5A模式健康教育對急性心肌梗死患者出院準(zhǔn)備度的影響研究*

□夏珊珊 XIA Shan-shan 蔡媛媛 CAI Yuan-yuan 張海英 ZHANG Hai-ying

《中國心血管病報告2018》[1]指出，據(jù)推算，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，死亡率居首位，占居民死亡構(gòu)成的40%以上，高于腫瘤及其它疾病。在多種心血管疾病中，冠心病患病人數(shù)達(dá)到1100萬，其中，心肌梗死為死亡率最高的疾病，自2002年起，心肌梗死導(dǎo)致的死亡率呈逐漸上升趨勢。急性心肌梗死的患者可通過住院期間的介入治療獲得血流重建[2]。出院準(zhǔn)備度用來評估住院患者在出院前的準(zhǔn)備情況，是患者出院計劃的一個重要組成部分[3]。研究表明，出院準(zhǔn)備度較高的患者，其生活質(zhì)量、再入院率、死亡率等遠(yuǎn)期預(yù)后均較好[4-5]，對于急性心肌梗死患者來說，其遵醫(yī)行為亦更佳[6]。5A健康教育模式包括評估(Assess)、同意、(Agreement)、建議(Advice)、幫助(Assist)和安排隨訪(Arrange) 5個方面，對于患者的健康教育以及提高自我管理能力具有重要意義[7]。急性心肌梗死患者出院后動脈硬化的病理過程變化仍可持續(xù)，患者仍有可能發(fā)生再狹窄及不良心血管事件[8]，因此加強對其出院準(zhǔn)備度的管理尤為重要?；诖?，本研究旨在通過基于5A模式的健康教育提高急性心肌梗死患者的出院準(zhǔn)備度，以提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

對象與方法

1.研究對象。選取2019年8月—12月入住于浙江省某三甲醫(yī)院心內(nèi)科的急性心肌梗死患者58例作為對照組，2020年1月―4月入住于同一病區(qū)的急性心肌梗死患者58例作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為急性心肌梗死；(2)年齡≥18周歲；(3)行PCI介入術(shù)；(4)文化程度初中及以上，可理解健康教育內(nèi)容，并配合完成相關(guān)問卷調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病情變化，無法繼續(xù)參加本研究；(2)患者中途自愿退出。

2.研究工具

2.1一般資料調(diào)查表。一般資料調(diào)查表由研究團(tuán)隊自行設(shè)計，包括患者年齡、性別、ID號、文化程度、婚姻狀況、居住地等。

2.2出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)。本研究使用林佑樺[9]翻譯及修訂的中文版RHDS量表，該量表包含個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預(yù)期性支持(4個條目)3個維度12個條目，每個條目得分在0～10分之間，總分范圍為0～120分。得分越高，說明患者出院準(zhǔn)備度越好，量表得分與患者出院準(zhǔn)備度的程度呈正比。該量表Cronbach"sα系數(shù)為0.89，內(nèi)容有效性指數(shù)為0.88，每一項的內(nèi)容有效性指數(shù)為0.80～1.0。

2.3出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(QDTS)。本研究采用王冰花等翻譯修訂的中文版QDTS量表。該量表共包含3個維度，即：需要的內(nèi)容、獲得的內(nèi)容和講授技巧和效果。其中需要的內(nèi)容和獲得的內(nèi)容分別包含6個條目，講授技巧和效果包含12個條目，合計24個條目。每個條目賦值0～10分，從“完全沒有”到“非常多”。量表總分范圍0～240分，總得分與患者所獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正比。該量表的中文版的內(nèi)容效度指數(shù)為0.980，Cronbachα系數(shù)為0.924。

3.干預(yù)方法

3.1對照組。采用常規(guī)健康教育方法和內(nèi)容。從患者入院開始，即對患者進(jìn)行入院宣教(手衛(wèi)生、病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員、探視與陪伴制度、臨時離院制度、呼叫器使用方法、生活作息時間、患者權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)保手續(xù)辦理等)、相關(guān)疾病知識宣教、心理支持、飲食指導(dǎo)、體位和活動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、疼痛管理指導(dǎo)、特殊操作治療與檢查指導(dǎo)、術(shù)后注意事項、康復(fù)及功能鍛煉、跌倒風(fēng)險宣教、靜脈血栓宣教等內(nèi)容。每日護(hù)士在患者床頭交接班時，強化宣教內(nèi)容，在患者出院前，給予出院辦理指導(dǎo)，并對出院后的戒煙、飲食、運動、服藥、心理等心臟康復(fù)五大處方進(jìn)行介紹，并發(fā)放相關(guān)健康教育手冊。

