生大黃聯(lián)合低劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道的臨床效果

李帆　閆華楠　張宏偉　郭永澤

【摘要】 目的 探討生大黃聯(lián)合低劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（PGEP）溶液清潔腸道的效果，觀察生大黃在降低費用的同時，是否可以保證腸道清潔度，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，是否優(yōu)于單純口服PGEP溶液。

方法 選取就診于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院進行腸鏡檢查的患者123例，隨機分為A、B兩組，A組64例，B組59例，腸道準備方法：A組僅用PGEP，B組用3?g生大黃+低劑量PGEP，比較兩組患者腸道清潔度、腸道氣泡含量及可視程度、耐受性等評分和不良反應(yīng)、夜間睡眠情況。

結(jié)果 兩組腸道氣泡含量及可視程度評分、不適程度評分、睡眠時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組全結(jié)腸液體評分、渥太華腸道準備量表（OBPS）評分、耐受評分均高于B組（P<0.05）。兩組患者惡心程度、腹脹程度、夜間蘇醒次數(shù)比較，A組均多于B組（P<0.05）。

結(jié)論 腸鏡檢查前使用生大黃聯(lián)合低劑量PGEP進行腸道準備，可明顯提高腸道清潔質(zhì)量，減少結(jié)腸鏡檢查前的不良反應(yīng)，提高患者耐受程度，且明顯提高患者夜間睡眠的連續(xù)性，是一種安全、有效的腸道準備方案。

【關(guān)鍵詞】 腸道準備;結(jié)腸鏡檢查;大黃;復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散

中圖分類號：R574.6 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.008

Clinical?effect?of?rhubarb?combined?with?low-dose?PGEP?on?intestinal?cleaning

LI?Fan.1，YAN?Huanan.1，ZHANG?Hongwei.2，GUO?Yongze.2

（1.School?of?Clinical?Medicine，2.Gastroenterology?Department?of?Affiliated?Hospital，Hebei?University?of?Engineering，Handan?056002，Hebei，China）

【Abstract】 Objective To?explore?the?effect?of?rhubarb?combined?with?low-dose?polyethylene?glycol?electrolyte?powder（PGEP）?on?intestinal?cleaning，and?to?observe?whether?rhubarb?can?ensure?intestinal?cleanliness?and?reduce?the?incidence?of?adverse?reactions?while?reducing?costs，and?whether?it?is?superior?to?PGEP?solution?alone.

Methods A?total?of?123?patients?who?underwent?colonoscopy?in?the?Affiliated?Hospital?of?Hebei?University?of?Engineering?were?selected?and?included?in?this?study.They?were?randomly?divided?into?two?groups：?group?A（64?cases）?and?group?B（59?cases）.Intestinal?preparation?methods：?patients?in?the?group?A?were?only?treated?with?PGEP，and?patients?in?the?group?B?were?treated?with?rhubarb（3?g）?+?low-dose?PGEP.And?then，?intestinal?cleanliness?scores，intestinal?bubble?volume?and?visual?degree，tolerance?and?adverse?reactions，and?nocturnal?sleep?of?patients?were?compared?between?the?two?groups.

Results There?was?no?statistically?significant?difference?in?intestinal?bubble?volume，visual?degree，discomfort?score?and?sleep?duration?between?the?two?groups（P>0.05）.The?total?colonic?fluid?score，Ottawa?bowel?preparation?scale（OBPS）score?and?tolerance?score?in?the?group?A?were?higher?than?those?in?the?group?B（P<0.05）.The?degree?of?nausea?and?abdominal?distention?of?the?group?A?was?more?severe?than?that?of?the?group?B，and?the?times?of?waking?up?at?night?were?more?in?the?group?A?than?in?the?group?B（P<0.05）.

Conclusion Before?colonoscopy，rhubarb?combined?with?low-dose?PGEP?can?significantly?improve?the?quality?of?intestinal?cleaning，reduce?adverse?reactions，improve?the?tolerance?of?patients，and?significantly?improve?the?continuity?of?sleep?at?night，which?is?a?safe?and?effective?solution?for?intestinal?preparation.

