經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的規(guī)范化流程管理

劉麗歡，劉春香

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東 廣州510230）

日間手術(shù)的開展能有效縮短住院時間， 降低醫(yī)療資源的消耗[1]。 2015 年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）為日間手術(shù)進行了“中國”定義，認為日間手術(shù)是指患者在24 h 內(nèi)進行手術(shù)或操作并完成出入院的過程[2]。相關(guān)專家指出只有為日間手術(shù)患者提供整體全程連續(xù)的規(guī)范化管理和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，才能確保日間手術(shù)的順利進行[3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道，在腎鏡直視下借助碎石器械去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)[4]。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、取石成功率高等特點[5]，近年來已成為多數(shù)上尿路結(jié)石治療的首選方法[6]。 我院于2017 年年初開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)， 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的開展對護理工作提出了更高的要求[7]，合理有效的規(guī)范化管理已成為大勢所趨[8]。 目前，我國大陸地區(qū)尚無對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程的應用報道， 故本研究在征求相關(guān)專家和參考大量文獻的基礎(chǔ)上制訂了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程，并于2019 年年初將規(guī)范化管理流程應用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者， 取得了良好成效，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取我院符合納入標準的329 例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者作為研究對象， 以2017 年1 月—2018 年12 月實施手術(shù)的205 例患者為對照組，2019 年1—9 月實施手術(shù)的124 例患者為干預組，納入標準：（1）患者根據(jù)臨床泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診斷標準被確診為泌尿系結(jié)石；（2）患者存在實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的臨床指征； （3）患者意識清楚，表達能力清晰，具有一定的配合能力；（4）患者對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）存在嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變者；（2）存在惡性腫瘤患者；（3）存在嚴重精神心理疾病者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核并批準后（醫(yī)研倫申2020 第K-11 號）開展，研究者在實施干預過程中嚴格遵循各項醫(yī)學倫理原則。 2 組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、合并癥和結(jié)石發(fā)生部位的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 實施常規(guī)護理管理流程，主要包括協(xié)助醫(yī)生為患者完善術(shù)前檢查，預約手術(shù)時間，完成入院評估及指導，做好心理護理、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期護理、出院評估和健康指導等內(nèi)容?；颊呓?jīng)醫(yī)生確診為腎結(jié)石并符合手術(shù)指征， 由日間手術(shù)中心護士完成登記并通知患者手術(shù)時間。手術(shù)當日，日間手術(shù)中心護士為患者辦理入院登記并與病房護士交接，病房護士協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前準備， 完善各類同意書的簽寫，送患者入手術(shù)室并與手術(shù)室護士完成交接。術(shù)后患者返回病房，病房護士向患者提供術(shù)后護理，主治醫(yī)師對患者當前情況進行評估， 根據(jù)患者術(shù)后情況判定患者能否出院， 患者出院后由病區(qū)責任護士完成隨訪工作。 對照組患者的常規(guī)護理流程雖分工較明確，但并未充分考慮患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后突發(fā)情況的發(fā)生， 患者出院后并發(fā)癥發(fā)生時的緊急處理尚缺乏明確指引。 日間手術(shù)中心護士、病房護士和手術(shù)室護士具體工作內(nèi)容不夠細致。

2.2 干預組 在對照組的基礎(chǔ)上對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的管理流程進一步規(guī)范化， 將患者的術(shù)前檢查集中在入院前完成， 患者出院時醫(yī)生通過統(tǒng)一的評價工具評估患者病情， 以判定患者是否達到出院指征。 此外，通過查閱文獻、征求專家意見和訪談日間手術(shù)患者構(gòu)建了患者出院后出血的緊急處理流程和腎造瘺管脫管的緊急處理流程， 并完善了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理的實施細則。 其具體干預步驟和內(nèi)容如下。

