前臂皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸大肌皮瓣修復(fù)在口腔癌根治術(shù)后的應(yīng)用比較

陳廣華 臧愉悅

近年來(lái)，采用皮瓣修復(fù)行口腔癌根治術(shù)患者組織重建，雖取得一定效果，但眾多缺損類型、隨意皮瓣的局限性及不同部位皮瓣組織特性都會(huì)對(duì)皮瓣修復(fù)效果產(chǎn)生影響[1～3]。基于此，本研究對(duì)我院收治的 90 例擬行口腔癌根治術(shù)患者為對(duì)象，探討不同組織皮瓣在口腔癌根治術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

2014年1月至 2019年1月我院收治的 90 例擬行口腔癌根治術(shù)患者，根據(jù)口腔軟組織缺損面積分為 A、B、C 三組，各 30 例，分別采用前臂皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸大肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理組織檢查診斷為口腔癌；②年齡＞18 歲；③行口腔癌根治術(shù)時(shí)同期進(jìn)行皮瓣修復(fù)；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①供區(qū)患靜脈炎等血管疾??；②供區(qū)有外傷或關(guān)節(jié)功能障礙；③頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有包膜外擴(kuò)散者；④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑤認(rèn)知障礙或伴有精神疾病。

前臂皮瓣：體表標(biāo)注橈動(dòng)脈和頭靜脈走向，皮瓣中線為二者中點(diǎn)連線，根據(jù)患者口腔內(nèi)缺損面積設(shè)定皮瓣形狀和大小。使用止血帶后，在前臂淺筋膜處實(shí)行鈍性分離，將皮瓣、橈動(dòng)、靜脈翻起，使頭靜脈和橈血管蒂暴露，并將二者剪斷、結(jié)扎。獲取皮瓣后，移植到口腔組織缺損處，先吻合靜脈血管后動(dòng)脈血管，術(shù)中使用生理鹽水沖洗，確保手術(shù)過(guò)程中視野清晰，移植成功后，放置負(fù)壓引流管。移植區(qū)域應(yīng)用全厚皮片，縫合后加壓打包。

表 1 三組患者臨床資料

頸闊肌皮瓣：根據(jù)口腔內(nèi)缺損 面 積設(shè)計(jì)皮瓣形狀和大小。依次切開(kāi)頸闊肌蒂兩 側(cè) 的皮膚、皮下組織、頸闊肌，在肌蒂處與皮膚分離，制 作單純肌肉蒂皮瓣，在皮瓣表面刺貫通的小孔，便于瘀血排出。將制作完成的頸闊肌皮瓣移植到口腔組織缺損處，縫合皮瓣并放置負(fù)壓引流裝置。

胸大肌皮瓣：根據(jù)患者口腔內(nèi)缺損面積設(shè)定皮瓣形狀和大小，分離胸大肌，順著胸大肌與胸壁方位予以鈍性分離，充分暴露胸肩峰動(dòng)脈胸肌支，明確血管蒂走向。皮瓣獲取后，將其縫合在組織缺損處，移植區(qū)和胸部供區(qū)均放置負(fù)壓引流管。

組織皮瓣成活率[4]：① 完 全壞死：移植皮瓣全 部無(wú)光澤，無(wú)彈性，無(wú)血供，失去 正常感覺(jué)和與運(yùn)動(dòng) 功能；②部分壞死：移植皮瓣局部出現(xiàn)上述壞死 表 現(xiàn)；③血管危象：移植皮瓣區(qū)域出現(xiàn)瘀血、血管痙 攣 、栓塞；成活：無(wú)上述情況出現(xiàn)。

臨床療效評(píng)分：根據(jù)口腔 癌根治術(shù)后軟組織 重建后臨床療效評(píng)估表 （華盛頓大學(xué)生 存 質(zhì)量表）[5]：包括飲食、口腔閉合功能、咀嚼功能、口腔容水測(cè)試、口腔張開(kāi)度、語(yǔ)言表達(dá)能力、咬合能力。于皮瓣修復(fù)術(shù)后 6 個(gè)月返院復(fù)診。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 ：觀察皮瓣修復(fù)術(shù)后移 植區(qū)域感染、積液、血腫、涎瘺的發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS19.0 軟件處理上述數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間行 χ2檢驗(yàn)；以（）表示計(jì)量資料，組間行 t 值檢驗(yàn)；等級(jí)資料的多組間對(duì)比采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，兩兩對(duì)比采用 Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 2 三組皮瓣成活情況[n（%）]

