補(bǔ)托坐浴方促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究?

陳興華 孟凡宇 張 磊 俞 婷 謝珉寧 劉華江

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

肛周膿腫是肛門(mén)直腸周?chē)幕撔匝装Y，是肛腸科常見(jiàn)是急癥之一，以青壯年多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性[1]。在我國(guó)，發(fā)病率約為2～10/萬(wàn)人，占肛門(mén)直腸疾病的22.5%[2]。2016年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS）肛周膿腫臨床診治指南[3]指出，肛周膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，抗生素不會(huì)縮短愈合時(shí)間。由于肛周膿腫手術(shù)部位的特殊性，創(chuàng)面直接暴露，屬于Ⅲ類(lèi)切口[4]，術(shù)后排便、換藥等頻繁刺激，使術(shù)后早期創(chuàng)面疼痛、愈合周期較長(zhǎng)，降低了患者的生活質(zhì)量，因此如何減輕患者痛苦，縮短創(chuàng)面愈合周期，是肛周膿腫術(shù)后健康管理亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，筆者在肛周膿腫手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，在肛周膿腫術(shù)后輔助治療環(huán)節(jié)應(yīng)用補(bǔ)托坐浴方治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：肛周膿腫西醫(yī)診斷參照吳在德主編《外科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70周歲，無(wú)手術(shù)禁忌證；知情同意，自愿受試。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者；肛管、直腸有占位性病變者；凝血功能異常，近期行抗凝治療者；孕婦和哺乳期女性；合并結(jié)核、免疫缺陷等疾病者；不能配合手術(shù)的重癥精神病患者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：金醫(yī)倫理科研-2018-15-01。

1.2 臨床資料

本研究納入的118例患者均為2018年5月至2019年5月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院中醫(yī)肛腸科收治的肛周膿腫患者，隨機(jī)數(shù)字表分為治療組65例與對(duì)照組53例。治療組男性61例，女性4例；年齡（40.18±13.13）歲；病程（5.24±2.03）d；膿腫類(lèi)型：高位4例，低位61例。對(duì)照組男性50例，女性3例；年齡（41.37±14.39）歲；病程（5.13±2.01）d；膿腫類(lèi)型：高位3例，低位50例。兩組性別、年齡、病程、膿腫類(lèi)型等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

兩組采用相同手術(shù)方法：完善術(shù)前檢查，硬腰聯(lián)合麻醉顯效后，在膿腫波動(dòng)處作長(zhǎng)約2 cm左右的放射狀切口，括約肌間隙鈍性潛行分離，探查并打開(kāi)膿腔，得膿后排出膿液，鈍性分離膿腔隔，清理膿腔壁，頂端曠置，保護(hù)肛直環(huán)，內(nèi)口明確者予以打開(kāi)，無(wú)內(nèi)口者在齒線附近薄弱點(diǎn)，打開(kāi)相應(yīng)的肛隱窩，將齒線下方的外括約肌淺層、皮下層予以打開(kāi)，半馬蹄或全馬蹄型膿腫者，需在膿腫的外側(cè)遠(yuǎn)端，繞過(guò)外括約肌，行輔助切口，掛浮線行隧道式引流，處置妥善后予止血敷料填塞創(chuàng)面，塔紗加壓包扎。高位復(fù)雜性膿腫術(shù)后補(bǔ)液抗感染治療3～5 d，根據(jù)創(chuàng)面生長(zhǎng)的不同階段，辨證分期換藥：早期紅油膏紗條引流，祛腐生新，待膿腐脫盡，予白玉膏、生肌散外用收斂生肌，配合墊棉壓迫，直至創(chuàng)面愈合。治療組術(shù)后第2天中藥坐浴，選用自擬補(bǔ)托坐浴方：黃芪 30 g，黃柏 12 g，桔梗 15 g，甘草 3 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸 12 g，赤芍 9 g，川芎 9 g，延胡索 15 g，虎杖15 g。諸藥常溫水浸1 h，煎煮2劑，合并藥汁，文火濃縮藥汁至300 mL，加40～42℃ 溫水兌成1 500 mL，坐浴15 min。對(duì)照組術(shù)后第2天采用痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025696）125 mL，加40～42℃溫水兌成1 500 mL，坐浴15 min。兩組均于便后每日坐浴1次，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后癥狀改善情況 術(shù)后創(chuàng)面疼痛評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面pH值變化、創(chuàng)面膿腐組織脫盡和滲液消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4.2 創(chuàng)面疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）術(shù)后1周內(nèi)，每天換藥時(shí)記錄創(chuàng)面疼痛評(píng)分。具體方法：使用一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，刻度為10 cm，則“0”代表患者無(wú)痛，“10”代表患者疼痛難以忍受，患者在標(biāo)尺上標(biāo)出代表疼痛的位置。