2.2.1 構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理團隊 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理團隊的主要成員包括3 名護士長（分別為門診、手術(shù)室和泌尿外科護士長）、12 名責任護士和6 名泌尿外科醫(yī)生。3 名護士長負責規(guī)范化管理過程中的質(zhì)量控制，日間手術(shù)中心護士（3 名）負責患者入院前的管理，手術(shù)室護士（3 名）負責患者手術(shù)過程中的管理，病房護士（6 名）負責患者入院后、手術(shù)后、出院前后的管理， 泌尿外科醫(yī)生主要負責患者各項診療方案的制訂和實施。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理團隊成員和麻醉師及患者所在社區(qū)醫(yī)護人員通力合作， 共同完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的規(guī)范化流程管理。

2.2.2 建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程。 本研究的所有流程圖均由研究者在參考大量文獻的基礎(chǔ)上制訂，制訂后的流程圖由泌尿外科、手術(shù)室和日間手術(shù)中心的醫(yī)生和護理專家進行審閱并提出修改意見， 研究者在修改意見的基礎(chǔ)上對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的規(guī)范化管理流程進行完善和定稿。 本流程圖貫穿經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)入院至出院的全部過程，具體內(nèi)容見圖1。

圖1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程

2.2.3 完善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理實施細則。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的規(guī)范化管理實施主要分為入院前、入院后手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院前和出院后6 個階段，其具體實施內(nèi)容見表2。

表2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理實施細則

續(xù)表2

2.2.4 構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后出血的緊急處理流程。 本流程圖主要針對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后傷口滲血、 血尿和腎造瘺管大出血的緊急處理。對于大出血患者，我院開展綠色通道， 接到急救電話確認患者病情后由醫(yī)院救護車接回患者直接送入泌尿外科或手術(shù)室進行緊急處理，待出血控制后完善入院或治療的后續(xù)流程。具體內(nèi)容見圖2。

2.2.5 構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)出院后腎造瘺管脫管的緊急處理流程。 本流程關(guān)于腎造瘺管脫管的緊急處理包括部分脫管和完全脫管2 部分， 具體內(nèi)容見圖3。

圖2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后出血的緊急處理流程

圖3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后腎造瘺管脫管的緊急處理流程

2.3 評價工具

2.3.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、合并癥和結(jié)石發(fā)生部位， 患者的一般資料可從電子病歷中獲取。

2.3.2 評價指標 本研究涉及的評價指標主要為并發(fā)癥發(fā)生率、再入院發(fā)生率、住院時間和住院費用4項?；颊叩牟l(fā)癥主要包括感染、出血、重度疼痛、低鉀血癥和意外脫管[10]。 患者并發(fā)癥的評定時間從患者手術(shù)完成后開始。 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指患者完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)后至患者出院后3 個月內(nèi)出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者人數(shù)。 再入院發(fā)生例數(shù)是指患者完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)后3 個月內(nèi)因手術(shù)不到位或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而再次入院的患者人數(shù)。住院時間和住院費用是指患者本次實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)的實際住院時數(shù)和所消耗醫(yī)療費用。

2.4 統(tǒng)計學方法 本研究使用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。 2組患者的一般資料比較采用獨立樣本t 檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。規(guī)范化管理后2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率用χ2檢驗進行分析，2 組患者的住院時間和住院費用比較用兩獨立樣本t 檢驗進行分析。

3 結(jié)果

干預組所有患者均按照經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)規(guī)范化管理流程進行干預， 干預后實施的9 個月期間，有2 例患者出現(xiàn)出血，均按照經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后出血的緊急處理流程進行干預，經(jīng)處理后患者出血癥狀緩解并順利出院。整個干預階段干預組無患者出現(xiàn)意外脫管。

3.1 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率比較 應用規(guī)范化流程管理后干預組患者的感染、出血、低鉀血癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率比較（例）

3.2 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的住院時間和住院費用比較 應用規(guī)范化流程管理后干預組患者的住院時間和住院費用均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者住院時間和住院費用比較（±S）

表4 2 組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者住院時間和住院費用比較（±S）

?項目 n 住院時間（h） 住院費用（元）對照組 205 62.88±50.40 26 679.56±3 507.17干預組 124 46.80±33.12 22 174.30±2 490.07 t 2.077 1.010 P 0.039 0.047

