胰腺來源腹膜假黏液瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)

王 冰 馬瑞卿 史冠軍 夏 奧 許洪斌

(航天中心醫(yī)院黏液瘤科，北京 100049)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)是一種以腹腔充滿黏液樣腫瘤種植為表現(xiàn)的臨床罕見疾病。通常認為，腹膜假黏液瘤是來源于闌尾的黏液性腫瘤[1]。然而，腹膜假黏液瘤也可以偶然發(fā)現(xiàn)于其他器官，比如卵巢、結(jié)直腸、胃、膽囊、胰腺等[2-4]，臨床上更為罕見。國外報道的胰腺來源腹膜假黏液瘤主要以個案為主，而國內(nèi)尚無相關(guān)報道。2018年6月本院收治了1例胰腺來源腹膜假黏液瘤，通過手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性，51歲。2015年5月因上腹部脹痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)提示：胰頭上區(qū)囊性占位病變，膽囊內(nèi)膽汁淤積。于2015年5月18日行胰腺黏液囊腺瘤切除+膽囊切除術(shù)，術(shù)中探查見：膽總管十二指腸上段后方可見一囊性腫物突出于膽總管右側(cè)緣，大小約4 cm×2 cm，緊鄰膽總管但與膽總管不相通，腫物底部深入胰頭后方，在近底部切開腫物，其內(nèi)為透明黏稠液體，根部有一小口，用細膽道探子插入開口，確認通向胰管，胰管遠近端均通暢。腹腔無腹水，肝臟、胃腸道、胰腺、腹膜未見明顯占位及結(jié)節(jié)，胰腺質(zhì)地稍硬，肝門部、腸系膜、盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理報告：胰腺黏液性囊腺瘤，局灶交界性。慢性膽囊炎。術(shù)后未予特殊治療。2018年2月再次出現(xiàn)腹脹伴腹痛，逐漸加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，正電子發(fā)射斷層-X線計算機斷層組合系統(tǒng)(positron emission computed tomography,PET-CT)提示：1)雙附件區(qū)腫物，考慮惡性可能性大；2)腸系膜及大網(wǎng)膜彌漫性增厚，轉(zhuǎn)移可能性大；3)腹盆腔積液。查血清腫瘤標志物：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)：2.71 ng/mL，癌抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)：260.5 U/mL，CA199:24.9 U/mL。為行進一步減瘤于2018年3月6日在全身麻醉下行粘連松解術(shù)+減瘤術(shù)(全子宮雙附件大網(wǎng)膜切除+盆腹腔腹膜切除術(shù))。術(shù)中探查：淡黃色腹水量約1 000 mL，腹盆腔尤其上腹部腸管、網(wǎng)膜、腹壁明顯粘連，子宮正常大小，漿膜層粗糙，左卵巢腫物5 cm×4 cm，右卵巢腫物4 cm×3 cm，均可見菜花樣病灶，子宮前后反折腹膜及盆腹腔腹膜廣泛腫瘤性病灶。闌尾表面光滑，盲腸、腸管表面及結(jié)腸肝區(qū)、脾區(qū)、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及肝膈表面等多處0.1～4.0 cm癌灶。術(shù)后病理：腹膜低級別黏液性腫瘤，病變累及雙側(cè)卵巢、腹壁、部分大網(wǎng)膜(建議排查消化道包括闌尾及胰膽)。雙輸卵管、子宮、宮頸未見特殊。術(shù)后恢復(fù)順利。為行進一步治療來本院就診。入院后進一步查血腫瘤標志物示:CEA:1.61 ng/mL，CA199:6.51 U/mL，CA125:198.60 U/mL，CA242:10.38 U/mL。腹部CT提示：胰腺受壓改變，實質(zhì)密度及增強掃描未見明顯異常，胰管輕度擴張(圖1)；闌尾及回盲部顯示可。腹部超聲提示：胰管增寬，右下腹闌尾未見明顯異常。胃腸鏡檢查未見占位等病變。

圖1 腹部CTFig.1 Abdominal CT A:Cross section showed pancreatic compression and mild dilatation of pancreatic duct；B:Coronal plane showed pancreatic compression and mild dilatation of pancreatic duct； Arrow showed the mild dilatation of pancreatic duct; CT: computed tomography.

