主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)重癥肺炎患者風(fēng)險(xiǎn)控制及治療負(fù)擔(dān)的影響

□ 毛曙 MAO Shu 高贊美 GAO Zan-mei 周安 ZHOU An

重癥肺炎多發(fā)于老年患者，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等，該病具有發(fā)病迅速、進(jìn)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-2]。目前，臨床治療重癥肺炎多采用常規(guī)止咳、抗感染及吸氧等綜合治療，但部分患者仍較難自主排痰，易引發(fā)呼吸困難[3]。因此，在治療重癥肺炎的同時(shí)，給予患者相應(yīng)護(hù)理措施可進(jìn)一步改善患者呼吸急促、咳嗽等癥狀，其中常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏一定防范意識(shí)，對(duì)部分患者效果欠佳[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式能夠?qū)赡艽嬖诘尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提高安全防范意識(shí)，并且可對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件做出相應(yīng)預(yù)判和主動(dòng)處理?；诖?，本研究致力于通過探討主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)重癥肺炎患者風(fēng)險(xiǎn)控制及治療負(fù)擔(dān)的影響，旨在提高重癥肺炎患者的護(hù)理安全及生活質(zhì)量。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年2月—2020年2月我院呼吸科收治的80例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。對(duì)照組男21例，女19例；年齡60～75歲，平均67.75±2.25歲；病程8～15天，平均12.53±1.05天；并發(fā)癥類型：低氧血癥10例，低鉀血癥10例，低蛋白血癥8例，呼吸衰竭12例。觀察組男22例，女18例；年齡60～75歲，平均66.87±2.55歲；病程8～15天，平均11.63±1.11天；并發(fā)癥類型：低氧血癥11例，低鉀血癥13例，低蛋白血癥7例，呼吸衰竭9例。兩組性別、年齡、病程及并發(fā)癥類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者呼吸道溢出膿性分泌物，并伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀；(2)年齡在60～75歲之間者；(3)近1周未接受其他護(hù)理方案干預(yù)者；(4)耐受性及依從性較好者；(5)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除肺部外伴有其他嚴(yán)重感染者；(2)合并肺部嚴(yán)重惡性腫瘤及肺結(jié)核者；(3)伴有心臟病或畸形者；(4)嚴(yán)重肝、腎功能不全，且凝血功能異常者；(5)臨床資料不完整等。

3.研究方法。兩組均予以常規(guī)止咳、抗感染及吸氧等綜合治療。均連續(xù)護(hù)理1個(gè)月。

3.1對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1)疾病相關(guān)知識(shí)宣教。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，讓其了解疾病發(fā)展原因、過程，緩解其緊張憂慮情緒。(2)保持病房環(huán)境安靜。責(zé)任護(hù)士確保患者病房安靜舒適，合理控制病房溫濕度，確保空氣流通，定期進(jìn)行消毒。(3)飲食干預(yù)。囑咐患者家屬給予患者清淡、富含蛋白質(zhì)且易消化的食物，忌食辛辣食物。

3.2觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行干預(yù)。具體內(nèi)容如下：(1)構(gòu)建主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理小組。小組包括1名主治醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)，2名責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行重癥肺炎患者護(hù)理專題培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員對(duì)重癥肺炎的預(yù)測(cè)和應(yīng)急能力。(2)信息收集。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果、血?dú)夥治觥⒎喂δ芮闆r等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并判斷危險(xiǎn)程度，計(jì)算危險(xiǎn)度臨界值，將其分為3級(jí)(一般危險(xiǎn)、危重、極危重)，并存檔。(3)心理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，緩解患者不良情緒及緊張感，提高護(hù)理依從性。(4)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理監(jiān)管力度。包括三查七對(duì)、應(yīng)急預(yù)案、消毒隔離、藥品管理、護(hù)理記錄、交接班等，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。(5)實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。患者出現(xiàn)心力衰竭需及時(shí)吸痰，給予強(qiáng)心、利尿及吸氧，并密切監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣參數(shù)等，嚴(yán)格控制液體量及滴速，做好氣道護(hù)理；患者發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)，及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，及時(shí)給予物理降溫，并遵醫(yī)囑給藥。(6)加強(qiáng)醫(yī)、患、護(hù)三方溝通。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使患者家屬明確可能導(dǎo)致意外事件的誘因，充分發(fā)揮患者家屬的能動(dòng)性。

4.觀察指標(biāo)

4.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。干預(yù)后，采用自制護(hù)理安全評(píng)分量表[7]評(píng)估兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程度，主要包括風(fēng)險(xiǎn)檔案建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與分析、危機(jī)處置、管理追溯等4個(gè)方面，每項(xiàng)各20分，分值越高，說明護(hù)理安全性越好。

4.2血清學(xué)檢測(cè)。分別于干預(yù)前、干預(yù)后，抽取兩組空腹靜脈血4mL，離心機(jī)3000r/min離心10分鐘，采用ELISA測(cè)定血清白細(xì)胞(White blood cells，WBC)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

