240 名學齡前兒童飲食行為現(xiàn)狀及影響因素分析

謝小敏，梁亞紅，馮蓓，魏丹，江遜

（空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 兒科，陜西 西安710038）

飲食行為問題尚無統(tǒng)一定義， 目前較為權威的是美國精神障礙診斷手冊與統(tǒng)計手冊的界定， 即無器質性疾病的幼兒或兒童在食物供應充足和撫養(yǎng)人擁有正常喂養(yǎng)能力的條件下拒絕進食或嚴重偏食、挑食，嚴重影響其身體健康及社會心理功能[1]。 學齡前是兒童生長發(fā)育的關鍵時期， 同時也是飲食行為和習慣培養(yǎng)的重要時期[2-3]，培養(yǎng)健康的飲食行為不僅有利于保證兒童良好的營養(yǎng)狀態(tài)， 還會對其生長發(fā)育、心理行為等產生積極作用[4]。 近年來，我國學齡前兒童飲食行為問題的發(fā)生率逐年上升， 葉天惠等[5]于2016 年的研究顯示該問題發(fā)生率已經高達56.8%。 有研究報道，飲食行為受喂養(yǎng)觀念、方式、部分家庭因素等的影響[6-8]，但目前有關學齡前兒童飲食行為問題的相關家庭因素的研究多集中于對家庭因素中某一單一性質的探討。 本研究擬調查學齡前兒童飲食行為問題發(fā)生情況，綜合性分析探討對其產生影響的家庭因素，旨在為預防和干預學齡前兒童飲食行為問題提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2018 年1 月—2019 年7 月選取在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院兒童保健中心行健康體檢的學齡前兒童為研究對象。納入標準：（1）受試兒童年齡為3～6 周歲；（2）受試兒童身體健康，無畸形、遺傳代謝性疾病等嚴重軀體性疾?。?（3）兒童照護者知情同意并自愿參與本研究；（4）兒童照護者具有一定文化程度，能獨立填寫問卷。排除標準：（1）雙胎、多胎兒童；（2）近3 個月來罹患消化系統(tǒng)疾病等導致兒童飲食行為改變者；（3）兒童照護者連續(xù)照顧受試兒童時間＜3 個月。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查問卷 自行編制， 包括兒童的性別、年齡、是否為獨生子女、平均每日睡眠時間、平均每日活動時間、兒童照護者、照護者文化程度、家庭類型、家庭月總收入。

1.2.2 兒童飲食行為問題診斷及管理評估問卷（Identification and Management of Feeding Difficulties，IMFeD） 由王慧珊等[9]于2010 年編制，是對兒童飲食行為問題進行分類篩查診斷及干預指導的工具，該問卷Cronbach α 系數(shù)為0.920。 該問卷包括胃口差（2 個條目）、對某種食物特別偏好（3 個條目）、不良進食習慣（4 個條目）、父母過度關心（2 個條目）、害怕進食（2 個條目）、潛在疾病狀態(tài)（2 個條目），共6 個維度17 個條目。 根據(jù)問題的嚴重程度分為：沒有（從未出現(xiàn)過此類情況）、有時（1～2 次/周）、經常（3～4 次/周）、總是（≥5 次/周）4 個等級，任何條目選擇“經?！被颉翱偸恰边x項，則認為該兒童存在飲食行為問題。 本研究中該問卷總Cronbach α 系數(shù)為0.855。

1.2.3 兒童喂養(yǎng)問卷（Child Feeding Questionnaire，CFQ） 由Birch 等[10]于1994 年編制，用于評估2～11 歲兒童的家長在兒童喂養(yǎng)方面的行為和信念，Cronbach α 系數(shù)為0.815。 鄭麗霞教授等[11]于2016年漢化并修訂該問卷， 用于評估學齡前兒童家長喂養(yǎng)行為，Cronbach α 系數(shù)為0.705。 該問卷包含限制飲食（8 個條目）、逼迫進食（4 個條目）和監(jiān)督飲食（4個條目）共3 個維度16 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，按從不～總是分別賦值1～5 分，各維度分別評分， 得分越高說明父母在該維度存在的問題越嚴重。 本研究中該量表的各維度Cronbach α 系數(shù)為0.785～0.832。

