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    頭孢曲松致過敏性休克1例

    2020-06-12 11:47:17余雄杰張靜李園黃年旭陳錦華
    中外醫(yī)療 2020年8期
    關(guān)鍵詞:藥品不良反應(yīng)臨床藥師頭孢曲松

    余雄杰 張靜 李園 黃年旭 陳錦華

    [摘要] 1例15歲女性患者,于2019年5月5日因發(fā)現(xiàn)心臟病3年,發(fā)熱、咳嗽、心慌1月入院,臨床診斷為心臟瓣膜病二尖瓣腱索斷裂、前后瓣脫垂并中-重度關(guān)閉不全心功能III級感染性心內(nèi)膜炎待查。患者既往有“止咳糖漿”過敏史,入院后完善相關(guān)檢查,給予頭孢曲松抗感染治療,在頭孢曲松抗感染治療10 min后出現(xiàn)口唇發(fā)紫,四肢抽搐,兩眼上翻,呼之不應(yīng)等表現(xiàn),考慮藥物相關(guān)過敏性反應(yīng),立即予以停藥,并大搶救,吸氧、氣管插管、補(bǔ)容、抗過敏、大劑量血管活性藥物維持循環(huán)、對癥支持治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

    [關(guān)鍵詞] 頭孢曲松;藥品不良反應(yīng);過敏性休克;臨床藥師

    [Abstract] A 15-year-old female patient was admitted as of May 5,2019 to the hospital in one month for 3 years of heart disease, fever, cough, and palpitation. She was diagnosed with heart valve disease, mitral valve chordae rupture, anterior and posterior valve prolapse, and moderate-severe closure insufficiency grade III infective endocarditis pending investigation. The patient had a history of "cough syrup" allergies. After admission, she completed relevant examinations and was given ceftriaxone anti-infection treatment. After 10 min of ceftriaxone anti-infection treatment, her lips became purple, her limbs twitched, her eyes turned up, and had no response, considering drug-related allergic reactions, immediately discontinue the drug and rescue the patient, oxygen inhalation, tracheal intubation, volume replenishment, anti-allergy, high-dose vasoactive drugs to maintain circulation, symptomatic supportive treatment symptoms gradually improve.

    [Key words] Ceftriaxone; Drug adverse reactions; Anaphylactic shock; Clinical pharmacist

    頭孢曲松為第三代頭孢菌素,具有抗菌譜廣,半衰期長,耐β-內(nèi)酰胺酶,經(jīng)膽道及腎臟雙通道排泄的特點,臨床可用于敏感菌引起的腹腔感染;骨、關(guān)節(jié)、軟組織、皮膚及傷口感染;呼吸道感染及生殖系統(tǒng)感染等。根據(jù)國家不良反應(yīng)監(jiān)測報告統(tǒng)計與分析,抗感染藥物所致嚴(yán)重不良反應(yīng)占比最高,其中頭孢曲松導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)排名第2位[1]。該文就1例頭孢曲松所致嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)分析,討論該藥物致過敏性休克的發(fā)生機(jī)制及不良反應(yīng)發(fā)生后的處置措施,以期為臨床用藥提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1? 臨床資料

    患者,女性,15歲,于2019年5月5日因“發(fā)現(xiàn)心臟病3年,發(fā)熱、咳嗽、心慌1月”入院?;颊?月前自覺"感冒"后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱,最高體溫 39.5°C,干咳,無痰,伴乏力,有"心慌",到當(dāng)?shù)卦\所治療后,咳嗽、發(fā)熱等癥狀無好轉(zhuǎn)。3 d前,患者自覺右側(cè)身體麻木,伴間斷"頭痛",無肢體活動障礙,無抽搐、暈厥等不適,為進(jìn)一步診治收入該院。患者既往有"脊柱側(cè)彎"史2年,未治療。有"止咳糖漿"過敏史,具體藥名不詳。入院診斷:①心臟瓣膜病二尖瓣腱索斷裂、前后瓣脫垂并中-重度關(guān)閉不全心功能III級;②感染性心內(nèi)膜炎待查。

