全流程管理提升內(nèi)鏡消毒質(zhì)量的效果分析*

□ 黃晨夢 HUANG Chen-meng 胡靜 HU Jing 吳園園 WU Yuan-yuan

消化內(nèi)鏡可通過消化道直接獲取消化道及消化器官內(nèi)部圖像，經(jīng)附帶超聲或X線設(shè)備獲取超聲圖像或X線影像，是消化內(nèi)科臨床中常用的器械。常見的消化內(nèi)鏡有胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、氣管鏡和十二指腸鏡，根據(jù)實際應(yīng)用可將其分為診斷性消化內(nèi)鏡和治療性消化內(nèi)鏡兩大類。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的大規(guī)模運用，傳統(tǒng)針對消化內(nèi)鏡的消毒滅菌方法已經(jīng)難以滿足內(nèi)鏡消殺的質(zhì)控要求[1]。由于三甲醫(yī)院消化內(nèi)科就診患者眾多，內(nèi)鏡的可替換存儲數(shù)量有限，造成醫(yī)院普遍存在人為縮短內(nèi)鏡清洗、消毒時間，內(nèi)鏡消毒不徹底等安全隱患，極大地增加了消化內(nèi)科醫(yī)源性交叉感染風(fēng)險[2]。因此，規(guī)范消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程對減少醫(yī)源性感染，保障患者內(nèi)鏡診療質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平十分必要。本研究對內(nèi)鏡清洗消毒實施全流程管理，以探討其在提升醫(yī)院消化內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量的作用與效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年11月—2018年10月我院實施常規(guī)清洗消毒流程管理的消化內(nèi)鏡364件作為對照組，選取2018年11月—2019年10月實施內(nèi)鏡清洗消毒全流程管理的消化內(nèi)鏡365件作為觀察組。其中對照組中胃鏡175件、結(jié)腸鏡59件、氣管鏡55件、十二指腸鏡67件、小腸鏡8件。觀察組中胃鏡184件、結(jié)腸鏡71件、氣管鏡52件、十二指腸鏡53件、小腸鏡5件。統(tǒng)計學(xué)比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.方法

2.1對照組實施常規(guī)清洗消毒流程管理。采用常規(guī)流程對內(nèi)鏡及其附件進行清洗、消毒、滅菌及儲存等操作。

2.2觀察組實施內(nèi)鏡清洗消毒全流程管理。根據(jù)本院實際情況，對內(nèi)鏡洗消工作進行明確分工，并建立嚴(yán)格的監(jiān)管機制，完善管理與監(jiān)督體系。(1)人員培訓(xùn)。對內(nèi)鏡洗消人員進行為期兩周的嚴(yán)格培訓(xùn)，按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS507-2016》進行系統(tǒng)訓(xùn)練，要求能夠規(guī)范、熟練使用內(nèi)鏡洗消機，系統(tǒng)掌握消化內(nèi)鏡的清洗、消毒及滅菌知識。理論及操作考核均合格方能參與內(nèi)鏡洗消工作。定期邀請消化內(nèi)鏡洗消領(lǐng)域的專家進行授課，內(nèi)容包括：內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)、洗消內(nèi)鏡注意事項、維護保養(yǎng)等，并對洗消人員現(xiàn)場考核，如內(nèi)鏡拆卸及組裝技術(shù)、清洗消毒方法等。(2)規(guī)范消化內(nèi)鏡清洗消毒流程。根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS507-2016》，制定各項清洗消毒規(guī)章制度，保證消化內(nèi)鏡洗消工作有章可循，并于每周進行現(xiàn)場督察。①個人防護。洗消人員應(yīng)提前穿戴好防護用品，如：口罩、帽子、護目鏡、防護服、手套等。②內(nèi)鏡預(yù)處理。內(nèi)鏡使用后，立即對其表面污物采用酶清洗液紗布做清除處理，反復(fù)注水注氣10秒，酶清洗液紗布一用一更換。將內(nèi)鏡蓋上防水蓋后，送至洗消室，置入清洗槽，確保防水蓋蓋緊后，連接測漏器進行內(nèi)鏡測漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無滲漏。③清洗。在清洗槽內(nèi)根據(jù)多酶比例正確配置清洗液，將內(nèi)鏡、操作部旋鈕、閥門等完全浸入清洗液，用擦拭紗布對鏡身進行反復(fù)擦洗，并對鏡身、操作部旋鈕做重點擦拭，紗布一用一更換。用清洗毛刷對活檢孔道、導(dǎo)光軟管的吸引器管道進行刷洗，刷洗時要兩頭見到刷毛，并清除刷頭上污物，保證刷洗徹底，清洗刷一用一消毒。徹底刷洗后連接全管道灌流器，使用動力泵向管道內(nèi)注射清洗液，清洗閥門、旋鈕等。酶洗液浸泡5分鐘，酶洗液一鏡一換。④漂洗。用流動水沖洗內(nèi)鏡各管道至少2分鐘,充分清洗內(nèi)鏡外表面及各種附件、按鈕和閥門，去除殘留的多酶。用干凈紗布將內(nèi)鏡鏡身及各附件擦干。⑤消毒。將擦干后的內(nèi)鏡及各附件充分浸泡于2%戊二醛消毒液中，用灌流器將消毒液充分注入管腔，浸泡消毒≥30分鐘。⑥沖洗、干燥、儲存。洗消人員更換手套，用流動水對內(nèi)鏡、各管道及附件進行充分沖洗后置于干燥臺，所有管道用75%乙醇沖洗，并用壓力氣槍吹干，鏡身用滅菌紗布擦干，安裝好各按鈕，滅菌后儲存。洗消過程中，多酶液、消毒液均應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保證濃度精確。(3)責(zé)任到人。每位洗消人員和每條內(nèi)鏡均配置ID卡，內(nèi)鏡預(yù)處理、清洗、漂洗、消毒、沖洗、干燥及儲存各個環(huán)節(jié)均安裝RFID讀卡器，實行全程監(jiān)控，確保洗消每個環(huán)節(jié)均能追溯到個人。(4)生物學(xué)檢測。每個月對洗消后的消化內(nèi)鏡進行生物學(xué)抽檢，對清洗消毒不合格者進行問責(zé)，并給予相應(yīng)處罰。