1.2.4 學齡前兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境量表 由何守森[12]等于2009 年編制， 用于評估學齡前兒童早期家庭養(yǎng)育環(huán)境，Cronbach α 系數(shù)為0.930。 該量表包含語言/認知信息（11 個條目）、情感溫暖/自我表達（9 個條目）、社會適應/自理（11 個條目）、忽視/干預/懲罰（11 個條目）、活動多樣性/游戲參與（6 個條目）、環(huán)境氣氛（5 個條目）共6 個維度53 個條目。 均采用Likert 5級評分法，按從不～總是分別賦值1～5 分，其中忽視/干預/懲罰維度（第32-第42 條目）為反向計分。各維度分別評分，維度得分越高說明該維度兒童養(yǎng)育環(huán)境越好。本研究中該量表各維度Cronbach α 系數(shù)為0.762～0.844。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，由受試兒童的照護者填寫問卷， 由2 名經過統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放問卷。 調查員首先采用統(tǒng)一的指導語向兒童照護者解釋本次調查的目的、 意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后發(fā)放問卷，由其自行填寫，問卷填寫完成后當場回收并審核。 共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷240 份，有效回收率為96.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述， 組間比較采用χ2檢驗； 正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 學齡前兒童飲食行為問題的影響因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 240 名學齡前兒童，年齡為（4.83±0.90）歲； 122 名（50.8%）為女孩；多為獨生子女144 名（60.0%）；195 名（81.3%）平均每日睡眠時間＞8 h；160名（66.7%）平均每日活動時間＞1 h；126 名（52.5%）兒童照護者為其父母；照護者文化程度為：初中及以下58 名（24.2%），高中69 名（28.8%），本科81 名（33.8%），研究生及以上32 名（13.3%）；141 名（58.8%）家庭類型為核心家庭； 家庭月總收入為：＜8 000 元48名（20.0%），8 000～12 000 元113 名（47.1%），＞12 000元79 名（32.9%）。

2.2 本研究學齡前兒童飲食行為問題檢出情況

根據(jù)IMFeD 問卷調查結果及判斷標準，即任何條目選擇“經?！被颉翱偸恰边x項，則認為該兒童有飲食行為問題。檢出存在飲食行為問題的學齡前兒童155 名，檢出率為64.6%；其中，父母過度關心54 名（34.8%）、不良進食習慣45 名（29.0%）、胃口差42 名（27.1%）、對某種食物特別偏好36 名（23.2%）、害怕進食25名（16.1%）、潛在疾病狀態(tài)3 名（1.9%）。

2.3 不同特征學齡前兒童存在飲食行為問題的差異 根據(jù)是否存在飲食行為問題，將受試對象分為問題組（存在飲食行為問題的兒童）和正常組（無飲食行為問題的兒童），其中正常組85 名、問題組155名，比較其在性別、年齡、是否為獨生子女、平均每日睡眠時間、平均每日活動時間、兒童照護者、照護者文化程度、家庭類型、家庭月總收入的差異。 結果顯示，2 組學齡前兒童的性別、年齡、是否為獨生子女、平均每日睡眠時間、照護者文化程度、家庭月總收入比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；平均每日活動時間、兒童照護者、家庭類型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組學齡前兒童不同特征的分布比較[n=240，名(%)]

2.4 2 組學齡前兒童父母喂養(yǎng)各維度得分比較問題組兒童限制飲食維度和逼迫進食維度得分均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 見表2。

表2 2 組學齡前兒童父母喂養(yǎng)各維度得分比較（±S，分）

表2 2 組學齡前兒童父母喂養(yǎng)各維度得分比較（±S，分）

項目 正常組（n=85） 問題組（n=155） t P限制飲食 18.90±3.69 23.48±3.58 10.370 ＜0.001逼迫進食 9.95±2.65 13.83±2.88 8.781 ＜0.001監(jiān)督飲食 13.93±3.28 14.43±3.37 1.133 0.258?

2.5 2 組學齡前兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境各維度得分比較 問題組兒童情感溫暖/自我表達維度、社會適應/自理維度、活動多樣性/游戲參與維度和環(huán)境氣氛維度得分均低于正常組；忽視/干預/懲罰維度得分高于正常組；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 2 組學齡前兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境各維度得分比較（±S，分）

表3 2 組學齡前兒童家庭養(yǎng)育環(huán)境各維度得分比較（±S，分）

?項目 正常組（n=85） 問題組（n=155） t P語言/認知信息 49.13±3.46 48.25±3.39 1.802 0.072情感溫暖/自我表達 35.23±4.73 32.08±4.52 6.489 ＜0.001社會適應/自理 49.68±3.23 47.53±3.46 4.429 ＜0.001忽視/干預/懲罰 44.78±4.41 47.98±3.53 6.592 ＜0.001活動多樣性/游戲參與 25.18±2.78 21.18±3.32 8.240 ＜0.001環(huán)境氣氛 21.85±1.96 18.80±2.85 6.283 ＜0.001