    患者入院后查體:T 37.5℃,P 109次/min,R 19次/min,HR 109次/min,BP 127/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕性羅音。心界擴(kuò)大,HR 109次/min,律齊,心尖部可聞及3/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音,左腋下傳導(dǎo)。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋緣下未觸及,雙下肢無水腫。

    輔助檢查:①心臟彩超:二尖瓣腱索裂、前后瓣脫垂并中-重度關(guān)閉不全(考慮Barlow綜合征);②心電圖:竇性心律室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。③實驗室檢查:WBC 9.58×109/L,NEUT 7.6×109/L,N% 79.35%,RBC 3.603×1012/L,血鉀 3.42 mmol/L,血鈉 130.1 mmo/L,血氯97.9 mmol/L,血肌鈣蛋白 0.075 ng/mL1,血紅蛋白 99.6 g/L,血漿D-D二聚體 1.136 μg/mL1,纖維蛋白原降解產(chǎn)物 3.87 μg/mL,紅細(xì)胞沉降率35 mm/h,風(fēng)濕性疾病抗體陰性,甲狀腺功能正常,腎功能正常。

    患者入院后給予注射用頭孢曲松(批號:SH6540,2 g,qd,ivgtt)抗感染治療,氯化鉀緩釋片(1 g, Bid)口服補(bǔ)鉀,復(fù)方甘草口服溶液(10 mL,Tid)口服止咳化痰,于5月5日20:38時使用頭孢曲松鈉(羅氏芬)2.0 g溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,約2 min后出現(xiàn)口唇發(fā)紫,四肢抽搐,兩眼上翻,呼之不應(yīng),血壓測不出,無自主呼吸,隨后出現(xiàn)全身紫紺及花斑,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm,光反射遲鈍,心律齊,心率180次/min,雜音不清晰,立即予腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、地塞米松靜脈推注治療,積極液體復(fù)蘇,呼吸機(jī)輔助呼吸,行氣管插管后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療。12 h后患者臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),全身紫紺及花斑逐漸消退,可喚醒,心率血壓正常,呼吸循環(huán)平穩(wěn),37 h后撤除呼吸機(jī),拔管后患者躁動、不配合,右上肢活動減少,右上肢肌力3級,余肢體未見明顯異常,呼吸、循環(huán)尚穩(wěn)定。行頭部CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦亞急性期腦梗塞。左側(cè)枕葉及左側(cè)海馬、右側(cè)頂葉多發(fā)急性期腦梗塞。頭頸部CTA見:①左側(cè)大腦后動脈P3段局限性閉塞及P4段局限性次全閉塞;②雙側(cè)頸內(nèi)動脈C1段迂曲及盤曲。提示左側(cè)大腦后動脈阻塞。給予維護(hù)心功能、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管及對癥支持治療,于5月8日轉(zhuǎn)至神經(jīng)??七M(jìn)一步治療。

    2? 討論

    2.1? 關(guān)聯(lián)性評價

    該例患者在使用頭孢曲松靜脈注射后約2 min鐘出現(xiàn)口唇發(fā)紫,四肢抽搐等臨床癥狀,隨后出現(xiàn)全身紫紺及皮膚花斑,頭孢曲松在用藥時間上與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有合理的時間關(guān)系,停用頭孢曲松,給予抗休克及對癥支持治療后患者臨床癥狀逐漸改善?;颊呒韧小爸箍忍菨{”過敏史,在患者出現(xiàn)不良反應(yīng)之前服用氯化鉀緩釋片及復(fù)方甘草口服溶液,查閱氯化鉀緩釋片藥品說明書,其引起過敏性休克的不良反應(yīng)少見;復(fù)方甘草口服溶液藥品說明書中注明有“過敏樣反應(yīng)過敏性休克”不良反應(yīng),不能完全排除患者過敏性休克與口服復(fù)方甘草口服溶液的相關(guān)性?;颊咴技膊樾呐K瓣膜病,入院后經(jīng)治療患者心功能好轉(zhuǎn),其突然導(dǎo)致血壓急驟下降、四肢抽搐等癥狀的可能性不大,且頭孢曲松藥品說明書及有頭孢曲松致過敏性休克的文獻(xiàn)報道[2-3]。從不良反應(yīng)發(fā)生時間看,患者用藥后約2 min出現(xiàn)不良反應(yīng),這與文獻(xiàn)報道的不良反應(yīng)發(fā)生時間相符[3],8.78%的不良反應(yīng)發(fā)生在用藥后1~5 min內(nèi)。從不良反應(yīng)累及系統(tǒng)-器官看,該例不良反應(yīng)為過敏性休克,為全身性損害,其發(fā)生比例占比高,在臨床用藥中應(yīng)高度關(guān)注[3]。從合并用藥看,頭孢曲松與含乙醇的藥物聯(lián)用易發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng),其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心動過速、視物模糊、出汗等癥狀,出現(xiàn)血壓下降、心率加速等改變[4],與該例患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)相似。因此,根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)[5],判定頭孢曲松引起不良反應(yīng)的因果關(guān)系為很可能。采用評價和確定藥物使用與ADR的相關(guān)性及緊密程度的Naranjo評分標(biāo)準(zhǔn)[6](不可能:≤0分;可能:1~4分;極有可能:5~8分;確定:≥9分),該病例評分為5分,評價為極有可能。