4 討論

4.1 規(guī)范化流程的應用可降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥和再入院發(fā)生率 日間手術(shù)具有安全、有效、經(jīng)濟、方便等特點，推進日間手術(shù)的規(guī)范化管理將成為大勢所趨[11]。 本研究顯示應用規(guī)范化流程管理可以降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，與劉淑賢等的研究結(jié)果一致[12]。 規(guī)范化的流程讓醫(yī)護人員在對患者實施診療護理時有制度可遵循，能根據(jù)流程和規(guī)章制度辦事，切實保障患者安全。 規(guī)范化流程管理明確了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的準入標準和出院標準，形成了完善的術(shù)前檢查和評估系統(tǒng)，能有效避免患者手術(shù)過程中的潛在風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生、護士、麻醉師和社區(qū)醫(yī)護人員的通力合作可為患者提供全程無縫隙的醫(yī)療護理服務(wù)，患者在遇到問題后能及時得到解決，避免了健康問題的嚴重化，減少了再入院的風險。 各項緊急預案的制定可為患者和醫(yī)護人員提供指引，減少盲目應對。 我國學者周贇等在婦科日間手術(shù)中心開展了規(guī)范化管理，研究結(jié)果顯示規(guī)范化管理能提高患者的自我護理能力，減少不良事件的發(fā)生[13]。 相關(guān)專家指出日間手術(shù)的規(guī)范化管理應該形成行業(yè)標準，構(gòu)建專門的學術(shù)平臺，通過規(guī)范服務(wù)流程、規(guī)范病人準入標準和規(guī)范診療護理技能最終實現(xiàn)日間手術(shù)的規(guī)范化管理[14]。

表3 結(jié)果顯示規(guī)范化流程管理對于降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的嚴重疼痛和意外脫管的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。主要是因為近年來無痛化病房的開展，減少了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率，且部分日間手術(shù)患者出院后會攜帶止疼藥物，避免了出院后劇烈疼痛的發(fā)生。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口恢復迅速，患者大多病情穩(wěn)定，對疼痛耐受性較好，疼痛持續(xù)時間短。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者出院后大多已拔除尿管和腎造瘺管，甚至有部分患者進行了完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，患者出院后體內(nèi)只留有輸尿管支架管，支架管是否脫出與患者是否劇烈活動和置管技巧密切相關(guān)，因此規(guī)范化管理對于降低患者重度疼痛和意外脫管的發(fā)生率無積極意義。

4.2 規(guī)范化流程的應用可減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的住院時間和住院費用 縮短住院時間，減少醫(yī)療消耗是日間手術(shù)的優(yōu)勢之一[15]，也是日間手術(shù)快速發(fā)展的原因之一。 本研究結(jié)果顯示通過規(guī)范化流程對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者進行管理， 縮短了患者的住院時間， 減少了患者的住院費用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13，16]。 規(guī)范化流程管理后經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的術(shù)前檢查均在入院前完善， 患者出院時有明確的出院指征作為評判依據(jù)，在一定程度上避免了住院時間的延長。規(guī)范化流程管理構(gòu)建了強有力的隨訪系統(tǒng)和護理工作指引，減少了不良事件的發(fā)生， 讓患者出現(xiàn)并發(fā)癥后能得到及時有效的處理，減少了不必要的醫(yī)療資源消耗。相關(guān)研究表明術(shù)后疼痛是導致患者延遲出院和康復不良的主要因素[17]，本研究通過規(guī)范化的疼痛管理方案進一步縮短了患者的住院時間。綜上可知，規(guī)范化管理的開展對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者具有正性價值，可在臨床推廣。

5 結(jié)論

應用規(guī)范化流程對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者進行管理， 減少了患者的住院時間和住院費用，提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，減少了患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了患者的再入院。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)患者的住院時間短，周轉(zhuǎn)迅速，患者可能面臨著更為嚴重的心理應激和健康教育不足的現(xiàn)象，建議后續(xù)研究加強對患者的心理管理，實施全程的健康教育。