糖皮質(zhì)激素對(duì)開髓引流術(shù)后牙髓疼痛癥狀的影響

羅志青 陳衛(wèi) 芳 吳麗麗

牙髓病為臨床多發(fā)口腔疾病，多因隱裂、齲齒、外傷等致細(xì)菌侵襲牙髓，最終引發(fā)牙髓病[1]。急性牙髓炎是牙髓處發(fā)生的急性炎癥，多因牙髓衰變或密封腔隙遭到破壞，引發(fā)感染性病變，造成牙髓內(nèi)組織壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而致病，臨床癥狀表現(xiàn)為放散痛、夜間痛、自發(fā)痛等，發(fā)病急促，疼痛極為劇烈[2，3]。該病目前主要采用開髓引流術(shù)術(shù)治療，但因牙髓 中含大量神經(jīng)纖維，對(duì)外界刺激較為敏感，治療過程中極易引發(fā)劇烈疼痛感，使患者難以忍受。因此，在開髓引流術(shù)期間降低牙髓炎引發(fā)的疼痛感對(duì)提高患者診療舒適度有重要意義。有研究指出，在牙科疾病治療中應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可減輕就診期間疼痛感，提 高麻醉質(zhì)量[4]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于糖皮 質(zhì)激素控制牙科疾 病治療期間疼痛的研究報(bào)道 較 少，故本文通過探討 糖皮質(zhì)激素結(jié)合開髓引流術(shù)對(duì)第三磨牙急性牙髓炎患者牙痛癥狀的影響，旨在為臨床研究提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

納入 2013年1月至 2018年1月于我院收治的85 例第三磨牙急性牙髓炎患者為對(duì)象，根據(jù)患者就診順序分為觀察組（42 例）和對(duì)照組（43 例），兩組均進(jìn)行開髓引流術(shù)，觀察組在此 基礎(chǔ)上加用醋酸潑 尼松。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫 理 委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一 般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表 1 比較兩組患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符 合急性牙髓炎診斷 標(biāo)準(zhǔn)[5]；年 齡＞18 歲；除第三磨牙外，患側(cè)無(wú) 可 能造 成疼痛的其他患牙；確診前近期 未使用抗生素或止 痛藥；患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌癥；對(duì)本研究所用藥物存在過敏史；患側(cè)牙齒病變嚴(yán)重需拔除者；嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者；認(rèn)知障礙或伴有精神疾病，無(wú) 法正常配合本次研究者。

二、方法

兩組患者均進(jìn)行開髓引流術(shù)，采 用 2%鹽酸 利多卡因溶液麻醉患側(cè)，用隔濕橡皮障隔離病變牙齒，使用高速渦輪鉆破開牙冠部髓腔，去除牙髓實(shí)質(zhì)，引流 10min，以 0.9%氯化鈉溶液多次沖洗，2.5% 次 氯酸鈉控制牙髓出血，后使用醫(yī)用棉球干燥髓腔，并放置臨時(shí)填充物，以氫氧化鈣封 閉牙髓腔。術(shù)后檢 查是否影響正常咬合功能，并當(dāng) 患者病牙出現(xiàn)中重 度疼痛時(shí)，給予撲熱痛息 1g（國(guó)藥準(zhǔn)字 H35020736，福建延年藥業(yè)有限公司），每 6h 給藥一次，或給予阿司匹林可待因片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040792，青海制藥廠有限公司），1～2 片 / 次，3 次 /d。3d 后進(jìn)行復(fù)診，對(duì)患者進(jìn)行完全牙髓治療。其 中，觀察組在確診為第 三磨牙急性牙髓炎后，開始服用醋酸潑尼松片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H64020026，寧夏啟元國(guó)藥有限公司），5～10mg/次，10～60mg/d，具體劑量由醫(yī)師酌量增減，連續(xù)服用 3d。

三、觀察指標(biāo)

1.疼痛評(píng)分及臨床療效：疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]，0～10 分，讓病人根據(jù)疼痛程度在 0～10cm 的游卡標(biāo)尺 選 擇對(duì)應(yīng)的刻度。臨床療效[7]：顯效，臨床緩解率≥60%；有效，20%≤臨床緩解率＜60%；無(wú)效，臨床 緩 解率＜20%。[臨床緩解率＝（治療前 VAS 評(píng)分 - 治療后 VAS 評(píng)分）/ 治療前 VAS 評(píng)分×100%]。