4.3家屬負(fù)擔(dān)情況。分別于干預(yù)前、干預(yù)后，采用照顧者負(fù)擔(dān)量表(Caregiver burden inventory，CBI)[8]評(píng)估兩組家屬的負(fù)擔(dān)情況，該量表主要從家屬身體性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴負(fù)擔(dān)和發(fā)展受限負(fù)擔(dān)5方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)各100分，分值越高，說明家屬負(fù)擔(dān)越重。

4.4護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率以及家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率。護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率及護(hù)理投訴率；采用自制滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率，總分范圍0～100分，滿意為90～100分，較滿意為60～89分，不滿意為0～59分。滿意率=(滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。p＜0.05，表示差異具有顯著性。

結(jié)果

1.兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較。觀察組風(fēng)險(xiǎn)檔案建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與分析、危機(jī)處置及管理追溯評(píng)分均高于對(duì)照組(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(分，x±s)

2.兩組血清WBC、PCT、CRP水平比較。與干預(yù)前相比，干預(yù)后，兩組血清WBC、PCT、CRP水平均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(p＜0.05)。見表2。

3.兩組家屬負(fù)擔(dān)評(píng)分比較。與干預(yù)前相比，干預(yù)后，兩組家屬身體性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴負(fù)擔(dān)及發(fā)展受限負(fù)擔(dān)評(píng)分均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(p＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者血清WBC、PCT、CRP水平

表3 兩組患者家屬負(fù)擔(dān)評(píng)分(分，x±s)

4.兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率以及家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率比較。觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率分別為5.00%、7.50%，均顯著低于對(duì)照組的20.00%、25.00%，家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率為82.50%，顯著高于對(duì)照組的60.00%(p＜0.05)。見表4。

表4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率及家屬對(duì)護(hù)理管理滿意度[n(%)]

討論

重癥肺炎與患者呼吸道各項(xiàng)功能障礙及自身機(jī)體抵抗力較弱等密切相關(guān)，多數(shù)患者會(huì)引發(fā)呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。現(xiàn)階段，多采用常規(guī)對(duì)癥支持療法治療重癥肺炎，雖能改善患者咳嗽、呼吸困難等癥狀，但多數(shù)患者遠(yuǎn)期療效不佳。臨床研究[10]表明，在對(duì)癥治療的同時(shí)，給予重癥肺炎患者科學(xué)合理的護(hù)理方案，可進(jìn)一步提高療效。主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式作為一種新型護(hù)理方案，通過健全的安全管理模式，避免患者在護(hù)理過程中并發(fā)其他感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此本研究通過給予重癥肺炎患者主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，進(jìn)一步探討其對(duì)患者的影響。

據(jù)有關(guān)研究[12]報(bào)道，主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式通過建立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的小組成員對(duì)重癥肺炎患者存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估、干預(yù)及實(shí)時(shí)監(jiān)控，可確保各項(xiàng)安全防控制度和相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)到位，從而提高護(hù)理安全；且有學(xué)者[13]提出，主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式注重對(duì)重癥肺炎患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)和分類，可提前預(yù)判重癥肺炎患者風(fēng)險(xiǎn)，并且主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式能夠?qū)赡芤痫L(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行提前干預(yù)，可降低患者繼發(fā)感染、呼吸衰竭、誤吸等發(fā)生率，從而在整體上提高患者生活質(zhì)量，改善患者社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、認(rèn)知功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個(gè)月后，觀察組風(fēng)險(xiǎn)檔案建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與分析、危機(jī)處置及管理追溯評(píng)分均高于對(duì)照組。提示，對(duì)重癥肺炎患者實(shí)施主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理，可提高患者護(hù)理安全及生活質(zhì)量。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清WBC、PCT、CRP水平均低于對(duì)照組，且觀察組患者家屬身體性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴負(fù)擔(dān)及發(fā)展受限負(fù)擔(dān)評(píng)分均低于對(duì)照組，分析原因在于主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式注重對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行護(hù)理監(jiān)管，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置應(yīng)急預(yù)案，可密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，有助于開展相關(guān)治療措施，提高患者治療配合度，緩解患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。另外，主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式相比常規(guī)護(hù)理，通過積極對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，可充分調(diào)動(dòng)患者家屬的主動(dòng)性，通過主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，有助于提高患者護(hù)理配合度，進(jìn)一步提高治療效果[14]，患者生活質(zhì)量得到明顯提高，故患者家屬負(fù)擔(dān)情況明顯得到改善；進(jìn)一步調(diào)查患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率以及患者家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、護(hù)理投訴率均顯著低于對(duì)照組，而患者家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率顯著高于對(duì)照組，因主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)模式在醫(yī)護(hù)方面的主動(dòng)性更強(qiáng)，干預(yù)過程中通過與患者及家屬積極溝通，可有效避免醫(yī)、護(hù)、患產(chǎn)生誤解，提高護(hù)理有效性[15]，從而提高患者家屬對(duì)護(hù)理管理的滿意率，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率及護(hù)理投訴率。

綜上，對(duì)重癥肺炎患者實(shí)施主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理，可縮短住院時(shí)間和減輕治療負(fù)擔(dān)，并能提高患者護(hù)理安全及生活質(zhì)量，進(jìn)而可提高患者家屬對(duì)護(hù)理管理滿意度，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。