溴敵隆中毒伴腦出血1例報(bào)道

岳曉艷 金愛春

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急診科，北京 100069)

近年來，溴敵隆(香豆素類殺鼠劑)中毒時(shí)有報(bào)道，中毒后會(huì)引起皮膚黏膜及各臟器出血現(xiàn)象，因病史隱匿，表現(xiàn)多樣，易被誤診、延誤治療，危及生命[1]?，F(xiàn)介紹首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急診科診斷并救治的1例溴敵隆中毒患者如下。

1 病例資料

圖1 小腦出血Fig.1 Cerebellar hemorrhageA： hemorrhage in the posterior margin of the fourth ventricle of the cerebellum; B: cerebellar tonsil hemorrhage.

患者女性，30歲，主因“全身多發(fā)瘀斑7 d、嘔血1 d”就診本院急診科?；颊? d前無誘因出現(xiàn)全身多發(fā)皮膚瘀斑，伴有血尿，1 d前出現(xiàn)嘔鮮血1次，量約100 mL，伴黑色糊狀便1次，量約200 mL，伴牙齦出血及血尿。入院查體：血壓125/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率85次/min，神志清楚，結(jié)膜蒼白，全身多發(fā)瘀斑，雙下肢為著，心律齊，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。完善檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.79×109/L,紅細(xì)胞 2.35×1012/L,血紅蛋白68 g/L,血小板342×109/L；凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間140.7 s,凝血酶原時(shí)間、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值因結(jié)果值太高而檢測失??；尿常規(guī)：(肉眼洗肉水樣尿)尿潛血 2+，紅細(xì)胞1 893 μL；考慮診斷：凝血功能異常原因待查、失血性貧血、消化道出血、皮膚瘀斑、血尿，立即予絕對(duì)臥床、禁食水、抑制胃酸、止血及維生素K1(vitamin K1,Vit K1)20 mg等治療。救治過程中，患者逐漸出現(xiàn)頭暈癥狀，無頭痛、言語不利、肢體活動(dòng)障礙等，查體：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)15分，雙側(cè)眼震陽性，頸抵抗陰性，肢體肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查提示小腦出血(圖1)。在反復(fù)多次追問病史及安撫患者的情況下，患者補(bǔ)充病史“8 d前曾食用不潔路邊攤烤肉串約250 g，食用當(dāng)天無不適”，否認(rèn)自服或他人投放毒物史，立即予送檢毒物檢測，結(jié)果回報(bào)血液溴敵隆濃度240 ng/mL?；颊咝∧X出血考慮與其病史長，凝血功能嚴(yán)重異常相關(guān)。與患者共同進(jìn)食不潔路邊攤烤肉串者另有7名成年男性與1名2歲幼女，具體進(jìn)食量不詳，其中幼女可見明顯眶周瘀斑，余否認(rèn)不適，均拒絕進(jìn)行毒物檢測等檢查。

故診斷：溴敵隆中毒、小腦出血、消化道出血、皮膚瘀斑、血尿、牙齦出血。調(diào)整治療方案：絕對(duì)臥床，暫禁食水，Vit K1 10～20 mg/d入壺，并每間隔6 h復(fù)查凝血，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整Vit K1劑量，同時(shí)抑制胃酸、止血、補(bǔ)液等，2 d后患者簽字離院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)刈≡褐委?個(gè)月，出院后未再口服相關(guān)藥物，未再出現(xiàn)出血相關(guān)異常。

2 討論

2.1 抗凝血?dú)⑹笏幹卸粳F(xiàn)狀及臨床表現(xiàn)

在我國抗凝血?dú)⑹笏幨悄壳霸试S生產(chǎn)使用的主要慢性殺鼠藥，其中溴敵隆就是一種被廣泛應(yīng)用的高效抗凝血?dú)⑹笏嶽2]。近年來，我國城市殺鼠藥中毒現(xiàn)象逐漸增加，多為自殺或進(jìn)食不潔烤肉而出現(xiàn)的二次中毒，但由于發(fā)生地點(diǎn)較分散，個(gè)體差異較大，目前尚無統(tǒng)計(jì)性的報(bào)道[3]。在美國溴敵隆中毒達(dá)1.3萬例/年，我國殺鼠藥中毒更為顯著，每年中毒者是美國的4～5倍[4]。報(bào)道[5]描述殺鼠藥中毒的主要臨床癥狀以皮膚黏膜出血最為常見，另有血尿、消化道出血、女性患者月經(jīng)增多、腹痛，少見有軟組織血腫、顱內(nèi)出血等。長時(shí)間反復(fù)出血、多臟器同時(shí)出血是其特征性表現(xiàn)，出血嚴(yán)重可造成嚴(yán)重的失血性貧血，甚至消化道大出血、顱內(nèi)出血等重要臟器出血，病死率高達(dá)8%[6]。