3.評價指標(biāo)。比較內(nèi)鏡消毒合格比例、檢測陽性率，并在洗消的各個步驟結(jié)束后，分別對消化內(nèi)鏡的清洗消毒效果進行評價。

3.1內(nèi)鏡清洗消毒效果評價方法。(1)現(xiàn)場內(nèi)鏡消毒效果評價方法：在完成內(nèi)鏡清洗、消毒、干燥后進行采樣，監(jiān)測內(nèi)鏡內(nèi)腔面，用無菌注射器抽取內(nèi)鏡管路內(nèi)的洗脫液，充分混勻洗脫液后用無菌吸管吸取1.0ml，接種于無菌平皿中。置于室溫箱培養(yǎng)48小時后計數(shù)菌落總數(shù)。(2)美國CDC推薦內(nèi)鏡消毒評價方法：應(yīng)用微生物監(jiān)測測試法[3]監(jiān)測內(nèi)鏡清洗消毒效果，內(nèi)鏡管路采用沖洗－刷洗－沖洗法+凹槽部位的沖洗刷洗流程，將兩部分采樣標(biāo)本合并檢測，注意在采樣前先對內(nèi)鏡進行外表面清潔處理，不要擦到抬鉗器。

3.2內(nèi)鏡清洗消毒效果評價指標(biāo)。(1)目測評價指標(biāo)：對每條內(nèi)鏡清洗質(zhì)量進行直接觀察，內(nèi)鏡表面清潔無污物為合格；(2)現(xiàn)場內(nèi)鏡消毒效果評價指標(biāo)：生物學(xué)檢測參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS507-2016》[4]，采用涂抹和沖洗采樣法，用無菌注射器抽取緩沖液10mL，從內(nèi)鏡活檢口全管道灌流后，采用15mL無菌試管從活檢出口收集，送檢。合格標(biāo)準(zhǔn)為每件內(nèi)鏡菌落≤20cfu，且不得檢出致病菌，為消毒合格。(3)實驗室內(nèi)鏡消毒效果評價指標(biāo)：實驗室環(huán)境下，內(nèi)鏡管道內(nèi)的細菌繁殖體、細菌芽孢殺滅對數(shù)值均應(yīng)≥5.00，龜分枝桿菌膿腫亞種試驗殺滅對數(shù)值應(yīng)≥4.00，即可判定為內(nèi)鏡消毒合格。(4)模擬現(xiàn)場消毒效果評價指標(biāo)：在規(guī)定時間內(nèi)，內(nèi)鏡內(nèi)無菌生長，3次試驗對各載體上人工污染的細菌繁殖體、細菌芽孢試驗殺滅對數(shù)值應(yīng)≥3.00，即可判定為內(nèi)鏡消毒合格。(5)美國FDA評價指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)菌株為分枝桿菌，其殺滅對數(shù)值≥6即可判定為內(nèi)鏡消毒合格。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組內(nèi)鏡消毒不合格的比例對比。觀察組內(nèi)鏡消毒預(yù)處理、鏡體清洗、附件清洗、漂洗及消毒不合格比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

2.兩組內(nèi)鏡細菌檢測陽性率。觀察組內(nèi)鏡細菌檢測陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

3.兩組內(nèi)鏡目測合格率和生物學(xué)檢測合格率。觀察組目測合格率和生物學(xué)檢測合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表1 兩組內(nèi)鏡消毒不合格比例

