臨床輸血病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系優(yōu)化提升

蔣錢 尹明偉 陳學(xué)軍 徐軍 金小波

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 輸血科 國(guó)家兒童健康臨床研究中心，浙江 杭州 310052)

輸血治療是臨床診療中1 項(xiàng)重要的治療手段，紅細(xì)胞輸注能提高患者血液攜氧能力，緩解缺氧引起的臨床癥狀，常用于慢性貧血、急性失血等患者的救治。 血漿輸注是為了糾正有出血或有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床顯著性凝血功能障礙[1]。 血小板輸注是預(yù)防或治療與血小板減少癥或血小板功能障礙相關(guān)出血的首要手段[2]。 輸血治療同時(shí)也是一把雙刃劍，可能引起輸血相關(guān)性感染、輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥，對(duì)患者造成傷害，因此輸血安全一直是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容[3]。不同國(guó)家和地區(qū)的輸血管理有著不同的現(xiàn)狀[4-7]。 目前，兒科輸血管理處于逐步完善的階段[8]。 2016 年，英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)更新發(fā)布了《胎兒、新生兒和大齡兒的輸血指南》[9]。 2022 年，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)也頒布了《兒科輸血指南》，為國(guó)內(nèi)兒童輸血提供了可參考的指南和方針。

輸血病歷是臨床輸血安全，有效管理的重要法律文書[10]，更是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中舉證倒置的重要依據(jù)。 本研究中，我們對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院的臨床用血考核評(píng)價(jià)公示體系進(jìn)行了評(píng)價(jià)分析，旨在進(jìn)一步提高輸血病歷質(zhì)量，促進(jìn)兒科臨床科學(xué)用血水平，保障患兒安全有效用血。

1 材料與方法

1.1 一般材料 2019—2022 年，每季度末抽查浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院輸血病歷共1 975 份，其中2019 年343份，2020 年517 份，2021 年556 份，2022 年559 份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查依據(jù)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》為依據(jù)，結(jié)合《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》(2014 版和2021 版)要求，建立適用于本院的《浙大兒院臨床科學(xué)合理用血考核評(píng)價(jià)表》(下文簡(jiǎn)稱《考評(píng)表》)。 參考浙江省住院病歷質(zhì)量分級(jí)方法，將輸血病歷質(zhì)量設(shè)置為甲、乙、丙三級(jí):總分100分， 80 分以下評(píng)為丙級(jí)，80～89 分評(píng)為乙級(jí)，90 分及以上評(píng)為甲級(jí)。 《考評(píng)表》主要分為輸血前評(píng)估、輸血前免疫檢查、用血申請(qǐng)單、輸血治療同意書、配發(fā)血記錄、輸血病程記錄、護(hù)理記錄及輸血不良反應(yīng)8 塊內(nèi)容，評(píng)分細(xì)則見表1。

表1 本院臨床科學(xué)合理用血考核評(píng)價(jià)表

1.2.2 抽樣方法 通過輸血科信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出輸血相關(guān)科室每季度進(jìn)行輸血治療的患者清單，分科室抽取臨床輸血病歷，保證抽取的輸血病歷覆蓋各個(gè)輸血相關(guān)科室。 2019—2022 年每季度抽查輸血病歷平均份數(shù)分別為86、130、139 和140 份，平均抽樣比例分別為5.34%、8.23%、7.60%和7.70%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0 軟件對(duì)輸血病歷甲級(jí)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和率(%)表示，采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床輸血病歷總體甲級(jí)率與每年各季度甲級(jí)率情況2019—2022 年共抽查1 975 份輸血病歷，90 分及以上共1 733份，總體甲級(jí)率為87.75%。 2019—2022 年甲級(jí)率分別為67.06%(230/343)、92.07%(476/517)、93.17%(518/556)和91.06%(509/559)。 2019 年總體輸血病歷甲級(jí)率較低，與2019 年相比，2020 年、2021 年與2022 年甲級(jí)率均維持在較高水平，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1)，見表2。2019—2022 年各季度輸血病歷甲級(jí)率見圖1。