2.6 學齡前兒童飲食行為問題影響因素的二分類Logistic 回歸分析 以是否存在飲食行為問題分組為因變量（正常組=0，問題組=1），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的10 個因素（平均每日活動時間、兒童照護者、家庭類型、限制飲食評分、逼迫進食評分、情感溫暖/自我表達評分、社會適應/自理評分、忽視/干預/懲罰評分、活動多樣性/游戲參與評分、環(huán)境氣氛評分） 作為自變量， 進行二分類Logistic 回歸分析。 結果顯示，平均每日活動時間＞1 h（P=0.016）、高活動多樣性/游戲參與得分（P=0.006）、高環(huán)境氣氛得分（P=0.013）是學齡前兒童飲食行為問題的保護因素；兒童照護者為（外）祖父母（P＜0.001）、高限制飲食得分（P=0.046）、高逼迫進食得分（P=0.029）、高忽視/干預/懲罰得分（P=0.001）是學齡前兒童飲食行為問題的危險因素。 見表4。

表4 學齡前兒童飲食行為問題影響因素的二分類Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 本組學齡前兒童飲食行為問題檢出率64.6%

本研究結果顯示，本組學齡前兒童飲食行為問題檢出率為64.6%，高于金星明等[13]于2009 年報道的39.7%，劉晶等[14]于2015 年報道的47.3%和葉天惠等[5]于2016 年報道的56.8%。結合本研究結果，從各研究報道時間上看， 學齡前兒童飲食行為問題檢出率有逐年上升的趨勢。從具體檢出問題分析，檢出率處于前2 位的分別是：父母過度關心（34.8%）和不良進食習慣（29.0%）。究其原因，（1）隨著經濟的發(fā)展和物質生活水平的極大提升， 父母對于兒童的喂養(yǎng)也更加重視和細致， 而過度重視和嬌慣無法培養(yǎng)兒童獨立飲食的能力，導致兒童自主飲食的意識較低；（2）玩具、電視、移動電子設備等分散了兒童進餐時的注意力，吃飯時注意力的不集中直接導致了進食時間的延長；（3）此外，部分兒童沒有養(yǎng)成在固定位置進食的習慣，造成家長追逐喂食情況的發(fā)生。

3.2 學齡前兒童飲食行為問題的影響因素

3.2.1 平均每日活動時間＞1 h 本研究結果顯示，平均每日活動時間＞1 h 是學齡前兒童飲食行為問題的保護因素（OR=0.915，P=0.016），即以平均每日活動時間≤1 h 的兒童為參照，平均每日活動時間＞1 h 的兒童飲食行為問題檢出率較低，與謝亮亮等[15]和張月芳等[16]的研究結果相同。 究其原因，合理和充足的活動既可以對胃腸道蠕動起到刺激作用，使其加速胃液和膽汁的分泌，促進消化和吸收，讓兒童產生食欲[17]；運動時間的長短還會對進食的規(guī)律性產生影響，規(guī)律和充足的運動時間能夠促進兒童建立胃腸道“生物鐘”，有利于其進餐調節(jié)反射的調控和自身饑餓感與飽腹感等感知能力的建立[18]；此外，適當?shù)倪\動能夠增加兒童機體消耗，提高其基礎代謝率，增加其食量[19]。

3.2.2 兒童照護者為（外）祖父母 本研究結果顯示，兒童照護者為（外）祖父母是學齡前兒童飲食行為問題的危險因素（OR=1.122，P＜0.001），即與兒童照護者是父母為對照，照護者是（外）祖父母的兒童，其飲食行為問題檢出率較高；與楊靜等[20-21]研究結果一致。究其原因，可能與（外）祖父母育兒觀念比較陳舊有關，加之對兒童的過于嬌慣和溺愛，在進餐時遷就兒童邊吃邊玩，縱容其挑食行為，更容易養(yǎng)成不良飲食習慣；（外）祖父母經常采用喂飯的方法，使兒童無法養(yǎng)成獨立進餐的習慣， 不利于其生活自理能力的培養(yǎng)；（外）祖父母和父母之間還常常會出現(xiàn)對某種飲食行為觀點不一的情況，學齡前是各種行為習慣養(yǎng)成的關鍵時期，兒童在這個時期接受2 種不同觀念的飲食行為指導，對其養(yǎng)成科學和統(tǒng)一的飲食行為習慣極為不利。