    2.2? 發(fā)生機(jī)制

    頭孢曲松為第三代頭孢菌素,對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及部分厭氧菌具有廣譜抗菌作用,主要用于腹部感染、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染及泌尿系感染等[7-8]。其不良反應(yīng)的發(fā)生與治療的劑量、療程有關(guān),主要臨床表現(xiàn)為頭痛、暈、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、血小板增多或減少、肝腎功能異常等[8]。國家藥品不良反應(yīng)年度監(jiān)測報告顯示[1],抗感染藥不良反應(yīng)/事件報告占2017年總體報告的35.6%,嚴(yán)重不良反應(yīng)報告同期增長19.2%;2017年抗感染藥嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量排名前3位的藥品品種是左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦。由此可見,頭孢曲松相對其他抗感染藥發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的比例高,因此,應(yīng)密切關(guān)注頭孢曲松用藥過程中所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng),出現(xiàn)后應(yīng)立即停藥并及時搶救。

    頭孢曲松致過敏性休克可能的機(jī)制是經(jīng)IgE介導(dǎo)的Ι型變態(tài)反應(yīng),機(jī)體初始接觸過敏原后隨著IgE的形成而發(fā)展,IgE與位于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面上的IgE高親和力受體相結(jié)合;機(jī)體再次接觸抗原后,由正負(fù)調(diào)控控制的鈣離子內(nèi)流促進(jìn)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒,釋放預(yù)先儲備的介質(zhì)包括組胺、肝素、類胰蛋白酶、胃促胰酶和腫瘤壞死因子α及新合成的炎癥介質(zhì),導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加,血漿外滲,有效血容量下降所致[9]。嚴(yán)重者可引起全身過敏樣反應(yīng),出現(xiàn)支氣管痙攣、循環(huán)抑制甚至死亡[10]。該例患者在用藥后立即出現(xiàn)口唇發(fā)紫,四肢抽搐等臨床癥狀,停藥后搶救并進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助等支持治療后,患者臨床癥狀明顯改善。分析患者使用頭孢曲松后出現(xiàn)過敏性休克的不良反應(yīng),不能排除與患者在用藥之前口服復(fù)方甘草口服溶液相關(guān),因復(fù)方甘草口服溶液中含乙醇,使用頭孢曲松后可產(chǎn)生雙硫侖反應(yīng),表現(xiàn)為面部潮紅、結(jié)膜充血、頭暈、惡心、血壓下降、急性肝損傷,嚴(yán)重者可致急性心衰及死亡[11]。發(fā)生機(jī)制為頭孢曲松含硫甲基四氮唑基團(tuán),其可競爭性的抑制肝臟中的乙醛脫氫酶活性,使乙醇氧化成乙醛后不能繼續(xù)氧化成乙酸,血液中的乙醛濃度增加,從而產(chǎn)生不適癥狀[12]。