表2 兩組內(nèi)鏡細菌檢測陽性率

表3 兩組內(nèi)鏡目測和生物學(xué)檢測合格率

討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，消化內(nèi)鏡目前已廣泛應(yīng)用于全國各大三甲醫(yī)院消化內(nèi)科的診療過程中。消化內(nèi)鏡診療屬于侵入性診療技術(shù)，可直觀、明確了解消化道管壁結(jié)構(gòu)改變情況，且痛苦小、恢復(fù)快，對消化道早期腫瘤、膽管及胰腺等消化器官疾病的診斷具有重要作用[5]。但是，由于消化內(nèi)鏡價格普遍較為昂貴，數(shù)量存儲相對較少，難以滿足廣大患者的一次性使用需求，導(dǎo)致消化內(nèi)鏡的高頻次使用已經(jīng)成為眾多三甲醫(yī)院消化內(nèi)科的常見現(xiàn)象[6]；消化內(nèi)鏡材料特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管腔較多，不適用常規(guī)的大批量高溫消毒措施；消化內(nèi)鏡清洗、消毒程序較為繁雜，工序多時間長，極易出現(xiàn)內(nèi)鏡沖洗不徹底、清洗消毒操作不規(guī)范以及日常管理松懈等現(xiàn)象，進一步增加了三甲醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)源性交叉感染風(fēng)險[7]。因此，在消化內(nèi)鏡日常清洗消毒過程中應(yīng)用全流程嚴(yán)格管理措施提升消毒滅菌質(zhì)量就顯得尤為關(guān)鍵[8]。

人體消化道分布較多細菌，在診療過程中使用的消化內(nèi)鏡會攜帶多種微生物，使用后若不進行有效的清洗、消毒，消化內(nèi)鏡表面及管腔會滋生微生物，增加醫(yī)院感染的可能性[9]。相關(guān)報道顯示，行上消化道內(nèi)鏡檢查幽門螺旋桿菌污染率約為1.1%，內(nèi)鏡從業(yè)者感染發(fā)生率為0.001%，進一步調(diào)查其原因為使用后的內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范、不徹底，管腔內(nèi)及活檢孔道、導(dǎo)光軟管的吸引器管道、按鈕等處有死角，刷洗時易被忽視[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組實施內(nèi)鏡清洗消毒全流程管理，在洗消過程中重點擦拭鏡身、操作部旋鈕，用清洗毛刷仔細刷洗活檢孔道及導(dǎo)光軟管的吸引器管道，保證刷洗徹底。嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡消毒培訓(xùn)考核制度，能夠有效提高洗消人員對內(nèi)鏡清洗消毒重要性的認識，確保消化內(nèi)鏡預(yù)處理、清洗、漂洗、消毒、沖洗、干燥及儲存各個環(huán)節(jié)規(guī)范操作，提高內(nèi)鏡消毒管理質(zhì)量和安全。同時，在消化內(nèi)鏡的消毒滅菌工作中，洗消人員應(yīng)該提前穿好防護服，戴好口罩、帽子、護目鏡、手套等防護用品，在完成工作的同時加強自我保護意識，避免醫(yī)源性交叉感染。另外，管理人員需要不定時進行現(xiàn)場督察，專人監(jiān)測多酶及消毒液的濃度及使用時間，保證消毒時間充足，以確保洗消效果[11-12]。實行洗消工作責(zé)任到人制度，重視清洗消毒質(zhì)量把控，全程監(jiān)控追蹤落實，實行獎懲制度，提高洗消人員工作積極性、執(zhí)行力，提高消化內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)鏡消毒預(yù)處理、鏡體清洗、附件清洗、漂洗及消毒不合格比例及內(nèi)鏡細菌檢測陽性率低于對照組，目測和生物學(xué)檢測合格率高于對照組，可見對內(nèi)鏡清洗消毒實施全流程管理，可提升消化內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量。據(jù)黃瑞英[14]等研究，在消化道內(nèi)鏡清洗消毒流程中采用質(zhì)量管理，結(jié)果顯示試驗組清潔質(zhì)量和消毒質(zhì)量達標(biāo)率均顯著高于對照組，患者使用內(nèi)鏡感染率低于對照組，與本研究結(jié)果基本一致。但本研究在設(shè)計中仍存在一定的缺陷和不足，譬如樣本參照量較低，研究周期較短等，后期仍需加大樣本，進行多中心的研究，以論證本次研究的相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，在三甲醫(yī)院消化內(nèi)鏡消毒滅菌管理中實施全流程管理，可有效提高內(nèi)鏡清洗消毒各個環(huán)節(jié)的合格率，提升消化內(nèi)鏡消毒滅菌質(zhì)量，應(yīng)用效果確切，值得積極應(yīng)用推廣。