3.2.3 限制飲食、逼迫進食 本研究結果顯示，高限制飲食評分是學齡前兒童飲食行為問題的危險因素（OR=3.787，P=0.046），即限制飲食評分越高，兒童飲食行為問題檢出率越高，與袁靜等[22]的研究結果相近。 究其原因，照護者將限制飲食水平較高即兒童最喜歡的食物作為獎勵或引導工具，使兒童更加偏好該類食物，從而導致“對某種食物特別偏好”問題的產生；章志紅等[23]的研究也顯示，限制飲食的水平和兒童趨向性飲食行為的發(fā)生密切相關，照護者越對某種食物進行限制，兒童就越想吃它。 限制飲食評分較高的照護者沒有考慮到兒童對食物、飽腹感和饑餓感的自我感知能力[24]，導致“父母過度關心”問題的出現(xiàn)。

本研究結果顯示， 高逼迫進食評分是學齡前兒童飲食行為問題的危險因素（OR=2.615，P=0.029），即逼迫進食評分越高， 兒童飲食行為問題檢出率越高。 逼迫進食的水平與兒童回避性飲食行為密切相關[25]，逼迫進食不僅不利于培養(yǎng)兒童對食物種類和攝入量的自主選擇能力，還會影響兒童情緒，導致其對食物更加抗拒。

3.2.4 忽視/干預/懲罰、活動多樣性/游戲參與、環(huán)境氣氛 本研究結果顯示，高忽視/干預/懲罰評分是學齡前兒童飲食行為問題的危險因素（OR=12.912，P=0.001），即忽視/干預/懲罰評分越高，兒童飲食行為問題檢出率越高。 忽視會使兒童內心感受到自己不受重視，嚴重影響了親子關系[26]；而照護者的過多干預則會導致兒童飲食調節(jié)能力受損， 造成其外因性拒食、挑食、飲食過多/少；懲罰會對兒童進食時的情緒造成負面影響，容易導致飲食行為問題的發(fā)生。

本研究結果顯示，高活動多樣性/游戲參與評分是學齡前兒童飲食行為問題的保護因素（OR=0.966，P=0.006），即活動多樣性/游戲參與評分越高，兒童飲食行為問題檢出率越低。究其原因，活動時間會影響兒童飲食行為問題的發(fā)生， 活動的多樣性和參與量亦可消耗兒童體力和能量，提高其胃口和食欲[27]。

本研究結果顯示，高環(huán)境氣氛評分是學齡前兒童飲食行為問題的保護因素（OR=0.941，P=0.013），即環(huán)境氣氛評分越高，兒童飲食行為問題檢出率越低。 環(huán)境氣氛好的家庭往往強調所有家庭成員一起用餐，并在用餐時通過講解和鼓勵的方式培養(yǎng)兒童主動進食的習慣[28]；輕松愉快的生活環(huán)境和飲食氛圍能增進親子交流，對構建良好的飲食行為習慣有促進作用[29-30]。

4 對策

針對平均每日活動時間≤1 h 的學齡前兒童，建議照護者多鼓勵其進行戶外活動，選擇兒童自己喜歡的活動項目，通過增加消耗，提升食欲，改善進食的規(guī)律性；針對照護者為(外)祖父母的兒童，建議父母要盡量做到自己喂養(yǎng)， 培養(yǎng)兒童科學健康的飲食行為習慣，而（外）祖父母喂養(yǎng)時也要與時俱進地學習科學喂養(yǎng)知識，不過分寵溺兒童，培養(yǎng)兒童獨立用餐能力和良好習慣；針對高限制飲食評分、高逼迫進食評分的兒童，照護者要遵循生長發(fā)育的規(guī)律，逐漸允許兒童自主選擇食物種類、攝入量，培養(yǎng)兒童對自身飽腹感和饑餓感的感知、調節(jié)和管理能力；針對高忽視/干預/懲罰評分、低活動多樣性/游戲參與評分、低環(huán)境氣氛評分的兒童， 建議照護者多采用鼓勵引導的方式，避免忽視、干預、懲罰行為，增加兒童活動的多樣性和參與量，營造輕松愉悅的家庭氛圍，充分培養(yǎng)和發(fā)揮兒童自身感知和調控能力，減少飲食行為問題的發(fā)生。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于調查樣本量較少且僅在1 個中心進行調查， 兒童飲食行為問題主要由兒童照護者進行判斷， 主觀性較強且受其認知水平和文化程度等因素的影響。今后將擴大樣本量，制定針對性干預措施并對其效果進行探討。