強(qiáng)脈沖光治療干眼的評(píng)述

陳立浩 李潔 劉曉清 黃雨 黎冬冬 彭清華

〔摘要〕 干眼是一種以眼部干澀感為主要臨床表現(xiàn)的眼科常見(jiàn)疾病。當(dāng)前治療干眼手段多種多樣，但是對(duì)干眼的改善程度令人不甚滿(mǎn)意。目前，以強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）為代表的光脈沖療法是國(guó)際上治療干眼的新興與熱門(mén)治療手段。本文綜述了IPL治療干眼的理論、臨床應(yīng)用，指出了IPL在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用動(dòng)向，以求對(duì)IPL治療干眼有更深入的了解。本文推測(cè)IPL治療干眼的主要機(jī)制可能為其熱作用，提出了艾灸療法替代IPL治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的可能性與現(xiàn)實(shí)意義。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼;強(qiáng)脈沖光;艾灸

〔Abstract〕 Dry eye is a common ophthalmic disease with dry and astringent sensation as its main clinical manifestation. It is a common and frequently-occurring disease in ophthalmology. At present， there are many methods to treat dry eye， but the improvement of dry eye is unsatisfactory. At present， the light pulse therapy represented by intense pulsed light （IPL） is a new and popular treatment for dry eye in the world. This paper reviewed the theory and clinical application of IPL in the treatment of dry eye， and pointed out the application trend of IPL in China in order to have a deeper understanding of IPL in the treatment of dry eye. This paper speculated that the main mechanism of IPL in the treatment of dry eyes may be its heat effect， and put forward the possibility and practical significance of moxibustion therapy instead of IPL in the treatment of evaporative dry eyes.

〔Keywords〕 dry eye; intense pulsed light; moxibustion

干眼是一種以淚膜失穩(wěn)并伴有眼部干澀感、異物感、灼熱感、疲勞感、視力波動(dòng)等臨床癥狀的眼表疾病[1]。目前干眼的治療手段大致包含人工淚液、含脂潤(rùn)滑劑、脂質(zhì)噴霧劑、抗炎或免疫抑制劑滴劑、抗生素、膳食中的ω-3必需脂肪酸、自體血清、強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）、淚小點(diǎn)栓塞、濕房鏡、親水繃帶隱形眼鏡、促泌劑等[2-3]。其中IPL是一種有前景的干眼病輔助治療方法[4]。IPL在瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction， MGD）相關(guān)干眼（蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼）的治療上，表現(xiàn)突出。MGD相關(guān)干眼也是最常見(jiàn)的干眼分型[5]。

最初，IPL被當(dāng)做美容技術(shù)廣泛應(yīng)用于皮膚科，例如皮膚紅斑痤瘡、酒糟鼻等疾病的臨床治療中。IPL治療干眼溯源于偶然發(fā)現(xiàn)其可以改善紅斑痤瘡患者的眼干澀癥狀[6]。自此，針對(duì)IPL治療干眼的研究陸續(xù)開(kāi)展。

1 IPL治療干眼的理論

1.1? 相關(guān)干眼的發(fā)病機(jī)制

1.1.1? 淚膜穩(wěn)定性? MGD可導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)，而淚膜失穩(wěn)是干眼發(fā)病的主要機(jī)制[1]。淚膜包括3層，即最上面的脂質(zhì)層、中間的水液層、下面的黏蛋白層;瞼板腺分泌的瞼酯構(gòu)成了淚膜脂的質(zhì)層，它的作用是減慢淚液水液層的蒸發(fā)速率。正常狀態(tài)下，瞼酯為透明油狀液體;它在人眨眼時(shí)眼肌的機(jī)械作用下，沿著垂直的瞼板腺管向瞼緣開(kāi)口處流通，最終覆蓋在淚膜最表層;病理狀態(tài)下，可見(jiàn)瞼酯渾濁，甚至凝固阻滯瞼板腺，嚴(yán)重的會(huì)影響到瞼板腺在結(jié)構(gòu)上的完整性[7]。MGD直接影響到淚膜的脂質(zhì)層，使淚膜失去穩(wěn)定性。