3.2干預(yù)組。在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，采用基于5A模式的健康教育方式進(jìn)行整體護(hù)理與指導(dǎo)。首先，組建5A健康教育團(tuán)隊，由2名醫(yī)生、5名護(hù)士以及1名心臟康復(fù)師組成，并對此團(tuán)隊成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。(1)評估：患者入院之后即進(jìn)行全面評估，評估內(nèi)容包括患者體格評估、心理狀態(tài)評估、行為習(xí)慣評估、社會支持評估等內(nèi)容，做到全面了解患者信息。(2)同意：由醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通，介紹研究方案，獲得患者及家屬對本研究的同意與理解，以保障研究的順利推進(jìn)；(3)建議：由醫(yī)生、護(hù)士以及心臟康復(fù)師根據(jù)患者的情況制定個體化處方，包括飲食方案、運動處方、用藥指導(dǎo)等，心臟康復(fù)師根據(jù)心肺運動試驗，計算患者每日理想的運動強度，納入患者個人偏好，制定患者的運動處方，同時給予相應(yīng)的心理支持。(4)幫助：根據(jù)患者對以上關(guān)于飲食方案、運動方案以及用藥、治療方式理解程度，由心血管護(hù)理專家進(jìn)行一對一答疑，并采用健康教育視頻、知識講座、病友交流等方式學(xué)習(xí)，強化健康宣教內(nèi)容，加深患者的記憶。(5)安排隨訪：出院之前，給予出院辦理指導(dǎo)，對出院后的戒煙、飲食、運動、服藥、心理等心臟康復(fù)五大處方進(jìn)行介紹，并發(fā)放相關(guān)健康教育手冊。同時根據(jù)患者工作日和休息日的不同，由專職隨訪護(hù)士制定不同的隨訪方案，在患者出院后定期進(jìn)行電話隨訪，在隨訪時，根據(jù)患者當(dāng)前存在的問題，進(jìn)行針對性的健康教育。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用頻率和百分比表示，采用χ2檢驗，檢驗水平為α=0.05，p＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者基線資料對比。對照組中途有1名患者退出研究，干預(yù)組有兩名患者發(fā)生病情變化，未繼續(xù)參與研究，對照組和干預(yù)組最終完成本研究的分別為57例和56例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、居住地等基線資料方面均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，(p＞0.05)，見表1。

2.兩組患者出院準(zhǔn)備度對比。對照組患者出院準(zhǔn)備度總分為82.23±4.58分，干預(yù)組患者出院準(zhǔn)備度總分為94.84±4.51分，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.019)。在出院準(zhǔn)備度的三個維度中，個人狀態(tài)維度(p=0.042)和適應(yīng)能力維度得分(p=0.007)之間均具有顯著性差異，預(yù)期性支持維度無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.36)，見表2。

3.兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較。對照組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為176.56±9.20分，干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為195.12±9.85分，兩組之間具有顯著性差異(p=0.012)。在出院指導(dǎo)質(zhì)量的三個維度中，獲得的內(nèi)容(p=0.031)和講授技巧和效果(p=0.008)兩個維度具有顯著性差異，見表3。

表1 患者一般情況

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分(分，x±s)

表3 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分(分，x±s)

討論

出院準(zhǔn)備度作為反映患者出院之前狀態(tài)的重要指標(biāo)，是患者出院計劃的核心組成部分[10]，代表患者回歸社會和進(jìn)一步恢復(fù)健康生活的能力。若出院準(zhǔn)備度低下，則有增加患者再入院率的風(fēng)險[11-12]，然而我國目前患者周轉(zhuǎn)快，患者住院時間短，在提高患者周轉(zhuǎn)率的同時，患者面臨出院準(zhǔn)備度較低的現(xiàn)狀[13-14]，對急性心肌梗死患者來說這種現(xiàn)象普遍存在。隨著醫(yī)療技術(shù)與時代的發(fā)展，學(xué)者對于患者出院后的延續(xù)性護(hù)理和整體護(hù)理予以了更多關(guān)注。出院計劃是延續(xù)護(hù)理的一種類型，其目的是保證病人從生理、心理和社會方面安全出院，目前我國主要在慢性病管理中應(yīng)用了出院計劃，發(fā)展不是很成熟，沒有形成一套完整的體系。王澤群等[15]研究表明，急性心肌梗死的恢復(fù)期較長，如果出院準(zhǔn)備度水平低下，很容易導(dǎo)致并發(fā)癥，如心肌梗死，心律不齊，心絞痛和心源性休克。因此，提高急性心肌梗死患者的出院準(zhǔn)備度水平具有重要意義。

基于5A模式的健康教育將整體護(hù)理的概念融入其中，其整個過程涵蓋了評估、同意、建議、幫助和安排隨訪等多個環(huán)節(jié)，對于從多個角度為患者提供個性化的健康教育指導(dǎo)具有重要作用。目前，5A模式已被廣泛應(yīng)用于慢性病的管理領(lǐng)域，且被證實具有一定的效果。如叢金梅等[16]研究表明，維持性血液透析患者應(yīng)用基于自我管理為導(dǎo)向的互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式，可增強患者自我管理能力；張新等[17]研究表明，5A模式對于慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的自我管理水平提升具有顯著作用。本研究基于5A模式的健康教育，根據(jù)患者的?？铺卣?，組建了由醫(yī)生、護(hù)理人員及心臟康復(fù)師的專業(yè)團(tuán)隊，在入院、術(shù)后、出院前、出院后隨訪等環(huán)節(jié)均融入了個性化的健康教育內(nèi)容。本研究中，干預(yù)組和對照組的出院準(zhǔn)備度水平具有顯著差異，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，加之基于5A模式的健康教育，將急性心肌梗死患者的出院準(zhǔn)備度水平總分由82.23分提升至94.84分，且在出院準(zhǔn)備度的三個維度中，個人狀態(tài)維度和適應(yīng)能力維度的得分水平均有顯著提升，這說明基于5A模式的健康教育對于提高急性心肌梗死患者的出院準(zhǔn)備度水平具有重要作用。另外，本研究中，出院指導(dǎo)質(zhì)量得分作為次要結(jié)局指標(biāo)，也被證實能夠通過5A模式健康教育管理獲得一定水平的提高，尤其是在患者的知識獲得程度及對醫(yī)護(hù)人員講授能力的感知方面。

然而，本研究作為一項干預(yù)性研究，也存在一定的局限性，比如本研究的樣本量較小，且具有一定的地域性限制。未來可進(jìn)行多中心、大樣本的研究。

綜上所述，基于5A模式的健康教育對于提高急性心肌梗死患者的出院準(zhǔn)備度水平和出院指導(dǎo)質(zhì)量水平均具有重要作用，能夠提高患者健康水平和自我管理能力，可在該患者群體中廣泛應(yīng)用。