淺析工傷認(rèn)定和賠付與商業(yè)保險結(jié)合的必要性

文/劉路

隨著《工傷保險條例》的貫徹實施，以及宣傳力度的不斷加大，人力資源和社會保障部門每年受理工傷認(rèn)定申請及工傷理賠的案件數(shù)與日俱增，賠付金額的過快遞增，也使工傷保險基金存在著支付比重過大、收不抵支的狀況。就龍巖市新羅區(qū)來說，2018年共有11.38萬人參保工傷保險，全年累計征繳工傷保險費用共計3303萬元，支付待遇3371萬元；2019年共有127952人參保工傷保險，全年累計征繳工傷保險費用共計3553萬元，支付待遇4243萬元。入不敷出的支付壓力加上由于人力、物力等保障條件的限制、工傷事故調(diào)查時機(jī)的滯后，也給工傷認(rèn)定工作帶來了困難和風(fēng)險。商業(yè)保險的營利性質(zhì)決定了它的賠付支出以公司利潤最大化為前提，賠付是基于雇主的投保額，并不以員工的平均工資或社平工資為計算標(biāo)準(zhǔn)，容易造成賠付金額低于社會平均水平。以福建省龍巖市新羅區(qū)某礦山企業(yè)為例，投保商業(yè)險的保額65萬，平均每人一年的保費3200元，封頂5萬元醫(yī)療費，而工傷每人每月81.4元，醫(yī)療費除去自費藥物、進(jìn)口藥品等可全額報銷。因此，通過工傷保險和商業(yè)保險的有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補，共同承擔(dān)社會保障的重任，為企業(yè)、員工及政府三方帶來正面積極的影響。

一、存在的問題和困難

（一）工傷認(rèn)定案件量大造成調(diào)查率低、調(diào)查時機(jī)滯后

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，企業(yè)不斷增產(chǎn)，工傷認(rèn)定案件也在不斷增加，而從事工傷認(rèn)定的工作人員較少、時限性強(qiáng)，給工傷認(rèn)定工作帶來前所未有的挑戰(zhàn)。2018年、2019年新羅區(qū)受理的工傷認(rèn)定案件數(shù)多達(dá)630件，新羅區(qū)人社局社保股現(xiàn)有工作人員2人，每年要辦理如此大量的工傷認(rèn)定案件，工作量的激增造成案件現(xiàn)場調(diào)查率僅為10%左右，案件認(rèn)定質(zhì)量很難得到保障，加上單位申報材料與事故發(fā)生存在一段時間間隔，等到申報單位補齊材料，人社部門決定受理后再啟動調(diào)查程序，造成錯失最佳的調(diào)查時效，無法掌握準(zhǔn)確的第一手資料，給工傷認(rèn)定工作增加了難度，以及錯認(rèn)、誤判的風(fēng)險[1]。

（二）工傷理賠案件申請仲裁、訴訟率高

縱觀近些年的工傷仲裁及訴訟案件的情況可知，產(chǎn)生糾紛的不單是沒有參保工傷險的企業(yè)，還有相當(dāng)多的案件是企業(yè)有為員工繳納工傷保險，但員工就工傷賠償金額不足而申請裁定。新羅區(qū)仲裁院每年受理的工傷理賠案件中，這類案件占多數(shù)。2016年就工傷賠償申請的案件數(shù)有66起，其中未參加工傷保險的僅為11起；2017年就工傷賠償申請的案件數(shù)有50起，其中未參加工傷保險的僅為9起；2018年就工傷賠償申請的案件數(shù)有59起，其中未參加工傷保險的僅為5起；2019年就工傷賠償申請的案件數(shù)有79起，其中未參加工傷保險的僅為8起。究其原因是認(rèn)為投保了工傷保險即可轉(zhuǎn)嫁所有用工風(fēng)險。雖然工傷保險基金的確大大減輕了企業(yè)支付工傷待遇的壓力，但是仍有一筆不小的賠償金額需要企業(yè)承擔(dān)。

（三）商業(yè)保險公司給工傷認(rèn)定人員增加額外的工作量

由于商業(yè)保險中的雇主責(zé)任險的認(rèn)定賠付范圍和《工傷保險條例》的認(rèn)定范圍基本一致，并且當(dāng)被保險人申請賠償時，應(yīng)向保險人提供的證明資料中就包括相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)出具的事故證明書，而大多數(shù)的保險公司則認(rèn)定了人社部門出具的《工傷認(rèn)定決定書》。

據(jù)不完全統(tǒng)計，每月接待保險公司拿著《工傷認(rèn)定決定書》要求我局給予辨明真?zhèn)蔚陌讣陀?0多起，給人社部門的工傷經(jīng)辦人員帶來了額外工作量。

（四）商業(yè)險的繳交金額較高，賠付金額卻過低

商業(yè)保險最大的優(yōu)勢就是員工不用體檢，出險后報案，出院后直接提交材料，獲得賠付就可以了，中間省略了工傷保險這塊的工傷認(rèn)定和傷殘鑒定，但就實際賠付情況來看不容樂觀。工傷保險的體檢限制過嚴(yán)，體檢也需要等待一周左右的時間，煤礦工人流動性很大，身體條件并非都能通過體檢，這樣會給本就存在招工困難的企業(yè)多增加一個用工難題。

基于以上的諸多原因以及存在的困難，單靠工傷保險和商業(yè)保險的任一險種都無法真正滿足企業(yè)和員工的需求。

二、解決對策和建議

（一）工傷保險與商業(yè)保險聯(lián)手合作打擊騙保行為，第一時間啟動調(diào)查程序

在雇主責(zé)任險的條款中明確寫明，被保險人應(yīng)在48小時內(nèi)通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。被保險人應(yīng)保護(hù)事故現(xiàn)場，允許并且協(xié)助保險人進(jìn)行事故調(diào)查。