1.1.2? 眼表炎癥? 眼表炎癥時(shí)淚膜不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致眼表更易受到炎癥因子侵襲，同時(shí)眼表炎癥也會(huì)使瞼板腺的功能、結(jié)構(gòu)受到損害[8]，從而誘發(fā)或者加重MGD相關(guān)干眼。

1.2? IPL的起效機(jī)制

1.2.1? 主要機(jī)制? Nagymihalyi A等學(xué)者研究了加熱和冷卻眼瞼對(duì)瞼板腺油脂分泌的影響，20名女性受試者被納入了此次研究;在統(tǒng)一清潔完受試者的瞼板腺油脂后，讓其以正常的頻率眨眼10次，之后用紅外線(xiàn)溫度計(jì)分別測(cè)量被紅外線(xiàn)燈加熱和用冰袋冷敷過(guò)的眼瞼;結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)眼瞼表面的溫度升高（4.9±0.3） ℃時(shí)，分泌的瞼脂得到了（49±9）個(gè)單位的升高;當(dāng)溫度降低（7.6±0.4） ℃時(shí)，瞼脂的分泌相應(yīng)地降低了（46±9）個(gè)單位，這一研究證實(shí)了加熱能夠顯著改善瞼酯的分泌情況[9]。IPL或優(yōu)化脈沖技術(shù)（optimal pulse technology， OPT）的光熱作用可以加熱瞼板腺，融化凝固狀態(tài)下的瞼脂，疏通瞼板腺并讓瞼脂在眨眼瞬間排出[10]。

治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的機(jī)制主要為其熱作用，這可以在其他成功的治療案例中得以佐證。瞼板腺熱敷有助于蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼，徐倩等[11]選取了520例瞼板腺功能障礙型干眼患者，觀察組采用中藥熱敷聯(lián)合瞼板腺按摩的方式，對(duì)照組僅使用人工淚液，最終結(jié)果為觀察組有效率91.7%，明顯高于對(duì)照組的81.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此處瞼板腺按摩的意義在于其機(jī)械作用，能順利的擠壓使瞼板腺使得瞼酯排出;治療的關(guān)鍵在于熱敷，其帶來(lái)的熱作用恢復(fù)瞼酯的正常形態(tài)。

1.2.2? 其他機(jī)制? IPL治療干眼的機(jī)制包括加熱瞼板腺并促瞼酯分泌、除螨、抗炎等[12]。但其根源在于其光熱作用，其他機(jī)制都是因IPL光熱作用直接或間接達(dá)成。

2 IPL的臨床應(yīng)用

2.1? 單一應(yīng)用

IPL可治療MGD及相關(guān)干眼（蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼）。新西蘭奧克蘭大學(xué)Craig等[13]進(jìn)行了一個(gè)納入28名參與者的前瞻性隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究，結(jié)論是IPL可顯著改善淚膜質(zhì)量并減少干眼癥狀。一個(gè)包含杜克眼科中心在內(nèi)的多中心隊(duì)列研究顯示，平均接受了4次IPL治療的患者的主觀癥狀學(xué)評(píng)分（OSDI量表）及客觀指標(biāo)評(píng)分（包含有眼瞼及面部血管、眼瞼邊緣水腫、瞼板腺油流量、質(zhì)量評(píng)分）均有積極改善[14]。土耳其[15]的相關(guān)研究也得出了類(lèi)似結(jié)論。此外，IPL也可以治療中重度的MGD[16-17]。

有學(xué)者在探究臨床中IPL治療干眼的同時(shí)，也在研究其分子生物學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)展。IPL可以改善相關(guān)干眼患者的淚液中的炎癥標(biāo)志物，一個(gè)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，炎癥標(biāo)志物中的IL-17A和IL-6在由MGD引起的干眼發(fā)病機(jī)制中起作用，并且炎癥因子的減少與部分臨床癥狀和體征的改善一致[18]。