圖1 2019—2022 年各季度輸血病歷甲級(jí)率

表2 2019—2022 年輸血病歷甲級(jí)率

2.2 3 項(xiàng)單項(xiàng)否決項(xiàng)漏缺情況 輸血治療同意書、輸血前免疫檢查與輸血病程記錄3 項(xiàng)為單項(xiàng)否決項(xiàng)，存在漏缺即達(dá)不到輸血病歷甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 輸血治療同意書2019 年第1 季度起至2022 年第4 季度均無漏缺，漏缺率保持在0%。 輸血前免疫檢查漏缺及輸血病程記錄漏缺是未達(dá)到甲級(jí)輸血病歷的主要扣分原因。 2019 年4 個(gè)季度輸血前免疫檢查漏缺率均在20%左右，2020—2022 年各季度總體呈穩(wěn)定下降趨勢(shì)，從2020 年第3 季度開始，均保持在5%以內(nèi)。 同樣的，輸血病程記錄漏缺率也從2019 年第1 季度42.67%逐步下降至第4 季度20.83%，從2020 年第2 季度開始，均保持在10%以內(nèi)。2019—2022 年各季度輸血治療同意書漏缺率、輸血前免疫檢查漏缺率及輸血病程記錄漏缺率詳細(xì)數(shù)據(jù)見圖2～3。

圖2 2019—2022 年各季度輸血前免疫檢查漏缺率

圖3 2019—2022 年各季度輸血病程記錄漏缺率

2.3 輸血病歷扣分情況 輸血病歷扣分的主要問題類型有輸血指征不符、輸血目的填寫錯(cuò)誤、輸血后療效評(píng)價(jià)不及時(shí)或填寫不完整等。 輸血前免疫檢查不完整或未歸檔由急診轉(zhuǎn)住院，僅做了急診免疫四項(xiàng)，住院周期超過1 個(gè)月或重新出入院未重做輸血前免疫檢查等因素造成。 輸血病程記錄填寫不規(guī)范以及輸血后療效評(píng)價(jià)不及時(shí)多因?yàn)樾g(shù)中用血、輸血后轉(zhuǎn)科、連續(xù)輸血等。 護(hù)理相關(guān)扣分點(diǎn)包括血液取回后未在30 min 內(nèi)輸注、輸血起始、輸血開始15 min 以及輸血結(jié)束和輸血后15 min 4 個(gè)節(jié)點(diǎn)記錄不完全、未記錄滴速調(diào)整體現(xiàn)先慢后快原則[11]，見表3。

表3 2019—2022 年輸血病歷主要問題n，%

2.4 輸血前評(píng)估問題分析 2019—2022 年輸血前評(píng)估模塊扣分的輸血病歷數(shù)分別為39、28、47 和32 份，主要扣分原因有輸血前評(píng)估記錄不完整、未檢測(cè)客觀檢驗(yàn)指標(biāo)、輸血指征不合理和輸血目的不合理這4 項(xiàng)，其中輸血前評(píng)估記錄不完整是最主要的扣分點(diǎn)。 輸血前未檢測(cè)檢驗(yàn)指標(biāo)和輸血目的不合理4 年間均偶有發(fā)生，2019—2022 年抽查到的輸血指征不合理例數(shù)分別為13、7、9 和5，多是由于輸血閾值高于指南規(guī)定，見表4。

表4 2019—2022 年輸血病歷考核輸血前評(píng)估問題 n(%)

3 討論

《考評(píng)表》的考評(píng)細(xì)則、分值比例以及分級(jí)模式綜合考慮了多種因素，2021 年以前《考評(píng)表》部分條款參考了《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2014 版)》中關(guān)于輸血病歷質(zhì)量的要求。 2021 年以后，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2021 版)》相較于2014 版的新要求進(jìn)行了相應(yīng)更新，將輸血前免疫檢查、輸血治療同意、輸血病程記錄這3 項(xiàng)作為單項(xiàng)否決項(xiàng)，分值從10 分調(diào)整為11 分，確保3 項(xiàng)中任意1 項(xiàng)不合格則臨床輸血病歷達(dá)不到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 2019 年與2020 年本院輸血病歷抽查評(píng)分分級(jí)方式與現(xiàn)行的考核評(píng)價(jià)表完善后版本略有出入，本文研究時(shí)將2019 年與2020 年考核過的臨床輸血病歷依據(jù)現(xiàn)行考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)重新打分評(píng)級(jí)，保證了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

2019 年整年甲級(jí)率顯著偏低，為67.06%，主要原因是臨床輸血病歷中輸血前免疫檢查與輸血病程記錄的漏缺。 一方面是客觀上來說，由于考核評(píng)價(jià)體系剛剛運(yùn)行，醫(yī)務(wù)科、輸血科對(duì)臨床輸血病歷質(zhì)量的督察機(jī)制尚未完全成熟，問題反饋不及時(shí)，同時(shí)臨床對(duì)輸血病歷質(zhì)量要求的認(rèn)識(shí)有較多不足，重視程度還不夠，導(dǎo)致了本身臨床輸血病歷質(zhì)量就比較低；另一方面是由于以2021 年更科學(xué)、更完善、更高要求的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)了2019 年的臨床輸血病歷。 2019 年可能還未完全重視的問題，尤其是3 項(xiàng)單項(xiàng)否決項(xiàng)的內(nèi)容在新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中尤為重視，扣分也更嚴(yán)格，因此導(dǎo)致2019 年總體甲級(jí)率較低。