【Key?words】 intestinal?preparation;colonoscopy;Rhubarb;PGEP

充分的腸道準備對腸道黏膜的觀察至關(guān)重要，對提高腸道病變的檢出率有重要意義[1]。最理想的腸道清潔效果應(yīng)該是清潔后的腸道只有少量腸液，無固體成分，同時患者的耐受性好，不良反應(yīng)少。目前復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene?glycol?electrolyte?powder，PGEP）為應(yīng)用最廣泛的清潔腸道溶液，具有潤滑腸道、軟化糞便的功效，可達到快速導(dǎo)瀉、清潔腸道的效果，是目前常用且有效的腸鏡檢查前的腸道準備用藥[2]。但臨床實踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，單純使用PGEP的腸道清潔效果往往不盡如人意[3]。國外指南推薦采用4?L?PGEP溶液清腸方案，清潔效果好，不易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，安全，便于攜帶[4]。但缺點也很明顯：劑量大，口感差，患者耐受度較差，不良反應(yīng)發(fā)生率較高[5]。中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南建議：伴有長期便秘的患者可采用分次預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促進胃腸動力藥物可提高效果[6]。大黃可治療便秘及促進排便，并且《中藥藥理學(xué)》中提到：大黃通過下調(diào)水通道蛋白，增加糞便的含水量和體積，發(fā)揮瀉下功能;刺激胃壁神經(jīng)及腸黏膜下神經(jīng)叢，使腸道運動亢進，有類乙酰膽堿樣作用，可抑制電解質(zhì)從腸腔轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)，使水分滯留在腸腔[7]。所以目前認為大黃不僅有促進腸道蠕動的功能，而且還有類似滲透性清潔劑的部分作用。所以本研究應(yīng)用生大黃聯(lián)合低劑量PGEP溶液進行腸道準備，了解清潔效果及效率，觀察大黃在保證腸道清潔度的同時，是否可以減少不良反應(yīng)，是否比單純口服PGEP溶液更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年12月至2019年3月就診于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院需行腸鏡檢查的患者，選取18～70歲患者123例。排除標準：①腹瀉或便秘者;②炎癥性腸病、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、腸梗阻、消化道大出血、腸瘺或廣泛腹腔粘連者;③口服非甾體抗炎藥者，妊娠期婦女，年老體衰、有嚴重心腦血管疾病者，腹腔或腸道手術(shù)者（不包括內(nèi)鏡手術(shù)）;④精神病及不能配合檢查者以及不愿參加試驗的患者[8]。分組情況：將123例患者采用投硬幣方法隨機分為兩組，A組64例，B組59例，兩組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 處理措施

所有患者腸鏡檢查前1?d均行半流質(zhì)飲食，不限制飲水，檢查前1?d晚餐后開始禁食。藥物口服方法：（1）復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)，規(guī)格為每盒3包：A包2.42?g、B包7.14?g、C包60?g），溶化于1?L溫水中，大約1?h內(nèi)服完;（2）大黃（產(chǎn)地：四川，生產(chǎn)企業(yè)：保定商宇藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：074180801，生產(chǎn)日期：20180831，執(zhí)行標準：《中國藥典》2015年版一部），經(jīng)粉碎機（200?g搖擺式中藥粉碎機AK-400A，轉(zhuǎn)速：25?000/min，溫嶺市奧力中藥機械有限公司）粉碎后，稱取3?g放入無紡布過濾包，以500?mL開水沖泡15?min后所得溶液（以下稱大黃浸液）。給藥方法：A組于腸鏡檢查前1?d?19：00口服PGEP溶液1000?mL，次日4：00～6：00口服PGEP水溶液2000?mL。B組：腸鏡檢查前1?d?19：00口服大黃浸液500?mL，次日4：00～6：00口服PGEP溶液2000?mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道清潔效果評定