1.4.3 創(chuàng)面分泌物pH值檢測(cè) 術(shù)后第3天、第7天每天上午換藥時(shí)，用精密pH值試紙（pH 5.5～9.0，上海三愛(ài)思試劑有限公司）進(jìn)行比色，并記錄結(jié)果。

1.4.4 記錄膿腐組織脫落時(shí)間、滲液消失 術(shù)后第1天開(kāi)始，記錄創(chuàng)面腐肉脫落到新生肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間（創(chuàng)面顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色）。創(chuàng)面滲液評(píng)分：1）無(wú)滲出，記0分；2）少量，未浸透一塊紗布，記1分；3）中量，浸透一塊紗布，記2分；4）大量，浸透二塊紗布或以上，記3分。

1.4.5 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分 分別于術(shù)后第3天、第7天、第14天、第21天、第28天觀察并記錄術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況。制定4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0分：肉芽組織生長(zhǎng)良好，色澤鮮紅，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)；1分：肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，色澤淡紅，創(chuàng)面凸起呈顆粒狀；2分：肉芽組織生長(zhǎng)稍慢，色澤蒼白，創(chuàng)面平坦或有炎性肉芽；3分：肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，色澤暗紅，創(chuàng)面凹陷，或有糜爛、壞死。

1.4.6 創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄創(chuàng)面上皮完全被覆時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中肛周膿腫的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合；顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈；無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

見(jiàn)表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較

見(jiàn)表2。兩組疼痛積分逐漸上升，術(shù)后第5天到達(dá)高峰，隨后逐漸下降，治療組術(shù)后第3、5、6、7天疼痛積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 65 53第3天4.63±2.01△5.45±1.65第4天5.26±1.98 5.52±2.13第5天5.29±2.10△6.09±2.01第6天4.96±1.74△6.10±2.89第7天4.21±1.85△4.96±1.74

2.3 兩組治療前后創(chuàng)面pH值比較

見(jiàn)表3。治療組和對(duì)照組術(shù)后第3天創(chuàng)面pH值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)治療7 d后兩組創(chuàng)面的pH值均有明顯下降，治療組pH值下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面pH值比較（±s）

表3 兩組治療前后創(chuàng)面pH值比較（±s）

組別治療組對(duì)照組n 65 53第3天7.13±0.35△7.52±0.24第7天6.80±0.24△27.30±1.03

2.4 兩組膿腐組織脫盡、滲液消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表4。治療組膿腐組織脫盡時(shí)間明顯短于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組創(chuàng)面滲液消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組膿腐組織脫盡、滲液消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組膿腐組織脫盡、滲液消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 65 53膿腐脫盡5.98±1.13△△6.84±1.18滲液消失7.55±1.52△8.58±1.85創(chuàng)面愈合31.35±5.37△△36.36±8.06

2.5 兩組創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分比較 見(jiàn)表5。治療組創(chuàng)面積分隨著時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)，治療組積分均低于對(duì)照組，提示治療組的創(chuàng)面生長(zhǎng)優(yōu)于對(duì)照組，在第7、14、21天兩組患者術(shù)后創(chuàng)面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在第28天兩組患者術(shù)后創(chuàng)面生長(zhǎng)情況，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 兩組創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 65 53第3天1.20±0.86 2.38±0.90第7天1.69±1.10△2.32±0.83第14天1.50±1.17△2.05±1.24第21天1.02±0.65△1.33±0.64第28天0.79±0.67△△1.13±0.76