與2019 年相比，2020、2021 及2022 年甲級(jí)率都顯著上升，且3 年間甲級(jí)率均穩(wěn)定在高位，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 從2020年開始，在相對(duì)完善的考核評(píng)價(jià)公示體系下，輸血病歷甲級(jí)率已經(jīng)穩(wěn)定在一個(gè)比較高的水平。 一方面科學(xué)規(guī)范的考核評(píng)價(jià)公示體系，通過定期及時(shí)地考評(píng)輸血病歷中出現(xiàn)的問題，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員都能得到相應(yīng)的反饋，精準(zhǔn)找到需改進(jìn)完善的地方。 同時(shí)，輸血病歷考核作為醫(yī)院病案質(zhì)量檢查中的重要內(nèi)容，每季度的輸血病歷考核結(jié)果需上報(bào)醫(yī)務(wù)科，作為醫(yī)院病案質(zhì)量檢查的檢查依據(jù)之一，結(jié)合醫(yī)院病案質(zhì)量其他內(nèi)容的考核結(jié)果，對(duì)優(yōu)秀病歷與不合格病歷進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，進(jìn)一步提升了臨床對(duì)于輸血病歷質(zhì)量的重視程度。 另一方面針對(duì)考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，抓住輸血全過程主要涉及的臨床主管醫(yī)生、用血部門護(hù)士以及輸血科人員這3 個(gè)主體，對(duì)本院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、輸血科信息管理系統(tǒng)(BIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)等進(jìn)行了進(jìn)一步更新與優(yōu)化[12]，通過采集輸血全過程中關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)信息，建立完整的輸血閉環(huán)，以信息化閉環(huán)管理手段來達(dá)到臨床科學(xué)合理用血管理的目標(biāo)[13]。 同時(shí)添加信息軟件控制功能，通過信息化手段對(duì)輸血過程中重要節(jié)點(diǎn)加以控制，使信息技術(shù)在提高輸血病歷質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用[14，15]。

針對(duì)3 項(xiàng)單項(xiàng)否決項(xiàng)內(nèi)容:1)輸血治療同意書這項(xiàng)內(nèi)容本院落實(shí)到位，臨床以及輸血科都很重視此項(xiàng)工作，2020 年之前本院規(guī)定輸血治療同意書隨輸血申請(qǐng)單一同送往輸血科，由輸血科人員核查是否存在漏缺、醫(yī)生患者簽字是否遺漏等問題。 2020 年隨著信息系統(tǒng)的優(yōu)化完善，通過軟件對(duì)輸血治療同意書進(jìn)行控制，除緊急用血外，臨床醫(yī)生常規(guī)開具輸血申請(qǐng)或備血申請(qǐng)時(shí)，HIS 系統(tǒng)將強(qiáng)制要求醫(yī)生先進(jìn)行輸血治療同意書的填寫，保存并打印后才可進(jìn)行下一步的申請(qǐng)，進(jìn)一步保證了輸血治療同意書的完整。 2)輸血前免疫檢查經(jīng)過考核評(píng)價(jià)以及臨床反饋得知，存在不明確“做什么項(xiàng)目、什么時(shí)候做、多久做一次”等問題，在公示中有針對(duì)性地進(jìn)行說明和宣教，輸血行業(yè)管理規(guī)范不推薦急診免疫四項(xiàng)用于輸血前感染指標(biāo)檢測(cè)，因膠體金快檢結(jié)果不適用于輸血傳染病的舉證倒置。 若急診轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，急診已有免疫感染檢測(cè)結(jié)果，病區(qū)輸血病程記錄需有說明，否則需重做“乙肝定性HIV 梅毒丙肝”標(biāo)準(zhǔn)的感染指標(biāo)篩查項(xiàng)目組合(一般基于ELISA 或化學(xué)發(fā)光方法)。 同時(shí)，依照本院相關(guān)規(guī)定要求再次入院首次輸血前或間隔1 個(gè)月以上輸血時(shí)需重做“乙肝定性HIV 梅毒丙肝”標(biāo)準(zhǔn)的感染指標(biāo)篩查項(xiàng)目組合。 與此同時(shí)，優(yōu)化信息系統(tǒng)對(duì)輸血前檢查結(jié)果的提取，使其能提取囊括ELISA、化學(xué)發(fā)光等多種方法學(xué)的結(jié)果，若缺乏相應(yīng)感染指標(biāo)數(shù)據(jù)，則禁止臨床醫(yī)生提交輸血申請(qǐng)，需開具輸血前檢查項(xiàng)目醫(yī)囑，并執(zhí)行抽血送檢后方可成功申請(qǐng)。 3)為進(jìn)一步規(guī)范輸血病程記錄的書寫，設(shè)置獨(dú)立的“輸血前評(píng)估與輸血記錄”及“輸血后療效評(píng)價(jià)”病程記錄模版，涵蓋了輸血病程記錄中要求的輸血原因，不同輸血方式的選擇，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注起止時(shí)間，輸血過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等全部?jī)?nèi)容。 同時(shí)，關(guān)聯(lián)此病程記錄模版，在HIS 中增加“住院輸血記錄(全部)查詢”與“住院漏缺輸血記錄查詢”功能，方便臨床醫(yī)生對(duì)輸血病程記錄進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。 針對(duì)輸血后療效評(píng)價(jià)與輸血不良反應(yīng)上報(bào)不及時(shí)的問題，系統(tǒng)通過判斷輸血執(zhí)行醫(yī)囑，于第2 d 進(jìn)行彈窗提醒，提醒內(nèi)容為:“×××已進(jìn)行輸血治療:請(qǐng)?jiān)谳斞?一般是24 h 后，不遲于48 h)及時(shí)完成輸血后效果評(píng)價(jià)書寫! 有輸血反應(yīng)者(發(fā)熱、過敏等)請(qǐng)及時(shí)在輸血申請(qǐng)界面電子填報(bào)。 若已處置，請(qǐng)忽略。”