2.治療期間止痛藥、麻醉藥的使用劑量：記錄治療期間 2%鹽酸利多卡因溶液、撲熱痛息、阿西匹林可待因片使用量。

3.復(fù)診時(shí)疼痛等級(jí)[8]：依據(jù)患者主觀感受，將復(fù)診時(shí)根管內(nèi)探痛分為四級(jí)。0 級(jí)，操作時(shí)無(wú)疼痛感；Ⅰ級(jí)，輕度疼痛，操作時(shí)牙根尖處有輕微痛感；Ⅱ級(jí)，中度疼痛，操作時(shí)牙根尖區(qū)域有失活、殘留牙髓；Ⅲ級(jí)，重度疼痛，需重新進(jìn)行無(wú)痛處理。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)采取重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行 χ2或校正 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、比較兩組疼痛評(píng)分及臨床療效

兩組開髓引流術(shù)前疼痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組開髓引流術(shù)后 24h 疼痛評(píng)分較治療前顯著降低（P＜0.05），開髓引流術(shù)后 72h 疼痛評(píng)分較治療前、治療后 24h 顯著降低（P＜0.05）；觀察組開髓引流術(shù)后 24、72h疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。開髓引流術(shù)后觀察組臨床總有效率（90.48%）顯著高于對(duì)照組（72.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2、3。

二、比較兩組治療期間用藥劑量

觀察組治療期間 2%鹽酸利多卡因溶液、撲熱痛息、阿司匹林可待因片的使用劑量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

三、比較兩組復(fù)診時(shí)疼痛等級(jí)

復(fù)診時(shí)，兩組疼痛等級(jí)為 0、Ⅲ級(jí)的患者占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組疼痛 等 級(jí) 為Ⅰ級(jí)的患者占比 顯 著 高 于 對(duì) 照組（P＜0 .05），Ⅱ 級(jí) 患者占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.0 5）。見表 5。

表 2 比較兩組疼痛評(píng)分（分，）

表 2 比較兩組疼痛評(píng)分（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后 24h 比較，②P＜0.05

組別觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝43）t P治療前8 .65±1 .21 8 .82±1 .16 0.661 0.510治療后 24h 4.77±0.81①5.92±1.24①5.04 9 0.00 0治療后 72h 3.02 ±0.50①②4.83±0.76①②12.939 0.000 F 441 .351 158 .530 P 0.000 0.000

表 3 比較兩組臨床療效[n（%）]

表 4 比較兩組治療期間藥用劑量（）

表 4 比較兩組治療期間藥用劑量（）

組別觀察組（n＝42）對(duì)照組（n＝43）t P 2%鹽酸利多卡因溶液（mL）0.96±0.15 1.21±0.12 8.495 0.000撲熱痛息（g）0.51±0.16 0.68±0.12 5.5 50 0.0 00阿司匹林可待因片（mg）0 .02±0.02 0 .03±0.01 2.92 6 0.00 4

表 5 比較兩組復(fù)診時(shí)疼痛等級(jí)[n（%）]

討 論

急性牙髓炎可引發(fā)極 為 劇烈的自發(fā)性疼 痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和 身心健康[9]。目前對(duì)該病 的主要治療方法是切除牙髓實(shí)質(zhì)，覆蓋臨時(shí)填充物，后在 72h 內(nèi)進(jìn)行完全牙髓治療[10]。但牙髓組織中含有大量神經(jīng)纖維，對(duì)外界物理、化學(xué)刺激極為敏 感，治療過程中給對(duì)患者造成嚴(yán) 重 疼痛感，影響患者依 從性[11]。因此，減輕和控制急性牙髓炎治療過程中患者的疼痛感是常規(guī)治療的必要條件。糖皮質(zhì)激素為一種類固醇激素（腎上腺皮質(zhì) 狀 帶產(chǎn)生），對(duì)機(jī)體有 著重要的調(diào)節(jié)作用，在超劑量使用狀況下，表現(xiàn)出極強(qiáng)的抗炎癥反應(yīng)和抑制免疫 反 應(yīng)作用，已被廣泛應(yīng) 用于疼痛治療領(lǐng)域[12]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于糖皮質(zhì)激素控制急性牙髓炎治療過程中疼痛癥狀的研究較少，故本文對(duì)此展開討論，旨在為臨床應(yīng)用提供參考價(jià)值。

