臨床藥師在ICU感染性休克患者抗感染治療中的作用

廖玉芳　李飛　閆建華　司可

中圖分類號(hào) R978.1;R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）11-1382-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.11.17

摘 要 目的：探討臨床藥師在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）抗感染性休克治療中的作用。方法：回顧性收集2018年1-12月重慶市黔江中心醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者180例，按照臨床藥師是否全程參與抗感染治療分為干預(yù)組（92例）和對(duì)照組（88例）。兩組患者均根據(jù)臨床診斷給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，臨床藥師全程參與干預(yù)組的抗感染治療，包括參與藥學(xué)查房、制訂抗感染方案、指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)抗感染方案、為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。評(píng)價(jià)兩組患者有效性、安全性和抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)（如重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用比例、療程、費(fèi)用等）。結(jié)果：干預(yù)組患者治愈率（98.91%）顯著高于對(duì)照組（93.18%），不良反應(yīng)發(fā)生率（8.70%）顯著低于對(duì)照組（23.86%）;抗菌藥物使用種類更加合理（如干預(yù)組和對(duì)照組患者碳青霉烯類使用比例分別為20.65%、36.36%，喹諾酮類使用比例分別為15.22%、28.41%）;干預(yù)組患者抗菌藥物使用時(shí)間[（15.18±2.25） d]顯著短于對(duì)照組[（19.84±3.81） d]，人均抗菌藥物費(fèi)用[（2 846.99±712.48）元]顯著低于對(duì)照組[（3 991.26±577.82）元]，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：臨床藥師全程參與ICU感染性休克患者的抗感染治療，為患者提供藥學(xué)服務(wù)，可提高抗感染療效，減少藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生，優(yōu)化抗菌藥物的應(yīng)用指標(biāo)及降低醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞 臨床藥師;重癥加強(qiáng)護(hù)理病房;感染性休克;抗感染;藥學(xué)服務(wù)

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the role of clinical pharmacists in anti-infective therapy in patients with septic shock in the ICU. METHODS： A total of 180 patients with septic shock were retrospectively collected from ICU of Chongqing Qianjiang Central Hospital during Jan.-Dec. 2018. According to whether clinical pharmacists participated in anti-infective therapy in the whole process， the patients were divided into intervention group （92 cases） and control group （88 cases）. Both groups were given routine treatment according to clinical diagnosis; on this basis， clinical pharmacists participated in the whole anti-infective therapy of the intervention group， including participating in pharmaceutical rounds， formulating anti-infective programs， guiding nurses to implement anti-infective plan， and providing pharmaceutical care for patients. The effectiveness， safety and antibiotics clinical use indexes （such as proportion， treatment course and cost of key monitored drugs） were evaluated in 2 groups. RESULTS： The cure rate of intervention group （98.91%） was significantly higher than that of control group （93.18%）， while the incidence of ADR in the intervention group （8.70%） was significantly lower than control group （23.86%）. The use of antibiotics types was more rational （the proportion of carbapenems used in intervention group and control group were 20.65%， 36.36%; those of quinolones were 15.22%， 28.41%， respectively）; the duration of antibiotics use in the intervention group [（15.18±2.25） d] was significantly shorter than control group [（19.84±3.81） d]. The cost of antibiotics per capita [（2 846.99±712.48） yuan] was significantly lower than control group [（3 991.26±577.82） yuan]， with statistical significance of all above（P<0.05 or P<0.01）. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists participating in the anti-infective treatment of ICU patients with septic shock and providing pharmaceutical care， can improve the anti-infective effect， reduce adverse drug reactions and drug-induced diseases， optimize the use of antibiotics and reduce medical cost.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacist; ICU; Septic shock; Anti-infection; Pharmaceutical care

感染性休克是臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重感染導(dǎo)致低血壓持續(xù)存在，且經(jīng)充分的液體復(fù)蘇仍難以糾正的急性循環(huán)衰竭。感染性休克可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的組織器官功能損傷，主要致死原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，患者的平均病死率可達(dá)42.9%，因此早期識(shí)別并啟動(dòng)抗感染治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率[1-2]。感染性休克患者的抗感染治療存在著感染部位復(fù)雜、感染程度重、細(xì)菌耐藥情況多變及個(gè)體差異大等困難，因此臨床藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，積極參與感染性休克患者的抗感染治療就顯得尤為重要。重慶市黔江中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師通過全程參與重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）感染性休克患者的抗感染治療，制訂抗感染治療方案和提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)等藥學(xué)服務(wù)，為提高抗感染治療的有效性、減少藥源性的損害及降低患者的醫(yī)療費(fèi)用提供參考。

