覆蓋”的原則，無(wú)法滿(mǎn)足職工的實(shí)際醫(yī)療需求，特別是患有重大疾病的患者，昂貴的進(jìn)口藥物、自費(fèi)診療項(xiàng)目等，已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍，職工患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，保障性有待于進(jìn)一步提高[1]。以北京地區(qū)為例，北京大病醫(yī)保城鎮(zhèn)職工是由單位統(tǒng)一進(jìn)行參保，每月從職工工資中扣除，當(dāng)自付醫(yī)療費(fèi)用部分大于大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，超出的費(fèi)用則可以使用大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。表1為北京城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)方法。

表1 大病醫(yī)保為基礎(chǔ)醫(yī)療保障提供有效補(bǔ)充情況

從表1可以看出中國(guó)普通職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？梢院w一般疾病的醫(yī)療支出，而補(bǔ)充的大病醫(yī)保則減輕了普通民眾患大病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）國(guó)家政策支持

國(guó)家給予相應(yīng)的政策鼓勵(lì)，在財(cái)政部、勞動(dòng)保障部《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（財(cái)社〔2002〕18號(hào)）》中指出，企業(yè)根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，也可依照企業(yè)實(shí)際情況自行決定是否需要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，企業(yè)職工就醫(yī)住院費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分外，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用可以使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予一定的費(fèi)用補(bǔ)助，因此企業(yè)職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可有效減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

此外，《財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問(wèn)題的通知》已經(jīng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的各項(xiàng)規(guī)定做了詳細(xì)解釋?zhuān)瑥?008年起，在國(guó)家政策規(guī)定范圍內(nèi)，受聘企業(yè)員工和已經(jīng)在企業(yè)中任職的人員所繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，繳納費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為不超過(guò)企業(yè)員工工資總收入的百分之五。

（三）促進(jìn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展

企業(yè)在社會(huì)基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以減輕患有慢性病、特定疾病、重大疾病等的員工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)[2]。

同時(shí)作為一項(xiàng)福利，企業(yè)員工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，在企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀態(tài)良好的情況下，為員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙重醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于補(bǔ)充國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)中的資金，同時(shí)有利于增強(qiáng)員工對(duì)企業(yè)的認(rèn)同感，員工的身體健康有了保障，消除了后顧之憂(yōu)，員工的工作積極性被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，有利于企業(yè)發(fā)展生產(chǎn)。

二、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度后如何管理

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在大型企業(yè)中發(fā)揮著重要的保障作用，它是企業(yè)員工除基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的第二道保障。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，可根據(jù)自身的經(jīng)營(yíng)狀況和企業(yè)員工的情況來(lái)選擇適合企業(yè)自身的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

（一）管理模式的選擇

企業(yè)自行管理，是指企業(yè)醫(yī)保管理部門(mén)設(shè)立專(zhuān)戶(hù)管理，優(yōu)點(diǎn)是自主性強(qiáng)，管理費(fèi)用低，但可能存在不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)惹闆r。具體表現(xiàn)在：1.企業(yè)把關(guān)摻雜人情因素；2.企業(yè)沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的軟件，統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)，也耗時(shí)；3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策非常專(zhuān)業(yè)，而且容易隨醫(yī)療政策的變動(dòng)而調(diào)整，由圖2可以看出，設(shè)立的醫(yī)改文件數(shù)量非常之大，所以需要長(zhǎng)期懂行的經(jīng)辦，尤其是要有醫(yī)務(wù)知識(shí)，但是企業(yè)一般是不會(huì)有醫(yī)務(wù)知識(shí)的人才。

委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)點(diǎn)是：1.完善的系統(tǒng)流程，保證管理過(guò)程的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，提高運(yùn)作效率；2.專(zhuān)業(yè)的人才保證報(bào)銷(xiāo)材料、報(bào)銷(xiāo)行為的真實(shí)性，降低企業(yè)運(yùn)作的風(fēng)險(xiǎn)；3.非企業(yè)內(nèi)部管理，能避免人情關(guān)系，減少企業(yè)內(nèi)部矛盾。

綜上，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理模式建議采取委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理的模式[3]。

企業(yè)可通過(guò)招標(biāo)的形式，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，委托業(yè)務(wù)管理范圍包括門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)、增加綠色通道、健康咨詢(xún)、專(zhuān)家講座、體檢服務(wù)、就診陪護(hù)和建設(shè)企業(yè)醫(yī)務(wù)室等。

為健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，對(duì)內(nèi)，企業(yè)可設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，主要負(fù)責(zé)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事宜進(jìn)行管理和監(jiān)督。