采用目前國內(nèi)外常用的渥太華腸道準備量表（Ottawa?bowel?preparation?scale，OBPS）來評價患者腸道清潔程度，評價方法：共分為5個等級，0分為非常好，無液體或固體物質(zhì)殘留;1分為好，有少量液體或固體殘渣，所有黏膜可見;2分為一般，有液體和固體殘渣，抽吸后可見所有黏膜;3分為差，有大量液體或固體殘渣，灌注和抽吸后可見所有黏膜;4分為極差，有大量固體殘渣，灌注和抽吸后仍有部分黏膜不可見。分別對左半結(jié)腸（直腸及乙狀結(jié)腸）、中段結(jié)腸（橫結(jié)腸及降結(jié)腸）、右半結(jié)腸（盲腸及升結(jié)腸）進行評分。腸腔內(nèi)液體總量共分為3個等級，0分為少量，1分為中等量，2分為大量。以上四個數(shù)值之和即為OBPS總分（0～14分），總分越高，腸道準備的質(zhì)量越差，對結(jié)腸鏡檢查的醫(yī)生采用盲法，醫(yī)生不了解研究對象的分組情況，結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后立即記錄OBPS得分[9]。

1.3.2 腸道氣泡含量及可視程度的評定

采用國內(nèi)外常用的腸道氣泡含量及可視程度量表[10]來評價患者腸道氣泡含量及可視程度。評價方法：0分，腸腔內(nèi)沒有氣泡;1分，有一些氣泡，無視野限制;2分，比較多氣泡，視野限制適中;3分，大量氣泡，嚴重影響視野。

1.3.3 耐受性及不良反應(yīng)評定

通過問卷調(diào)查的形式隨訪記錄每位患者服藥后的胃腸道不良反應(yīng)，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。醫(yī)師記錄腸道準備中不良反應(yīng)情況：包括惡心、腹脹、腹痛、出冷汗、饑餓感、頭暈和心悸等，并進行評分，0分，無不適;1分，輕度不適;2分，中度不適;3分，重度不適。腸道準備后由患者填寫腸道準備過程感受問卷，0分，無不適;1分，輕度不適;2分，可耐受;3分，不能耐受，并詢問是否愿意再次以同法行腸道準備[11]。

1.3.4 夜間睡眠時間評定

通過調(diào)查問卷的形式記錄每位患者服用藥物后的夜間睡眠情況，包括總睡眠時長及睡眠中蘇醒次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用?SPSS?25.00統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用構(gòu)成比（%）表示，定量資料服從正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差（±s）表示，不服從正態(tài)分布使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25～P75）]表示;組間比較使用t檢驗、秩和檢驗或卡方檢驗。以α=0.05作為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 腸道清潔度、氣泡含量及可視程度和耐受性評分

經(jīng)秩和檢驗，全結(jié)腸液體評分A組高于B組（Z=-3.024，P<0.01）;OBPS評分A組高于B組（Z=-2.398，P<0.05）;氣泡含量及可視程度評分、不適評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;耐受性評分比較，A組高于B組（Z=-2.125，P<0.05）。見表2。

2.2 睡眠時長、夜間蘇醒次數(shù)及準備過程不良反應(yīng)發(fā)生情況

經(jīng)秩和檢驗，兩組患者的惡心次數(shù)A組多于B組（Z=-2.623，P<0.01）;腹脹次數(shù)A組多于B組（Z=-2.941，P<0.01）;夜間蘇醒次數(shù)A組多于B組（Z=-2.908，P<0.01）;其余臨床不良反應(yīng)兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