2.2? 聯(lián)合應(yīng)用

2.2.1? 聯(lián)合淚液替代療法? 干眼通常不是單一的蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型或者水液缺乏型，更多情況下屬于混合性干眼，采取干眼的聯(lián)合治療十分必要。干眼的常規(guī)治療包括人工淚液替代治療，針對(duì)脂質(zhì)、黏蛋白缺乏的干眼患者，可以采用補(bǔ)充含有脂類(lèi)、黏蛋白類(lèi)物質(zhì)的滴眼液，以補(bǔ)充相關(guān)成分，穩(wěn)定淚膜。

2.2.2? 聯(lián)合瞼板腺按摩? 瞼板腺按摩具備機(jī)械效應(yīng)，在外力的作用下，可以使得瞼酯排出更加順利。應(yīng)用IPL聯(lián)合瞼板腺按摩的方式治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼具備好的臨床療效，這為眼科醫(yī)師的臨床決策提供了新選擇。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的前瞻性研究證實(shí)，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩能夠安全有效地治療瞼板腺功能障礙，該研究總計(jì)納入了44名患者，他們都接受了瞼板腺按摩和人工淚液替代治療，其中試驗(yàn)組每4周1次，共計(jì)3次的強(qiáng)脈沖光治療，對(duì)照組接受了同樣頻次的假性IPL治療，結(jié)果顯示前者相較于后者，在瞼板腺分泌評(píng)分、淚膜破裂評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[19]。

2.2.3? 聯(lián)合抗菌、修復(fù)角膜藥物? 治療干眼患者，應(yīng)適當(dāng)聯(lián)合抗菌藥物。干眼發(fā)病后，患者淚膜失穩(wěn)，免疫功能下降，外界細(xì)菌更易侵襲眼表;另一層面，細(xì)菌帶來(lái)的炎癥因子會(huì)對(duì)角膜產(chǎn)生侵襲，這對(duì)淚膜穩(wěn)定性絕無(wú)積極作用。

聯(lián)合角膜修復(fù)藥物也有其合理性。干眼患者通常由于炎性因子長(zhǎng)期地、慢性地刺激，導(dǎo)致角膜損傷。角膜上皮的屏障作用可以抵御外界威脅，防止眼病發(fā)生[20]。在角膜的5個(gè)分層中，也只有上皮層、后彈力層可以在損傷后完全修復(fù)。因此，在角膜最初受到侵襲的時(shí)候，聯(lián)合使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（商品名稱(chēng)為貝復(fù)舒）等藥物促進(jìn)角膜上皮的愈合十分必要。

2.2.4? 聯(lián)合其他? 對(duì)于患有重度干眼癥或者有其他原發(fā)嚴(yán)重疾病的干眼患者，應(yīng)當(dāng)針對(duì)其原發(fā)病積極進(jìn)行專(zhuān)科治療?？诜庖咭种苿⒖股?、激素藥物，IPL應(yīng)當(dāng)作為輔助治療手段。

3 IPL的應(yīng)用特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)動(dòng)向

3.1? IPL的應(yīng)用特點(diǎn)

IPL治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼效果顯著，同時(shí)具備治療無(wú)創(chuàng)、易于操作、持續(xù)時(shí)間較短僅為幾分鐘、治療場(chǎng)地選擇寬泛等諸多優(yōu)勢(shì)。但是，其適用范圍并不適用于所有類(lèi)型的干眼。Guilloto Caballero S等學(xué)者調(diào)查了36名患者的72只眼，用脈沖光療法每隔15天1次，共進(jìn)行了4次治療，結(jié)果顯示脈沖光療法對(duì)蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼效果顯著，但是對(duì)水液缺乏性或者黏蛋白相關(guān)性干眼孤立損傷的情況沒(méi)有幫助[21]。

研究證實(shí)，IPL治療干眼需要定期重復(fù)治療，以保持其持續(xù)有效[22]。另一位研究者研究結(jié)果顯示，結(jié)合瞼板腺按摩的3次連續(xù)IPL治療，在患者治療后1、3、6個(gè)月均有改善[23]。療效雖然會(huì)隨著時(shí)間推移而降低，但是周期較長(zhǎng)，療效相對(duì)穩(wěn)定，定期治療即可。