醫(yī)療管理小組可由公司分管補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和辦公室、財(cái)務(wù)管理處、人事處、工會(huì)等多部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，以加強(qiáng)企業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理[4]。

對(duì)外，企業(yè)可要求第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)每月定期匯報(bào)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用情況；每年安排外部審查機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)委托的第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，以保證第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

圖2 2019相關(guān)機(jī)構(gòu)已發(fā)布醫(yī)改文件的數(shù)量統(tǒng)計(jì)圖

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式的選擇

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司根據(jù)大數(shù)法則，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析制定理賠條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，同時(shí)從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)客戶(hù)也進(jìn)行一定的篩選。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，費(fèi)率厘定的平衡點(diǎn)決定盈利或虧損；對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，也需要在保障范圍和保費(fèi)之間找到平衡點(diǎn)[5]。

商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展增速明顯高于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因而是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種重要形式。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金（第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理）

保險(xiǎn)公司作為第三方管理者身份出現(xiàn)，負(fù)責(zé)對(duì)企業(yè)醫(yī)療保障方案提供理賠管理、技術(shù)支持等一系列服務(wù)項(xiàng)目。本質(zhì)上，管理權(quán)還是在企業(yè)，對(duì)特殊情況可以特殊處理，有更多的自主權(quán)。委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，符合政策規(guī)范，2018年中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)開(kāi)列“負(fù)面清單”，但并未禁止基金托管型的產(chǎn)品。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題

目前，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理中會(huì)存在部分員工套取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況：

1.無(wú)醫(yī)療行為，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療票據(jù)。

2.虛構(gòu)醫(yī)療行為，偽造醫(yī)療文件和票據(jù)。

3.冒名頂替就醫(yī)。

4.串換藥品、醫(yī)療耗材等。

四、解決措施

為規(guī)范企業(yè)員工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)，避免產(chǎn)生套取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，可參照以下方法進(jìn)行規(guī)范管理：

（一）設(shè)立不同等級(jí)的保障制度

對(duì)于不同需求的員工，比如退休員工和在職員工、一般員工和患有重大疾病的員工，設(shè)立不同的保障制度，讓補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障體現(xiàn)真正的價(jià)值[6]。每年可對(duì)年度理賠報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的分析，比如門(mén)診、住院、重疾等不同情況，分析醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)而不斷優(yōu)化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障制度。如表二、表三所示，以北京地區(qū)為例，針對(duì)在職和退休員工有著不同的門(mén)診和報(bào)銷(xiāo)比例。

表二 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例最高限額

表三 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例最高限額

（二）指定醫(yī)院

指定醫(yī)院為公立性醫(yī)院，盡可能保證醫(yī)療行為的真實(shí)性。限定了員工看診醫(yī)院范圍，除了能保證醫(yī)療行為的真實(shí)性之外，還能在一定程度上保障員工的利益，避免員工因前往不正規(guī)醫(yī)院就診產(chǎn)生高額的不合理醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）報(bào)銷(xiāo)票據(jù)的規(guī)定

按照財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》(財(cái)綜〔2012〕73號(hào))要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門(mén)診、急診、急救、體檢以及患者住院過(guò)程中收取診查費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)(包括西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi))、藥事服務(wù)費(fèi)、一般診療費(fèi)、急診觀察費(fèi)、住院收費(fèi)以及其他門(mén)診費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)向付款方開(kāi)具醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，并加蓋本單位財(cái)務(wù)章或收費(fèi)專(zhuān)用章。

（四）大額費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，增加審核材料

對(duì)超出某一金額的大額醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，除了需額外提供費(fèi)用明細(xì)清單和病歷之外，還需提交相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核通過(guò)后方可申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

（五）費(fèi)用公示制度

通過(guò)企業(yè)內(nèi)部公示欄或內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，按月或者按季度，對(duì)員工累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額進(jìn)行公示。

（六）風(fēng)險(xiǎn)排查

企業(yè)可根據(jù)業(yè)務(wù)開(kāi)展周期和實(shí)際情況，建立風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，每月/季度檢查資金使用及剩余情況，每月抽查員工報(bào)銷(xiāo)明細(xì)等。

（七）建立關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)處罰機(jī)制

如發(fā)生弄虛作假，偽造報(bào)銷(xiāo)憑證、費(fèi)用單據(jù)騙取醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)資金的，企業(yè)除追回騙取資金金額，并追究相應(yīng)責(zé)任，撤銷(xiāo)員工應(yīng)當(dāng)享有的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)福利。

五、結(jié)語(yǔ)

企業(yè)為進(jìn)一步完善員工多層次的醫(yī)療保障體系，健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可選擇第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，以保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理更加規(guī)范。