1 資料來源

回顧性提取2018年1-12月我院ICU第一診斷為感染性休克的患者180例，其中臨床藥師參與全程抗感染治療管理的患者為干預(yù)組（92例），臨床藥師未參與治療管理的患者為對(duì)照組（88例）。排除糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性基礎(chǔ)疾病患者，排除免疫系統(tǒng)疾病、粒細(xì)胞減少癥等免疫功能障礙患者及腫瘤患者，排除年齡>70歲和<14歲的患者。干預(yù)組和對(duì)照組患者感染部位及多重耐藥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組感染性休克的感染部位分布情況見表1。

2 方法

2.1 干預(yù)措施

兩組患者均根據(jù)臨床診斷給予常規(guī)治療，同時(shí)，臨床藥師全程參與干預(yù)組患者的抗感染治療，具體方案包括：針對(duì)干預(yù)組患者開展藥學(xué)查房;與醫(yī)師共同制訂抗感染方案，包括抗感染治療指征的把握、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物的選擇、抗菌藥物用法用量的確定、病原學(xué)檢查結(jié)果真實(shí)性的判斷、結(jié)合目標(biāo)細(xì)菌調(diào)整抗感染治療方案、抗感染治療療程等;指導(dǎo)護(hù)士保質(zhì)完成抗感染方案的落實(shí)，包括抗菌藥物溶劑的選擇和給藥順序、給藥時(shí)間及輸液速度的控制等;為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括患者抗感染治療的療效監(jiān)護(hù)和用藥安全監(jiān)護(hù)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和干預(yù)組患者的抗感染治療有效性（分為治愈、無效）、安全性（藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及藥品不良反應(yīng)是否導(dǎo)致嚴(yán)重的后果）、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)（抗感染治療療程、人均使用抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、患者病原學(xué)檢查百分率及特殊使用級(jí)抗菌藥物用量占比）。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：體溫下降、休克緩解、臨床癥狀緩解轉(zhuǎn)出ICU或出院，以及感染性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常為治愈;臨床癥狀惡化、一度改善后又惡化，以及患者因抗感染未控制導(dǎo)致死亡或轉(zhuǎn)院為無效。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%;無效率=無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 有效性

干預(yù)組和對(duì)照組患者的治愈率分別為98.91%、93.18%，干預(yù)組和對(duì)照組患者的無效率分別為1.09%、6.82%，表明臨床藥師全程參與的抗感染治療可使ICU感染性休克患者的治愈率顯著提高（P<0.05），詳見表2。

3.2 安全性

干預(yù)組和對(duì)照組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.70%、23.86%，干預(yù)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），詳見表3。

3.3 抗菌藥物使用指標(biāo)

3.3.1 抗菌藥物使用種類分布 碳青霉烯類抗菌藥物在干預(yù)組和對(duì)照組的使用占比分別為20.65%、36.36%，喹諾酮類抗菌藥物在干預(yù)組和對(duì)照組的使用占比分別為15.22%、28.41%，干預(yù)組患者使用上述抗菌藥物的比例顯著低于對(duì)照組（P<0.01）;與此同時(shí)，第三代頭孢菌素類抗菌藥物在干預(yù)組和對(duì)照組的使用占比分別為39.13%、7.95%，干預(yù)組使用占比顯著高于對(duì)照組（P<0.01），詳見表4。

3.3.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo) 干預(yù)組和對(duì)照組的抗菌藥物使用時(shí)間分別為（15.18±2.25）、（19.84±3.81） d，人均使用抗菌藥物費(fèi)用分別為（2 846.99±712.48）、? ? ?（3 991.26±577.82）元，抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的比例分別為20.17%、46.57%，特殊使用級(jí)抗菌藥物用量占比分別為26.09%、45.45%，抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為78.61、101.39，患者病原學(xué)檢查率分別為100%、81.82%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表5。

4 討論

4.1 感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案的制訂

4.1.1 抗菌藥物的選擇 感染性休克患者應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)積極明確病原菌，并基于對(duì)患者病理生理狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評(píng)估，防止感染性休克向多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)展。感染性休克患者治療過程中應(yīng)注重患者的個(gè)體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。為感染性休克患者制訂初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案時(shí)，臨床藥師要結(jié)合患者病情、病史和用藥史，評(píng)估患者的感染部位、可能的病原菌及耐藥趨勢，選擇可以覆蓋所有可能的致病微生物的抗菌藥物，并結(jié)合患者藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)（PK/PD）參數(shù)保證抗菌藥物具有充分的組織滲透濃度[4-5]，據(jù)此選擇適宜的抗菌藥物。