表 3 三組皮瓣修復(fù)術(shù)后臨床療效評(píng)分（分，）

表 3 三組皮瓣修復(fù)術(shù)后臨床療效評(píng)分（分，）

組別A 組（n＝24）B 組（n＝23）C 組（n＝30）H P飲食6.18±1.36 6.23±1.32 6.98±1.29 4.832 0.026口腔閉合功能6.42±1.92 6.34±1.73 7.38±1.51 4.07 5 0.03 9咀嚼功能6.15±1.83 6.02±1.68 7.06±1.52 3.431 0.041口腔容水測(cè)試6.3 9±1.8 5 6.2 8±1.6 8 7.6 9±1.5 9 6.472 0.001口腔張開(kāi)度7.03±1.39 6.75±1.48 7.83±1.26 5.01 6 0.01 7語(yǔ)言表達(dá)能力6.28±1.76 6.17±1.89 7.27±1.69 4.621 0.032咬合能力7.71 ±1.31 7.55 ±1.26 8.35 ±1.09 5 .943 0 .007

表 4 比較三組皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

二、結(jié)果

A、B 兩組組織 皮 瓣 成 活 率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（P＞0.05），C 組組織皮瓣成活率顯著高于 A、B組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

A、B 兩組飲食、口腔閉合功能、咀嚼功能、口腔容水測(cè)試、口腔張開(kāi)度、語(yǔ)言表達(dá)能力、咬合能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C 組術(shù)后上述各項(xiàng)評(píng)分顯著高 A、B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

三組皮瓣修復(fù)術(shù)后感染、積液、血腫、涎瘺發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

三、討論

本次研究顯示，C 組組織皮瓣成活率顯著高于A、B 組，提示較前臂和頸闊肌皮瓣，胸大肌皮 瓣 應(yīng)用于口腔癌根治術(shù)后組織皮瓣修復(fù)成活率更高。田皞等[6]在其研究結(jié)果結(jié)果顯示相較于前臂皮瓣，胸大肌皮瓣修復(fù)情況及成功率更佳。胸大肌皮瓣是口腔癌根治術(shù)后重建缺損組重要皮瓣，較前臂皮瓣、頸闊肌皮瓣，胸大肌皮瓣解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，變異性低，不易在移植過(guò)程中發(fā)生改變，且胸部組織面積大，能提供充足的游離皮瓣，填充死腔，保證組織缺損處外形飽滿。

本 次研究顯示，C組飲食、口腔閉合功能、咀 嚼功能、口腔容水測(cè)試、口腔張開(kāi)度、語(yǔ)言表達(dá)能力、咬合 能 力 評(píng)分顯著高 A、B 組；A、B 兩組上述各項(xiàng)評(píng)分相當(dāng)，且三組皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯變化，提示較前臂皮瓣和頸闊肌皮瓣，胸大肌皮瓣應(yīng)用于口腔癌根治術(shù)后臨床療效、預(yù)后更好。陶敬橋等[7]通過(guò)探討前臂和胸大肌皮瓣修復(fù)口腔癌根治術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示應(yīng)用兩種皮瓣術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但均未影響患者術(shù)后正常生活。頸闊肌皮瓣在設(shè)計(jì)、操作較為簡(jiǎn)單，可與頸部清掃術(shù)同時(shí)進(jìn)行，無(wú)需在前臂、胸部等遠(yuǎn)端獲取皮瓣，但 這類皮瓣主要由一些無(wú)名血管供血，因此在獲取皮瓣時(shí)操作復(fù)雜，需格外小心，對(duì)醫(yī)師臨床操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。前臂皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，長(zhǎng)期萎縮不明顯，多用于口腔癌中舌體缺損修復(fù)。但前臂皮瓣供應(yīng)區(qū)較為暴露，且切取皮瓣后，不可直接縫合需再次從腹部取皮片進(jìn)行植皮，對(duì)腹部造成不必要損傷，該皮瓣修復(fù)后瘢痕較明顯，不易被患者接受。