電子結(jié)腸鏡檢查是目前臨床診斷及治療結(jié)腸疾病的主要方式。所以，保障結(jié)腸鏡診斷的準確性和操作的安全性，腸道清潔質(zhì)量起決定性作用。傳統(tǒng)的腸道清潔方法有很多種，如甘露醇、硫酸鎂、番瀉葉、磷酸鈉鹽口服，生理鹽水、甘油灌腸等，但以上方法不良反應(yīng)常見，?如腹痛、腹脹、嘔吐等，尤其對于老年患者，這部分人群多伴有心腦腎等慢性疾病，并且灌腸方式通常需要多次，且對肛周及直腸刺激較大，甚至產(chǎn)生損傷，并易造成腸道清潔度差、水電解質(zhì)平衡紊亂、心腎負荷增加，進而有可能誘發(fā)心血管意外等風(fēng)險[12]。因此，有效的腸道清潔方案是順利完成結(jié)腸鏡檢查及治療的不可或缺的條件。

目前，PGEP是國內(nèi)外最受推薦的腸道清潔劑，是一種等滲的、不可吸收的非分泌性腸道清潔劑，對胃腸黏膜幾乎沒有損傷，對血容量和水電解質(zhì)代謝影響小，口服后腸內(nèi)無氣體、胃腸道癥狀輕微[13]，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，可安全有效地清潔腸道[14]。然而此方案需要飲用大量的液體，患者的耐受性和依從性明顯降低[15]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純使用PGEP行腸道準備時腸腔內(nèi)殘留液體較多，尤其對于老年或慢性便秘患者，其腸道清潔程度較低，影響進鏡觀察，因此，提高腸道準備質(zhì)量仍是一個重要問題。中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南[6]建議：伴有長期便秘的患者分次預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促進胃腸動力藥物可提高效果，所以本研究選用了生大黃作為緩瀉劑對腸鏡檢查患者提前進行促進腸道蠕動處理，以達到預(yù)先處理的作用。

本研究在收集患者基本情況方面，針對性別、年齡及是否患高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病方面進行了對比，結(jié)果顯示兩組無明顯差異，具有可比性，未對其他可能影響腸道清潔度的指標進行對比。由于本研究旨在考察有無生大黃的差異性，所以在選取受試者方面，盡量排除了有可能會影響腸道清潔效果評價的相關(guān)因素的患者。