4.1.2 感染性休克患者抗感染治療抗菌藥物用法用量的確定 治療重癥感染時(shí)，抗菌藥物宜選用較大劑量，即治療劑量范圍的高限[6]。對(duì)感染性休克患者而言，在盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的同時(shí)，積極的容量復(fù)蘇也非常重要，每日輸注大量液體，可使細(xì)胞外液和體內(nèi)液體的總?cè)萘恳约翱咕幬锏谋碛^分布容積（Vd）增大，增加親水性抗菌藥物（β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類、多黏菌素和氟康唑等）在患者體內(nèi)的分布。約40%～50%的ICU感染性休克患者合并有低蛋白血癥，導(dǎo)致患者體內(nèi)有大量游離藥物快速從血管內(nèi)分布到組織間隙，致使藥物Vd增大[7]，藥物的Vd直接決定抗菌藥物治療的負(fù)荷劑量。臨床藥師應(yīng)熟知抗菌藥物的PK/PD參數(shù)，在參與感染性休克患者抗感染治療時(shí)可根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度、病理生理狀況結(jié)合抗菌藥物PK參數(shù)，為患者精確計(jì)算出親水性抗菌藥物初次使用的負(fù)荷劑量，確保感染部位快速達(dá)到有效的血藥濃度，以更快獲得抗感染治療效果?？咕幬镙斠簳r(shí)間及方法的差異，對(duì)抗感染治療的結(jié)果也有影響，如碳青霉烯類抗菌藥物延長或持續(xù)輸注治療及使用“兩步點(diǎn)滴法”輸液，對(duì)嚴(yán)重感染的臨床有效率和細(xì)菌清除率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)間斷輸注方式（0.5～1 h輸注），顯著降低耐藥菌產(chǎn)生率，可使ICU患者住院時(shí)間和抗菌藥物用藥療程顯著縮短[8]，具有盡快達(dá)到抗菌藥物濃度>最低抑菌濃度（MIC）、快速達(dá)到達(dá)峰濃度（cmax）和縮短達(dá)峰時(shí)間（tmax）等優(yōu)點(diǎn)，有利于改善感染性休克患者治療結(jié)局。因此，臨床藥師在制訂ICU感染性休克患者的治療方案時(shí)，也應(yīng)關(guān)注液體的輸注時(shí)間和方式。

4.2 抗感染治療方案調(diào)整

制訂初始抗感染治療方案后，臨床藥師應(yīng)針對(duì)感染性休克患者開展藥學(xué)查房，評(píng)估24、72 h時(shí)的抗感染療效，并結(jié)合患者感染的體征（發(fā)熱情況、感染部位的變化）和感染療效檢驗(yàn)指標(biāo)（降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等）的改變，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。臨床藥師應(yīng)結(jié)合病原微生物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的真實(shí)性進(jìn)行判斷和分析，剔除明顯污染的結(jié)果，如痰培養(yǎng)提示白色念珠菌、尿培養(yǎng)提示糞腸球菌、血培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌等，綜合考慮患者感染部位、臨床感染癥狀的變化、感染指標(biāo)的變化，結(jié)合病原微生物培養(yǎng)結(jié)果對(duì)初始抗感染治療方案的療效進(jìn)行評(píng)估，據(jù)此建議臨床醫(yī)師是否需要調(diào)整抗感染治療方案。

4.3 用藥安全監(jiān)護(hù)

針對(duì)感染性休克患者進(jìn)行臨床藥學(xué)查房時(shí)應(yīng)重視開展包括藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、用藥注意事項(xiàng)及出院用藥教育等在內(nèi)的用藥安全監(jiān)護(hù)。例如對(duì)顱內(nèi)感染的同時(shí)使用丙戊酸鈉治療的患者，應(yīng)避免使用碳青霉烯類抗菌藥物;如必須使用，臨床藥師應(yīng)建議臨床醫(yī)師增加丙戊酸鈉的劑量。肺部感染患者在使用茶堿類藥物的同時(shí)，應(yīng)避免使用喹諾酮類抗菌藥物，因?yàn)猷Z酮類抗菌藥物能抑制肝藥酶細(xì)胞色素P450的活性，導(dǎo)致茶堿類藥物代謝緩慢，使后者在體內(nèi)的血藥濃度升高，增加茶堿類藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9];在臨床必須聯(lián)合使用兩藥時(shí)，臨床藥師應(yīng)建議臨床醫(yī)師進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整給藥劑量，避免發(fā)生中毒等危險(xiǎn)。有出血或出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用含有N-甲基硫代四唑基團(tuán)的抗菌藥物（如頭孢哌酮、頭孢米諾等）;必須使用時(shí)，應(yīng)建議其同時(shí)補(bǔ)充維生素K。對(duì)使用糖肽類和氨基糖苷類抗菌藥物的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其腎功能，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。對(duì)使用頭孢菌素及硝基咪唑類抗菌藥物的患者應(yīng)教育其出院后1周內(nèi)禁酒或服用含乙醇的食物及藥物。臨床藥師為感染性休克患者開展用藥安全監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者用藥信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用，提前預(yù)判可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)并適時(shí)監(jiān)測、及時(shí)對(duì)癥處理，以保障抗感染治療的安全性和有效性[10]。