3 討 論

肛周膿腫屬于中醫(yī)“肛癰”范疇，病位肛門(mén)，居于下焦，易受濕邪侵犯，雖有虛實(shí)之別，但濕熱毒邪貫穿始終，膿本氣血化生，疼痛氣滯血瘀，耗傷氣血陰液；肛癰術(shù)后濕毒未清，正虛邪戀，久羈魄門(mén)；術(shù)后氣血、筋肉、血絡(luò)受損，津液外溢；患者久病，氣血耗傷，陰虛毒戀，正氣虧乏，托毒無(wú)力；宜用“補(bǔ)托”之法，補(bǔ)氣養(yǎng)血，斂瘡生肌。

術(shù)后創(chuàng)面分為炎性反應(yīng)期，壞死組織脫落；肉芽組織增生期；創(chuàng)面愈合，疤痕增生3個(gè)階段?！把a(bǔ)托”坐浴方法對(duì)于高位肛周膿腫術(shù)后，可以促進(jìn)膿腔頂端壞死組織脫落，從而使其引流通道處排出，利于創(chuàng)面愈合。肛門(mén)區(qū)域?qū)偌股窠?jīng)支配，痛覺(jué)敏感，排便、換藥等刺激神經(jīng)感受器后可產(chǎn)生劇烈疼痛。

中藥坐浴法是外治法之一，通過(guò)清洗能有效清潔創(chuàng)面，減少炎癥反應(yīng)，促使壞死組織脫落，利于肉芽及上皮組織的增生，加速術(shù)后創(chuàng)面的愈合[8]；坐浴可使藥液直達(dá)病所，有效緩解肛門(mén)括約肌痙攣，減輕創(chuàng)面疼痛，同時(shí)增加肛周創(chuàng)面血藥濃度，使角質(zhì)層細(xì)胞間類(lèi)脂發(fā)生相互轉(zhuǎn)換，類(lèi)脂排列紊亂后形成支路，成為藥物經(jīng)皮轉(zhuǎn)運(yùn)的新通道[9-10]。自擬補(bǔ)托坐浴方，方中重用黃芪，味甘性溫，入脾、肺經(jīng)，“溫肉分而實(shí)腠理，意元?dú)舛a(bǔ)三焦、內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛盜汗，功能排膿止痛、內(nèi)托陰疽，補(bǔ)氣分生血肉，實(shí)為瘡家圣藥；黃柏、桔梗、甘草、薏苡仁專(zhuān)司清熱祛濕、消癰排膿，上焦開(kāi)提肺氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，俾氣行而膿自下；當(dāng)歸、赤芍、川芎行氣活血，補(bǔ)而不滯；延胡索、虎杖功能活血通絡(luò)，消腫止痛；諸藥合用，清化濕毒、益氣養(yǎng)血、正氣得復(fù)，托毒外出，腐去生新，瘀滯得通，斂瘡生肌之功愈速也?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪多糖ASP2-1通過(guò)趨化纖維母細(xì)胞、促進(jìn)表皮再生、促進(jìn)血管增生、促進(jìn)細(xì)胞因子TGFB1FGF-2EGF和細(xì)胞周期調(diào)控蛋白CyelinD1的表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]；赤芍具有抑制血小板聚集、抗炎性水腫等作用[12]；芍藥甘草能夠調(diào)節(jié)血清TNF-α、IL-6、IL-10水平，并緩解疼痛[13]；延胡索的有效成分左旋延胡索乙素對(duì)神經(jīng)痛有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果[14]；虎杖水煎液能夠在體外對(duì)各種微生物產(chǎn)生作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、福氏痢疾桿菌等起到明顯的抑制作用[15]；虎杖苷對(duì)于小鼠胚胎成纖維細(xì)胞具有促增殖和趨化的作用，有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，能將巨噬細(xì)胞極化為抗炎性巨噬細(xì)胞，加速炎癥期的過(guò)渡，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[16]。研究表明：創(chuàng)面pH值與創(chuàng)面的微環(huán)境密切相關(guān)，酸性環(huán)境可以提高Fb的活性，降低蛋白酶的活性，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，提高氧氣的釋放量[17]。

綜上所述，補(bǔ)托坐浴方能有效緩解術(shù)后創(chuàng)面疼痛，降低創(chuàng)面酸堿度（pH值），使創(chuàng)面進(jìn)入酸性環(huán)境，酸化肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，預(yù)防創(chuàng)面局部感染，減少膿液滲出、腐肉脫落時(shí)間，縮短創(chuàng)面愈合周期。