1.2 方法

2018年7月6日在全身麻醉下行減瘤術(shù)、剖腹探查、復(fù)雜腸粘連松解術(shù)、膀胱鏡檢查輸尿管支架置入術(shù)、闌尾切除，腹膜病損切除、擴大右半結(jié)腸切除、脾臟切除、肝圓韌帶胃小網(wǎng)膜切除、術(shù)中腹腔熱灌注化療、引流管置入術(shù)。術(shù)中取20 mL腹水送檢腫瘤標志物結(jié)果顯示：CEA：3 451.94 ng/mL；CA199:75.50 U/mL；CA125:2 131.10 U/mL；CA724>300 U/mL。取200 mL 腹水送檢脫落細胞檢查示未見腫瘤細胞。腹腔探查情況如下：切口下方腹膜略增厚，散在黏液腫瘤種植，呈瘢痕狀生長與下方小腸致密粘連無法分離，主要位于回腸末端。殘余大網(wǎng)膜腫物向上翻，位于左上腹部脾臟表面，增厚呈巨塊狀且下方脾臟見腫瘤浸潤包裹。肝膈之間封閉。橫結(jié)腸系膜上方大量腫瘤生長成餅與肝圓韌帶、胃大彎、小彎、膽囊窩、十二指腸、橫結(jié)腸肝曲融為一體。胃小彎見網(wǎng)膜成餅狀。部分空腸墜入盆腔與膀胱及陰道殘端粘連，松解粘連后見陰道殘端黏液腫瘤種植，小腸游離長度為240 cm，其余小腸與升結(jié)腸粘連成團無法分離。升、降結(jié)腸溝系膜表面部分區(qū)域有黏液腫瘤種植，闌尾外觀未見異常，于闌尾根部分離結(jié)扎系膜，斷闌尾后根部結(jié)扎及荷包包埋，闌尾送檢快速冰凍病理檢查，30 min 后回報：慢性闌尾炎，待石蠟全部取材明確。術(shù)中排除闌尾源性腹膜假黏液瘤，以及之前病理提示卵巢為繼發(fā)性黏液性腫瘤，亦排除卵巢來源，結(jié)合病史考慮為胰腺來源腹膜假黏液瘤播散種植，據(jù)探查結(jié)果與家屬溝通，考慮有兩種手術(shù)方案：(1)雙側(cè)腹膜盆底腹膜切除、脾臟部分胰尾左側(cè)大網(wǎng)膜餅切除保留回結(jié)腸。細胞減滅程度(completeness of cytoreduction, CC)評分為3分。(2)以上手術(shù)+擴大右半結(jié)腸切除+胃小網(wǎng)膜餅切除，理由為橫結(jié)腸系膜腹膜癌指數(shù)(Peritoneal Cancer Index, PCI)評分大于2分，回盲部粘連可能造成梗阻，胃小網(wǎng)膜餅可大部切除，但胃左動脈處腫瘤不可切除，也有可能造成胃癱，但可術(shù)中放置三腔喂養(yǎng)管。家屬選擇后一種手術(shù)方案。

術(shù)中腹腔熱灌注化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療)：從切口上端置28號乳膠管分別伸入左膈面及右肝下，切口下端向盆腔置入兩根28號乳膠管，切口絲線間斷縫合，將下兩管與循環(huán)熱灌注機入水口相接，上兩管與循環(huán)熱灌注機出水管相接，啟動循環(huán)熱灌注機，循環(huán)滿意，入水口溫度監(jiān)測在43 ℃、出水口溫度42 ℃左右，循環(huán)液為0.9%(質(zhì)量分數(shù))糖鹽水4 000 mL，加入順鉑80 mg、欖香桸80 mL。設(shè)定熱循環(huán)時間為60 min，灌注過程循環(huán)與溫度穩(wěn)定。

1.3 結(jié)果

手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約1 500 mL。輸入懸浮紅細胞2U，自體血400 mL。減瘤前PCI指數(shù)為25分，減瘤后PCI指數(shù)為7分，根治程度為CCR-2。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺及胃動力差，予以通暢引流、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療。病理顯示：(右半)結(jié)腸周圍、脾臟周圍(大網(wǎng)膜、系膜根部淋巴結(jié)、小網(wǎng)膜餅、肝圓韌帶、右側(cè)腹膜)可見黏液湖形成及輕-中度異型腺體浸潤；小腸黏膜慢性炎；腸周淋巴結(jié)未見腫瘤(0/7)，結(jié)腸及回腸斷端未見腫瘤；慢性闌尾炎。符合低級別腹膜假黏液瘤，結(jié)合病史符合胰腺來源。免疫組織化學(xué)(以下簡稱免疫組化)結(jié)果：CK7(+)，CK20(+)，Villin(+)，CDX2(+)，MUC-2(+)，HER-1(+)，P53(-)，Ki-67(+30%)，TopⅡα(+ <25%)，MUC-1(+)，ER(-)，PR(-)，PAX8(-)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，PD1(腫瘤細胞-)，PDL-1(腫瘤細胞-)，MOC31(+)，β-catenin(膜+)(圖2)。術(shù)后隨訪14個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