4.4 抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)的控制

4.4.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo) 抗菌藥物使用強(qiáng)度可以反映抗菌藥物使用頻率、聯(lián)用情況及抗菌藥物合理使用情況，提高患者病原學(xué)檢查百分率可以精準(zhǔn)針對(duì)目標(biāo)菌進(jìn)行抗感染治療，降低特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比可以減少特殊使用級(jí)抗菌藥物用量、抑制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，有效保障特殊使用級(jí)抗菌藥物的抗菌/抑菌效果。因此，抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)的控制也是臨床藥師工作的重要內(nèi)容[11]。臨床藥師通過參與抗感染治療，制訂合理的抗感染治療方案，可減少不合理用藥的發(fā)生、縮短抗菌藥物的用藥療程。臨床藥師應(yīng)組織臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，講解抗菌藥物使用強(qiáng)度的概念及計(jì)算方式、抗菌藥物作用特點(diǎn)及PK/PD參數(shù)等知識(shí)，幫助臨床醫(yī)師更加規(guī)范地使用抗菌藥物，以減少抗菌藥物不必要的聯(lián)用，如頭霉素類/碳青霉烯類聯(lián)用硝基咪唑類用于非多重耐藥菌的聯(lián)合治療等。臨床藥師通過全程參與感染性休克患者的治療，一方面可以在治療中發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，有效協(xié)助醫(yī)師解決實(shí)際臨床問題，另一方面也可通過這一過程獲得醫(yī)師的信賴和認(rèn)可，逐漸深入臨床治療團(tuán)隊(duì)，以體現(xiàn)自身的專業(yè)價(jià)值[12]。

4.4.2 抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 臨床藥師作為患者治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，是患者藥物治療的直接參與者，相關(guān)研究顯示，臨床藥師參與藥物治療能夠避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生，對(duì)降低醫(yī)療成本具有較大的影響[13]。臨床藥師應(yīng)根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，通過分析比較同一藥物不同的劑型、給藥途徑，同類藥物的不同品種，不同藥物的配伍方案，從而確定最合理的治療方案[14]，促進(jìn)臨床合理用藥、降低藥品費(fèi)用。與此同時(shí)，臨床藥師及時(shí)指導(dǎo)護(hù)理人員管理和配制藥品，可減少用藥錯(cuò)誤，降低給藥差錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增加。臨床藥師可通過對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用，預(yù)判嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)并提前干預(yù)，減少藥源性傷害并降低由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。臨床藥師通過參與抗感染治療方案的制訂，對(duì)患者抗感染治療療效進(jìn)行評(píng)估，分析病原微生物實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，減少抗菌藥物的聯(lián)用，可有效縮短抗感染治療的療程，減少人均抗菌藥物費(fèi)用。

5 展望

2018年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[15]，要求要加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋。目前，北京、上海、廣州等地已經(jīng)通過駐科臨床藥師模式的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了臨床藥師為患者提供從入院到出院的閉環(huán)式臨床藥學(xué)服務(wù)。相較于臨床醫(yī)師而言，抗感染專業(yè)臨床藥師更熟悉常見的感染性疾病及各系統(tǒng)常見感染的診療規(guī)范，熟知各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌特點(diǎn)、PK/PD參數(shù)。在臨床治療中，藥師應(yīng)結(jié)合患者病理生理情況，發(fā)揮自身專業(yè)能力，為患者制訂抗感染治療方案，并開展藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)教育[16]，減少藥源性疾病的發(fā)生，保障患者用藥安全;同時(shí)，通過制訂精準(zhǔn)的抗感染方案和減少藥源性傷害，可以優(yōu)化抗菌藥物使用指標(biāo)和降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量[17]?？垢腥緦I(yè)臨床藥師全程參與感染性休克患者的抗感染治療，與醫(yī)師、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)，并發(fā)揮藥師專業(yè)技術(shù)，對(duì)提高抗感染治療有效率、減少藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生、優(yōu)化抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)、降低醫(yī)療費(fèi)用等有積極作用。希望今后有更多的臨床藥師積極全程參與臨床治療過程，充分發(fā)揮專業(yè)技能，為患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，助力“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

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（收稿日期：2020-01-07 修回日期：2020-03-25）

（編輯：劉明偉）