輸血前評(píng)估這一模塊主要扣分點(diǎn)是記錄不完整，完整的輸血前評(píng)估記錄要求包含實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，其中臨床表現(xiàn)記錄不全是主要原因。 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)漏檢或記錄不完整發(fā)生率較低，多集中在血漿輸注時(shí)對(duì)凝血功能的評(píng)估與記錄。 輸血前評(píng)估中對(duì)輸血適應(yīng)證、輸血指征的把控是輸血管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)[16]，與成人相比，兒童在生理上的平均血紅蛋白濃度和氧氣需求更高，因此兒童并不簡(jiǎn)單地是較小的成年人[17]。 近年來患者血液管理(PBM)理念在國(guó)內(nèi)外得到廣泛推廣，許多PBM 方案已在成人中成功實(shí)施，以改善輸血實(shí)踐，但尚缺乏專門針對(duì)兒童與新生兒的PBM 方案，特別是與國(guó)家指南一致的PBM 方案[18]。 2022 年《兒科輸血指南》發(fā)布施行之前，針對(duì)兒科輸血各個(gè)醫(yī)院尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本院參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的輸血指南結(jié)合本院特點(diǎn)與臨床經(jīng)驗(yàn)建立了適用于本院的《兒科輸血指征和成分血液合理使用指南(試行)》，并以此作為臨床輸血病歷考核合理用血考評(píng)的依據(jù)。 對(duì)于紅細(xì)胞的輸注，高質(zhì)量的證據(jù)支持許多患者群體宜采用限制性輸血閾值，然而，對(duì)于特定年齡段(如新生兒、老年人等)或特定的臨床環(huán)境的患者仍然缺乏足夠的證據(jù)[17，19]。 《兒科輸血指南》中對(duì)于嚴(yán)緊輸血閾值和寬松輸血閾值也均有涵蓋，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合臨床需求綜合判斷合適的輸血指征。

綜上，2019 年至今，本院由醫(yī)務(wù)科牽頭，輸血科作為主要執(zhí)行與監(jiān)督科室，協(xié)調(diào)各臨床科室加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)量管理相關(guān)工作。 輸血科從本科室的業(yè)務(wù)、專業(yè)知識(shí)出發(fā)，依照相應(yīng)的法規(guī)、指南、文書規(guī)范等要求，完善了臨床輸血病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)公示體系，優(yōu)化了之前抽查病歷數(shù)少、評(píng)分方式不合理、問題反饋不及時(shí)、整改效果不明顯等缺點(diǎn)。 同時(shí)，通過建立覆蓋臨床住院總醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科主任在內(nèi)的兒院臨床用血線上交流群，加強(qiáng)與臨床交流反饋，豐富了與臨床宣教的方式手段，強(qiáng)化了臨床對(duì)輸血病歷的重視程度，也能更方便地收集臨床意見與需求。 持續(xù)優(yōu)化信息系統(tǒng)，大大降低了輸血流程的錯(cuò)誤率，提高了輸血病歷質(zhì)量。 除了醫(yī)務(wù)科、輸血科督察外，也呼吁臨床積極開展輸血病歷自查工作，雙管齊下，不斷提高臨床輸血病歷的書寫質(zhì)量，進(jìn)一步保障臨床輸血安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。