腹膜假黏液瘤是一種以聚集黏液樣腹水和腹膜黏液樣腫瘤種植為主要表現(xiàn)的臨床罕見疾病[5]。在過去的幾十年里，關(guān)于這種疾病的起源、分類、治療和性質(zhì)本身存在相當(dāng)大的爭議[6-7]。腹膜假黏液瘤通常表現(xiàn)為惰性生長，然而一系列報道指出，該病的長期生存率只有20%～30%，因為傳統(tǒng)治療方法如不徹底的減瘤加上輔助化療通常會導(dǎo)致腫瘤很快復(fù)發(fā)，患者最終死于腹腔內(nèi)腫瘤進展[8]。最新的治療方法——細胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery, CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)可提高患者生存率[9]。病理學(xué)、分子學(xué)和免疫組化都可以提供足夠證據(jù)證明腹膜假黏液瘤大多數(shù)起源于闌尾。個案報道的其他部位來源包括胃、結(jié)腸、胰腺、臍尿管、卵巢[10-14]等，少部分報道將CRS+HIPEC作為闌尾外來源的治療方法[15]。

胰腺囊性腫瘤約占胰腺囊性病變的10%～15%，約占胰腺腫瘤的1%～2%。胰腺囊性腫瘤大多數(shù)可通過手術(shù)切除治愈或獲得較好的預(yù)后。包括黏液性囊性腫瘤、漿液性囊腺瘤、胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤等[16]。其中，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一種原發(fā)在導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)管上皮增生，呈乳頭狀生長，腫瘤可分泌黏液并破壞胰管，腫瘤通過瘺管播散到腹腔可形成腹膜假黏液瘤[17]，同時也可能與手術(shù)干預(yù)有關(guān)。筆者認為，為防止腫瘤播散,術(shù)中可行腹腔熱灌注治療。之前有報道[18]稱通過超聲內(nèi)鏡可以診斷和治療胰腺囊性病變。但是，這種操作有導(dǎo)致腹膜假黏液瘤形成的潛在風(fēng)險。因為，刺破黏液囊腫會導(dǎo)致黏液滲出加速腫瘤種植，因此需要在臨床工作中加以小心。

無論是闌尾還是闌尾外來源的PMP，在臨床病理學(xué)特點、血清腫瘤標志物及免疫組化上是難以區(qū)分的，免疫組化主要用于辨別腹膜種植是來源于闌尾、結(jié)直腸或者卵巢[9]。Baratti等[19]指出來源于闌尾的PMP和來源于闌尾外的PMP具有相似的預(yù)后和臨床病理特點，因此術(shù)語稱“腹膜假黏液瘤”“腹膜黏液癌”最能反映這種疾病的性質(zhì)。CRS+HIPEC可被認為是治療闌尾外來源PMP的有效治療選擇。闌尾外來源的PMP免疫組化結(jié)果往往為CK-20、CDX-2、MUC-2呈強陽性，CK-7、MUC-5AC呈弱陽性。本例患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛就診行胰腺黏液性囊腺瘤切除術(shù)，手術(shù)記錄描述：膽總管十二指腸上段后方可見一囊性腫物突出于膽總管右側(cè)緣，大小約4 cm×2 cm，緊鄰膽總管但與膽總管不相通，腫物底部深入胰頭后方，在近底部切開腫物，其內(nèi)為透明黏稠液體，根部有一小口，用細膽道探子插入開口，確認通向胰管，胰管遠近端均通暢。第二次減瘤術(shù)后病理經(jīng)多方大醫(yī)院會診后示：病變符合腹膜低級別黏液性癌(播散性)，病變累及腹壁、大網(wǎng)膜及卵巢表面(建議排查消化道)。后行胃腸鏡檢查及闌尾切除，病理均未見異常，結(jié)合病史、輔助檢查及免疫組化結(jié)果符合胰腺來源。