2.2 抗凝血?dú)⑹笏幹卸緳C(jī)制及診斷

抗凝血?dú)⑹笏幵诨瘜W(xué)結(jié)構(gòu)上分類有4-羥基香豆素類和茚滿二酮類。溴敵隆為香豆素類殺鼠劑的重要代表，是典型的第二代抗凝血?dú)⑹笏?，具備了急、慢性殺鼠劑的雙重優(yōu)點(diǎn)，其毒性是華法林的100倍。因香豆素類抗凝血?dú)⑹笏幍慕Y(jié)構(gòu)與維生素K相類似，可競爭性抑制維生素K，干擾肝臟對(duì)維生素K的攝取利用，抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子II、VII、IX、X，從而干擾凝血活酶和凝血酶的形成，致使凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長[7]。因抗凝血?dú)⑹笏帉?duì)體內(nèi)已合成的凝血因子沒有影響，中毒當(dāng)天的凝血時(shí)間可無明顯異常，因此中毒癥狀出現(xiàn)較緩慢，多發(fā)生于中毒后2～3 d，部分可達(dá)7～10 d，結(jié)合病史隱匿，故對(duì)臨床診斷造成很大困擾[8]。

有研究者[9]統(tǒng)計(jì)了2004～2013年的16篇抗凝血?dú)⑹笏幹卸疚墨I(xiàn)中總計(jì)誤診病例63例，誤診范圍涉及25種疾病，誤診率高達(dá)85%。對(duì)疑有抗凝血?dú)⑹笏幹卸镜幕颊咝醒憾疚餄舛葯z測多能明確診斷，因其經(jīng)腎臟排泄較少，行尿液毒物濃度檢測陽性率較低，亦可造成漏診誤診的發(fā)生，故對(duì)不明原因出血患者應(yīng)及時(shí)行血液毒物檢測以明確診斷[10]。

2.3 抗凝血?dú)⑹笏幹卸镜闹委?/h3>

臨床治療上，Vit K1為抗凝血?dú)⑹笏幍奶匦Ы舛舅?，另外輸新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等血液制品效果也較明確，首次用藥后癥狀即可改善[11]。注射用Vit K1的藥品說明書用法用量為≤40 mg/d，而對(duì)于服毒量大，凝血功能障礙嚴(yán)重的患者，可加大劑量來維持正常的凝血功能，有研究者[9，12]提出每日Vit K1 治療量可達(dá)100～400 mg。但因抗凝血?dú)⑹笏幍挠H脂性及肝腸循環(huán)特點(diǎn)，延長了抗凝血?dú)⑹笏幋x半衰期使其長期存留體內(nèi)并發(fā)揮抗凝血作用,需長期應(yīng)用Vit K1維持治療，長者可達(dá)數(shù)月，否則會(huì)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，有報(bào)道[13]稱血清中檢測不到溴敵隆濃度時(shí)，其抗凝作用仍可持續(xù)很久。但目前多數(shù)醫(yī)療單位均為注射用Vit K1，缺乏口服劑型，且治療期間需定期監(jiān)測凝血功能從而調(diào)整用藥，是患者治療依從性差的主要原因。

本例患者治療中只應(yīng)用了Vit K1 拮抗毒物，而未及時(shí)應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物及新鮮冰凍血漿等，如有應(yīng)用或可避免患者出現(xiàn)小腦出血等嚴(yán)重合并癥，這也是本病例治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。另外，在中毒早期也可以使用包括催吐、導(dǎo)瀉、洗胃、口服活性炭等方法阻止毒物繼續(xù)吸收，而因其經(jīng)腎臟排泄少，補(bǔ)液利尿并不能加速毒物排出[14]。對(duì)于已吸收毒物，因其強(qiáng)脂溶性和高蛋白結(jié)合率，我國有研究者[15]提出，血液灌流能夠明顯降低抗凝血?dú)⑹笏幯簼舛?，單次清除率約 30%左右，多次血液灌流可提高總體毒物清除率，明顯縮短重度患者療程。亦有研究[16]報(bào)道采用血漿置換、血液透析、腹膜透析等方法治療抗凝血?dú)⑹笏幹卸?，但療效仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

抗凝血?dú)⑹笏幹卸緸榉钦＜膊?，?yīng)加強(qiáng)安撫誤服中毒患者，充分解釋病情以消除患者內(nèi)心的恐懼和不安，提升治療依從性，建議多進(jìn)食含維生素K的綠葉蔬菜。目前市場上購買的抗凝血?dú)⑹笏幎酁轭伾r艷的糖丸，需家屬妥善保管鼠藥，警惕兒童誤服。建議成立鼠藥中毒上報(bào)系統(tǒng)，便于對(duì)患者進(jìn)行追蹤統(tǒng)計(jì)，以利于今后的診療與研究。

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