本次研究顯示，觀察組開髓引流術(shù)后 2 4、72h 疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且總有效率顯著高于對(duì)照組，復(fù)診時(shí)等級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者占比顯著高于對(duì)照組，Ⅱ級(jí)患者占比顯著低于對(duì)照組，提示糖皮質(zhì)激素能有效緩解急性牙髓炎開髓引流術(shù)過程中疼痛感，臨床療效確切。翁梅琳等[13]指出，糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥反應(yīng)引起的疼痛癥狀有效，推測(cè)其鎮(zhèn)痛效果是抗炎反應(yīng) 的結(jié)果。艾長(zhǎng)良等[14]通 過探討非甾體 抗炎藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在術(shù)后疼痛治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示相比于使用單一非甾體抗炎藥物，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可有效提高術(shù)后疼痛效果。與本次研究相符。醋酸潑尼松為臨床上常用的糖皮質(zhì)激素藥物，可有效控制急性炎癥反應(yīng)，降低炎性因子對(duì)神經(jīng)細(xì)胞或纖維的刺激，進(jìn)而緩解急性牙髓炎患者的疼痛感[15～17]。筆者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素具有極強(qiáng)的抗炎效果，可減輕物理刺激或炎癥反應(yīng)引起的化學(xué)刺激，減輕疼痛感，其作用機(jī)制主要為：①增強(qiáng)毛細(xì)血管收縮能力，降低其通透性；②降低黏多糖酶活性，保護(hù)細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)，維持水分子正常進(jìn)出細(xì)胞，進(jìn)而控制炎性水腫；③維持溶酶體膜的穩(wěn)定性，防止溶酶體內(nèi)蛋白質(zhì)水解酶釋放到細(xì)胞質(zhì)中，降低血漿或組織蛋白分解產(chǎn)物（緩激肽、血清素）對(duì)組織細(xì)胞的刺激；④ 對(duì)DNA合成有一定的抑制作用，抑制纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增殖，減輕疼痛強(qiáng)度。

本次研究顯示，觀察組治療期間2%鹽酸利多卡因溶液、撲熱痛息、阿司匹林可待因片的使用劑量顯著低于對(duì)照組，提示在急性可逆性牙髓炎的開髓引流術(shù)過程中使用糖皮質(zhì)激素可降低止痛藥的使用劑量，提高手術(shù)時(shí)麻醉質(zhì)量。李敏等[18]指出，在急性牙髓炎開髓引流術(shù)中應(yīng)用潑尼松，可降低患者治療期間的止痛藥、麻醉藥的使用劑量，與本研究結(jié)論相符。急性牙髓炎的主要病因?yàn)榧?xì)菌感染后牙髓組織發(fā)生感染性病變，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織水腫、充血、牙髓腔內(nèi)壓升高，壓迫牙神經(jīng)造成疼痛[19]。另外，引起感染病原菌代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)直接與牙髓組織發(fā)生反應(yīng)，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，免疫應(yīng)答增強(qiáng)，分泌炎性因子破壞神經(jīng)纖維，進(jìn)而造成疼痛癥狀[20～22]。筆者認(rèn)為，醋酸潑尼松等糖皮質(zhì)激素類藥物具有極強(qiáng)的抗炎作用，能抑制病灶局部的炎癥反應(yīng)（包括降低黏附在血管壁的白細(xì)胞數(shù)量，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎性細(xì)胞聚集，炎性介質(zhì)、降解酶釋放等），發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)以治療炎性因子造 成 的疼痛癥狀，進(jìn)而減 少治療期間止痛藥物的使用。而大劑量止痛類藥物可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥、頭暈、胃潰瘍等不良反應(yīng)，減 少這類藥物的使用劑量，可降低 上述不良反應(yīng)發(fā)生 情況，避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

綜上，相比于單一開髓引流術(shù)，糖皮質(zhì)激素結(jié)合開髓引流術(shù)可緩解急性牙髓炎患者治療后疼痛癥狀，降低止痛類藥物、麻醉藥 的使用量，具有較高 的臨床應(yīng)用價(jià)值。