對于拒絕或者妨礙保險人進(jìn)行事故調(diào)查，導(dǎo)致無法認(rèn)定事故原因或核實損失情況的，保險人對無法確定或核實的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。而《工傷保險條例》則要求員工所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請。按照現(xiàn)有工傷模式，工傷保險行政部門在受理工傷認(rèn)定申請、審核材料，一次性補正告知，材料完備后15日內(nèi)作出是否受理的決定，然后根據(jù)材料中是否存在疑點啟動調(diào)查程序，過程冗長繁復(fù)。保險公司的調(diào)查程序具有很強(qiáng)的時效性，出險快、調(diào)查及時，是人社部門工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)無法匹及的優(yōu)勢，減小了關(guān)鍵證據(jù)材料缺失或被偽造的風(fēng)險。人社部門工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)若與商業(yè)保險公司聯(lián)合開展工傷案件信息采集工作，充分發(fā)揮雙方工作優(yōu)勢，實現(xiàn)工傷案件無論大小、無論遠(yuǎn)近，皆能第一時間到場勘查取證，將有效縮短工傷認(rèn)定時間，有效保障員工的合法權(quán)益和工傷保險基金安全[2]。

（二）商業(yè)保險可成為工傷保險的有益補充

1.工傷保險屬于法定保險，一般只提供基本的、低水平的保障，繳費多少和時間也是確定的。商業(yè)保險則較為靈活，能夠滿足不同企業(yè)、不同層次的風(fēng)險保障需求。商業(yè)保險投保簡便，可一次性繳費，也可分期繳費，還可對關(guān)鍵人員的保障額度進(jìn)行約定。比如林某威的案例，若用人單位有為林某威辦理商業(yè)保險，即可從商業(yè)保險途徑對一次性傷殘就業(yè)補助金進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁支付，減少企業(yè)工傷賠償金額，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，減少訴訟發(fā)生。

2.在工傷保險存在不足的領(lǐng)域，商業(yè)保險任重道遠(yuǎn)。目前，工傷保險在以下兩個領(lǐng)域存在薄弱環(huán)節(jié)：一是高風(fēng)險行業(yè)。這些行業(yè)事故率高，且農(nóng)民工受到職業(yè)傷害的問題突出。進(jìn)入城市工作的農(nóng)民工大多在高風(fēng)險行業(yè)工作，受到的職業(yè)危害風(fēng)險遠(yuǎn)高于其他行業(yè)人員，但由于各類原因，他們大都沒有被納入工傷保險保障范圍。二是靈活就業(yè)人員。如一些小型服務(wù)企業(yè)雇員、小時工、家庭保姆等。此類從業(yè)人員由于流動性大、勞動關(guān)系不穩(wěn)定、管理成本高等原因，現(xiàn)實中將他們納入工傷保險保障范圍的可操作性較差。而商業(yè)保險投保方便、繳費靈活的特點，可彌補工傷保險在上述領(lǐng)域的不足，為高風(fēng)險行業(yè)和靈活就業(yè)人員因工傷殘或職業(yè)病造成的損害賠償提供風(fēng)險保障。

3.如果工傷保險和商業(yè)保險聯(lián)手合作，商業(yè)保險可以為人社部門工傷認(rèn)定工作提供第一手的調(diào)查資料，而工傷認(rèn)定部門也能根據(jù)調(diào)查事實出具事故的認(rèn)定結(jié)論文書，雙方共享信息和案件認(rèn)定的進(jìn)程，提高工傷認(rèn)定及賠付的效率。

（三）政府部門應(yīng)出臺相應(yīng)政策，確保二者有機(jī)結(jié)合，相得益彰

政府部門應(yīng)提供強(qiáng)有力的政策保障，確保工傷保險與商業(yè)保險的有機(jī)結(jié)合，力求滿足企業(yè)和員工的根本需求。二者的結(jié)合除了以工作實際為出發(fā)點之外，也順應(yīng)了中央深化“放管服”改革，轉(zhuǎn)變政府職能的大趨勢，利用市場主體來降低行政成本，切實促進(jìn)政府和市場攜手發(fā)展，共同為企業(yè)及員工的權(quán)益撐起保護(hù)傘。

三、結(jié)論

商業(yè)保險必須明確市場定位，適應(yīng)市場變化和需求，在法律法規(guī)提供的空間內(nèi)，充分發(fā)揮自己的優(yōu)勢，創(chuàng)新發(fā)展，改進(jìn)產(chǎn)品與服務(wù)，從而實現(xiàn)商業(yè)保險與社會保險互為補充、相互促進(jìn)、共同發(fā)展的良好局面。目前，商業(yè)保險和政府醫(yī)療保險相結(jié)合的做法，在龍巖市已開始試行，這是龍巖市政府在探索創(chuàng)新社會管理建設(shè)中的積極成果。

在宣傳工傷保險的必要性時，不應(yīng)限制商業(yè)保險的發(fā)展，而是通過引導(dǎo)，提高雇主雙保險意識，尤其是對工傷意外事故較多、受傷程度較重的行業(yè)，以及使用流動員工較多的企業(yè)。在合作中遵循“合作共贏、依法依規(guī)”原則，建立有效的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，用最優(yōu)的資源配置保障企業(yè)及員工最大的權(quán)益，共同推動工傷保險事業(yè)有序健康發(fā)展。