    2.3? 臨床應(yīng)對措施

    2.3.1? 用藥前,嚴(yán)格把握用藥指征? 頭孢曲松在使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否有過敏史,尤其是藥物過敏史者,其用藥發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險增加。對青霉素或頭孢菌素過敏的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用,如既往有使用上述藥物發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者應(yīng)避免使用頭孢菌素或青霉素。在使用頭孢曲松前應(yīng)詳細(xì)詢問患者此前是否飲酒或進(jìn)食含酒精的食物或飲料,如有飲酒或進(jìn)食含酒精的食物,應(yīng)避免使用易發(fā)生雙硫侖反應(yīng)的藥物[3],如頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢美唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、格列吡嗪等[13]。用藥前還應(yīng)準(zhǔn)備好急救必備的藥品及設(shè)備。

    頭孢曲松與鈣鹽易產(chǎn)生沉淀,如沉積在新生兒肺部或腎臟中易造成致命性危害[14]。因此,臨床醫(yī)生在處方頭孢曲松時應(yīng)注意整理醫(yī)囑,如有使用鈣劑或患者持續(xù)靜脈輸注含鈣的胃腸外營養(yǎng)液,應(yīng)避免處方開具頭孢曲松,以免造成嚴(yán)重后果。

    頭孢曲松與紅霉素、兩性霉素B、氯丙嗪、異丙嗪、維生素C等混合時將出現(xiàn)渾濁,應(yīng)避免頭孢曲松與上述藥物混合使用,建議頭孢曲松單獨給藥[15-16]。

    2.3.2? 用藥過程中,加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)? 在使用頭孢曲松期間應(yīng)監(jiān)護(hù)患者血壓、心率等生命體征的變化,尤其首次用藥的30 min內(nèi)應(yīng)留院嚴(yán)密觀察,并詢問患者有無用藥后的不適感,關(guān)注患者用藥后的皮膚反應(yīng),有無皮疹或瘙癢感,如有氣短、胸悶等不適,應(yīng)立即停藥,嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)備好急救,確?;颊哂盟幇踩4送?,在用藥過程中囑托患者不要飲酒或進(jìn)食含酒精的飲料或食品,并強(qiáng)調(diào)飲酒后的嚴(yán)重后果,增強(qiáng)患者的安全用藥意識。

    2.3.3? 用藥后,及時進(jìn)行治療效果評估? 抗感染治療應(yīng)密切監(jiān)測患者感染指標(biāo)的變化,評估抗感染治療效果,調(diào)整給藥方案,患者感染癥狀及指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)后,應(yīng)及時停藥,長療程用藥可能造成二重感染的發(fā)生,不利于患者的恢復(fù)。告知患者在停用頭孢曲松5 d內(nèi),不能飲酒、進(jìn)食含酒精的飲料或食品,口服或靜脈輸入含乙醇的藥物[7],如藿香正氣水、復(fù)方甘草口服溶液、氫化可的松注射液等。

    2.3.4? 加強(qiáng)合理用藥安全培訓(xùn),提高合理用藥水平? 頭孢曲松與其他多種藥物存在藥物相互作用及配伍禁忌,醫(yī)師在開具處方或醫(yī)囑時應(yīng)充分知曉其用藥風(fēng)險,嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證,謹(jǐn)慎用藥。臨床藥師應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識的優(yōu)勢,協(xié)助醫(yī)師制定個體化的治療方案,切合臨床實踐,發(fā)布用藥警戒知識,加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)進(jìn)行臨床用藥監(jiān)護(hù)知識及合理用藥知識的宣教,促進(jìn)臨床合理用藥。發(fā)生用藥相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)及時上報,定期匯總分析,并向臨床公示及反饋,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的用藥風(fēng)險意識。

    2.4? 小結(jié)

    該例患者在使用頭孢曲松抗感染治療后,出現(xiàn)過敏性休克的嚴(yán)重不良反應(yīng),停藥并經(jīng)緊急搶救治療后,臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。臨床藥師通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專業(yè)工具書,分析藥品不良反應(yīng)的相關(guān)性,匯總頭孢曲松與其他藥物的相互作用和配伍禁忌信息,并總結(jié)可能出現(xiàn)發(fā)生雙硫侖反應(yīng)的藥物,強(qiáng)調(diào)用藥前,用藥中及用藥后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點,并及時對臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識宣教,增強(qiáng)了臨床醫(yī)務(wù)人員的安全用藥意識。

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    (收稿日期:2019-12-16)

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