右美托嘧啶預(yù)處理對聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者腦氧代謝及血清NSE蛋白的影響

肖旭洋 郭海明 董鐵立

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

近年來右美托嘧啶因較好的抑制應(yīng)激反應(yīng)、不影響術(shù)中電生理監(jiān)測、減少全麻藥物用量等廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科麻醉當(dāng)中[1-5]。動物實(shí)驗(yàn)表明，右美托嘧啶具有一定的腦保護(hù)作用[6-9]，臨床工作中尚不確切[10-11]。本文探討右美托嘧啶預(yù)處理對聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者腦氧代謝及術(shù)中血清NSE蛋白的影響，從而為臨床用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-06—2018-12影像學(xué)及術(shù)后病理均證實(shí)的擇期行枕下乙狀竇入路的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者40例，男23例，女17例，年齡(45.7±10.6)歲，體質(zhì)量(65.3±11.8)kg。隨機(jī)分為正常手術(shù)對照組(C組)、右美托嘧啶預(yù)處理組(D組)各20例。

1.2麻醉方法所有患者禁食8 h、禁飲4 h，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測HR、NIBP、SpO2、BIS。局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測平均動脈壓(MBP)、有創(chuàng)收縮壓(SBP)、有創(chuàng)舒張壓(DBP)。C組采用咪唑1 mg，舒芬太尼0.03 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，iv誘導(dǎo)。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺至頸內(nèi)靜脈球部，肝素封管以備術(shù)中采集血樣。D組在C組基礎(chǔ)上誘導(dǎo)前采用0.5 μg/kg右美托嘧啶稀釋至20 mL，10min內(nèi)泵完預(yù)處理，手術(shù)期間以0.2～0.4 μg·kg-1·h-1維持。經(jīng)口插入合適氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，根據(jù)ETCO2結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，控制ETCO2在35～45 mmHg。所有患者采用持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果追加順式苯磺酸阿曲庫銨的麻醉方案維持，BIS值維持于40～60，手術(shù)結(jié)束后送復(fù)蘇室。

1.3監(jiān)測指標(biāo)分別于麻醉誘導(dǎo)后(T1)、切皮時(T2)、切除腫瘤時(T3)、關(guān)顱時(T4)，行左橈動脈、右頸內(nèi)靜脈球部抽取血樣2 mL進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定。測量C組、D組頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、血氧分壓(PjvO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)和血氧分壓(PaO2)。按照Fick公式[12]計算動脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)。 CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CaO2=SaO2×Hb×1.36+PaO2×0.03；CjvO2=SjvO2×Hb×1.36+PjvO2×0.03。

血清NSE的檢測，分別于麻醉誘導(dǎo)后(T1)、關(guān)顱時(T4)，右頸內(nèi)靜脈抽取血樣，采用ELISA法嚴(yán)格按照操作說明書檢測血清NSE蛋白的表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中血流動力學(xué)變化比較C、D 2組患者在T1、T2、T3、T4 等時間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MBP、HR存在一定波動，但均在腦自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。見表1。

2.2 2組腦氧代謝指標(biāo)比較C、D 2組患者在T1、T2、T3等時間點(diǎn)SjvO2、Da-jvO2、CERO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T4時間點(diǎn)SjvO2、Da-jvO2、CERO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)中血清NSE蛋白含量比較C、D 2組患者在T1時間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T4組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組術(shù)中血流動力學(xué)變化比較Table 1 Comparison of hemodynamic changes

表2 2組術(shù)中各時間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較Table 2 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes at different time points in the two

注：與D組比較，*P<0.05

表3 2組術(shù)中血清NSE蛋白含量比較Table 3 Comparison of serum NSE protein content

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

聽神經(jīng)瘤手術(shù)過程中因手術(shù)應(yīng)激、牽拉、電凝切割等反應(yīng)導(dǎo)致血管活性物質(zhì)、花生四烯酸、胞內(nèi)Ca2+濃度升高以及促炎因子的釋放，引起血管平滑肌收縮，促使微循環(huán)障礙、乳酸堆積甚至導(dǎo)致腦血管痙攣，當(dāng)血流恢復(fù)后可能誘發(fā)缺血再灌注損傷的發(fā)生[13-19]。研究表明，術(shù)中維持腦細(xì)胞的氧供需平衡具有重要作用，在一定程度上降低腦氧代謝，有利于減少神經(jīng)元細(xì)胞損傷，具有一定的腦保護(hù)作用[20-21]。

目前，臨床上對腦氧代謝的研究主要通過SjvO2、Da-jvO2及ERO2分析CBF和CMRO2是否匹配來反映氧供和氧耗之間的關(guān)系[22-23]。SjvO2為頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度，在一定程度上反映腦氧供與氧耗的狀態(tài)，任何引起腦氧供降低及腦氧耗增加的因素均可導(dǎo)致SjvO2降低，當(dāng)<50%時，提示大腦灌注較低，當(dāng)<40%時提示可能出現(xiàn)腦缺血等癥。Da-jvO2動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差，反應(yīng)大腦氧供需平衡的關(guān)系，Da-jvO2降低表明大腦對氧的攝取量減少，腦血流相對充足。CMRO2腦氧攝取率與Da-jvO2意義相似，但不受Hb的影響，更準(zhǔn)確反映腦氧代謝的變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者SjvO2均在50%以上，說明兩種麻醉方案都沒有明顯的腦氧供需失衡。但在T3時2組患者SjvO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T4時SjvO2明顯降低，Da-jvO2、CERO2升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能在腫瘤切除過程中存在腦血管痙攣、麻醉減淺或體溫變化等影響大腦氧供與氧耗平衡的因素，右美托嘧啶預(yù)處理有助于改善聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者術(shù)中腦氧合狀況，防止腦氧合失衡的發(fā)生。

NSE又稱神經(jīng)元特異性烯醇化酶是由神經(jīng)元和特異內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的一種同工酶，正常血液當(dāng)中含量極低，當(dāng)腦組織損傷、缺血、缺氧、酸中毒時從受損神經(jīng)元細(xì)胞釋放入血，與腦損傷的程度呈正相關(guān)性，具有較高的靈敏度。本文結(jié)果說明右美托嘧啶預(yù)處理能夠在一定程度上降低聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中血清NSE蛋白含量，減輕腦損傷的發(fā)生。

右美托嘧啶預(yù)處理有助于改善聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者術(shù)中腦氧合狀況，防止腦氧合失衡的發(fā)生，同時降低NSE蛋白的含量減輕術(shù)中腦損傷的發(fā)生，具有一定的腦保護(hù)作用。