使用IPL時(shí)，需要注意風(fēng)險(xiǎn)，它的治療操作部位為眶周區(qū)域，這是我們體內(nèi)最薄的皮膚。因此，具有皮膚副作用的固有風(fēng)險(xiǎn)，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致皮膚灼傷，此外，設(shè)備通常存放于化妝品和治療性小診所中，操作人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)也增加了IPL的使用風(fēng)險(xiǎn)。

3.2? IPL的國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用新動(dòng)向

國(guó)內(nèi)IPL應(yīng)用于眼科的時(shí)間較晚，研究相對(duì)較少;但是近5年針對(duì)此的應(yīng)用及研究逐漸增加。在應(yīng)用方面，眼科專(zhuān)用的IPL設(shè)備陸續(xù)被機(jī)構(gòu)購(gòu)置并在中國(guó)市場(chǎng)使用，這些機(jī)構(gòu)主要以專(zhuān)科眼科醫(yī)院或綜合醫(yī)院眼科中心為主，中國(guó)國(guó)內(nèi)的臨床研究顯示，IPL[24-26]以及OPT[27-29]都在干眼臨床治療中取得了不俗的成績(jī)。部分國(guó)內(nèi)研究者也做了關(guān)于IPL聯(lián)合瞼板腺按摩治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的調(diào)查研究，結(jié)果顯示結(jié)合瞼板腺按摩的IPL治療可以成為干眼治療的新選擇[30-32]。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)IPL、OPT等治療干眼的光脈沖療法尚未普及，甚至相對(duì)小眾化。IPL、OPT等設(shè)備昂貴，購(gòu)置的機(jī)構(gòu)相對(duì)較少;不同地區(qū)次均費(fèi)用800～1 200元，1個(gè)周期通常需要連續(xù)治療3～4次，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)該治療手段也帶了一定地經(jīng)濟(jì)壓力。

4 小結(jié)

干眼是眼科門(mén)診中排名第二位的疾病，僅次于屈光不正。干眼以其高發(fā)病率吸引社會(huì)、醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)治療干眼的一線(xiàn)用藥為人工淚液替代治療，以玻璃酸鈉滴眼劑為代表;總體上治療手段單一，治療效果不盡人意。出于現(xiàn)實(shí)需求，光脈沖療法等一系列新的技術(shù)被引入國(guó)內(nèi)，IPL便是這其中的典型代表。本文綜述了IPL在治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的理論、臨床應(yīng)用，同時(shí)指出了IPL的應(yīng)用特點(diǎn)及在中國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)展的動(dòng)向。

以IPL為代表的光脈沖療法的出現(xiàn)為干眼患者提供了治療的新選擇，也為眼科醫(yī)師提供了新的治療思路。臨床中，眼科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同的干眼分型合理應(yīng)用IPL，聯(lián)合替代療法、瞼板腺按摩、中醫(yī)中藥、抗菌及營(yíng)養(yǎng)藥物等手段進(jìn)行補(bǔ)充性或者協(xié)同性地治療，是當(dāng)前干眼機(jī)制尚不完全明朗形勢(shì)下的最佳之選。

在治療費(fèi)用相對(duì)較高，部分患者難以負(fù)擔(dān)的前提下，尋找光脈沖療法的代替品可滿(mǎn)足干眼患者的需求。文中提及IPL治療干眼主要機(jī)制可能在于其光熱作用，這與艾灸療法有相似之處。艾灸為祖國(guó)醫(yī)學(xué)外治法的一種，具備簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn);它可以提升皮膚、皮下血管溫度，繼而促進(jìn)局部氣血循環(huán)[33]。查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)不乏使用艾灸療法治療干眼的文獻(xiàn)。使用核桃殼眼鏡灸[34-35]、雷火灸[36-40]治療干眼，取得了很好的療效。但目前文獻(xiàn)質(zhì)量水平相對(duì)偏低，缺乏多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、高水平的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，缺少高因子的國(guó)際文獻(xiàn)證據(jù)。至于是否可以應(yīng)用艾灸替代IPL治療，目前未有學(xué)者將艾灸與IPL治療干眼作一對(duì)比觀察，仍需進(jìn)一步研究。

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