本研究在腸道清潔過程中，考慮到患者的就醫(yī)焦慮及恐懼，為了盡可能保證患者按照服藥方式服藥，服藥前均針對每個患者進行一對一詳細的解釋工作，穩(wěn)定焦慮情緒，詳細說明腸道準備的流程[16]。結(jié)果顯示，聯(lián)合使用生大黃+低劑量PGEP方法，其腸道清潔質(zhì)量較單用PGEP組好，全結(jié)腸內(nèi)水量明顯少于后者，而且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單用PGEP組，并具有良好的服藥耐受性。另外，部分患者口服PGEP后出現(xiàn)明顯腹脹，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，影響患者腸道準備體驗及腸道準備效果。近年來，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用治療便秘的藥物可改善PGEP的腸道清潔效果，尤其對于中藥成分進行腸道清潔目前尚未明確最佳的用法、用量。在本課題中我們在結(jié)腸鏡檢查前1?d開始預(yù)先使用3?g大黃浸液500?mL，以促進腸道蠕動，減輕便秘，達到預(yù)先緩瀉作用，同時，在咨詢中醫(yī)科醫(yī)生后，認為3?g生大黃浸液不足以讓患者產(chǎn)生腹痛等不適癥狀，結(jié)果證實3?g生大黃浸液產(chǎn)生的腹痛癥狀和單獨應(yīng)用PGEP組無明顯差異，可提高PGEP的腸道清潔程度，并且預(yù)先使用生大黃浸液可明顯減少腸道準備的口服藥物溶液劑量，從而減輕老年人的液體容量負荷。此方法簡單、方便、安全、有效，是一種較為理想的腸道準備方法，在臨床實踐中易推廣。劉何春等[17]研究發(fā)現(xiàn)生大黃的主要成分以大黃蒽醌類衍生物為主，包括大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素和大黃素甲醚以及大黃酚等，其重要活性成分是蒽醌類化合物及其衍生物，此外，還含有單糖、多糖、蛋白質(zhì)、揮發(fā)油等有機物及電解質(zhì)等?？诜簏S后，其結(jié)合型蒽醌不能在小腸吸收，直接進入結(jié)腸并發(fā)揮作用，被迅速酵解成大黃酸蒽酮，刺激腸黏膜及腸神經(jīng)叢，促進腸道蠕動而產(chǎn)生致泄作用。大黃等蒽醌類藥物成分具有膽堿樣作用，通過作用于腸平滑肌上的相關(guān)受體起到興奮作用，增強胃腸動力。另外，大黃還能夠抑制結(jié)腸血管活性腸肽（VIP）的釋放，升高血清P物質(zhì)（SP）、乙酰膽堿酯酶（AchE）的水平，增加結(jié)腸動力，促進排便[18]。但有文獻[19]指出，長期借助大黃等蒽醌類瀉藥排便，會造成大劑量蒽醌類物質(zhì)長期蓄積于體內(nèi)，使患結(jié)腸黑變病人群上升。李冉[20]研究發(fā)現(xiàn)，在腸道手術(shù)前讓患者服用含有大黃的承氣湯進行腸道準備，其腸道清潔效果好，并且還可以改善腸道血流供應(yīng)，促進術(shù)后傷口愈合，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。生大黃中的大黃素還可以抑制白細胞介素1β（IL-1β）的分泌，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進腸道黏膜的恢復(fù)[21]。在本課題中，僅單次少量應(yīng)用生大黃作為腸道清潔劑，并不會對患者腸道產(chǎn)生嚴重致病的情況，在單次少量應(yīng)用的情況下，認為致病因素可以忽略。并且生大黃作為臨床治療慢性便秘常用藥物對于腸鏡檢查患者來說，益處還有很多，金蘭[22]提到大黃有調(diào)節(jié)免疫、清除氧自由基、抑菌抗炎抗病毒、保肝利膽、保護心腦血管、改善微循環(huán)、抗腫瘤等作用。而何群等人[23]驗證了大黃可抑制致病菌過度生長，維護腸道黏膜結(jié)構(gòu)，減少腸道細菌移位，保護腸道內(nèi)正常菌群的平衡。同時，大黃還具有促進胰腺分泌，降血壓、血糖、血脂及消炎殺菌的功效，對慢性腎功能不全患者可以幫助治療氮質(zhì)血癥，還有明顯提高機體免疫力、抗衰老、延年益壽的功效[24]。在針對慢性腎功能不全等病患時，可以優(yōu)先考慮應(yīng)用大黃進行腸道清潔。

我們在本研究中發(fā)現(xiàn)，腸鏡檢查患者服用生大黃浸液后，同樣存在干嘔的情況，考慮可能部分人群對于大黃這種中藥成分的口感仍存在不能接受的現(xiàn)象。并且在隨后服用PGEP過程中由于一次性飲用大量水，導(dǎo)致惡心及嘔吐現(xiàn)象不可避免，從而加重了患者腸道準備過程及檢查過程中的不適體驗，造成了一定程度的心情焦慮。因此，我們希望今后能在以下兩個方面來進一步研究：（1）探討生大黃或其他腸道清潔藥物的不同劑量對于腸道準備效果的影響。（2）是否能在保證腸道清潔程度的同時能夠改善口感及減少飲水量，進而能夠減輕不良反應(yīng)，提高患者腸道準備體驗。未來研究中可增加樣本數(shù)量及實驗分組，調(diào)整飲用生大黃浸液的時機，尋找最佳食用劑量及水量;或者增加某種口味調(diào)節(jié)劑改善飲用體驗。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-10-14 修回日期：2020-02-25）

（編輯：潘明志）

作者簡介：李帆，男，碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)鏡及消化疾病的診治。E-mail：841612143@qq.com

[本文引用格式]李帆，閆華楠，張宏偉，等.生大黃聯(lián)合低劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道的臨床效果[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（5）：357-362.