后顱窩原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI多模態(tài)表現(xiàn)

宋振強 張 嵐

1)開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475002 2)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指原發(fā)于腦實質(zhì)、腦膜和脊髓，而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外病變的非霍奇金淋巴瘤。以往報道PCNSL多見于AIDS等獲得性免疫缺陷者或長期服用免疫抑制劑的患者。近年來PCNSL在免疫功能正常的人群中發(fā)病率逐漸增高[1-2]。PCNSL在顱內(nèi)的好發(fā)部位以幕上多見，較少發(fā)生在后顱窩。不少后顱窩PCNSL表現(xiàn)為多發(fā)病灶或同時累及幕上和幕下，易被誤診為轉(zhuǎn)移瘤，且后顱窩PCNSL影像學(xué)表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，如表現(xiàn)為非腫塊樣改變，與炎性病變不易區(qū)分，因此臨床誤診率較高[3-4]。目前影像學(xué)檢查尤其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷PCNSL的主要手段，但常規(guī)MRI平掃和增強對PCNSL的診斷和鑒別診斷能力有限。磁共振功能成像，如磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是唯一能夠反映活體組織水分子擴散運動的磁共振技術(shù)。由于PCNSL腫瘤細胞排列密集且瘤細胞核漿比大，通常在DWI為等-高信號或高信號，因此，DWI在PCNSL的鑒別診斷中具有非常重要的作用。磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)能夠反映腫瘤代謝和生化的改變，對PCNSL的早期診斷和鑒別診斷具有高度的特異性。本研究對PCNSL的MRI多模態(tài)影像學(xué)特點進行回顧性分析和研究，探討多模態(tài)MRI在PCNSL診斷和鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料搜集開封市人民醫(yī)院和河南中醫(yī)藥大學(xué)一附院2013-06—2019-05經(jīng)手術(shù)或立體定向穿刺活檢病理證實的15例后顱窩PCNSL患者的MRI數(shù)據(jù)和資料。男11例，女4例，年齡6～78歲，平均48歲。入組標準：①經(jīng)骨髓細胞學(xué)及PET-CT排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的淋巴瘤；②既往無先天性免疫功能缺陷或獲得性免疫功能障礙等相關(guān)疾?。虎跰RI檢查前未進行激素治療。

1.2檢查方法采用荷蘭飛利浦Ingenia 3.0T超導(dǎo)磁共振成像機和頭頸聯(lián)合16通道線圈。常規(guī)掃描序列為MRI平掃和增強，其中10例行磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，5例行磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。掃描參數(shù)：層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野(FOV) 230 mm×230 mm，矩陣384×384。T1WI：TE 2.5 ms，TR 200 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 6 000 ms；FLAIR：TE 90 ms，TR 3 500 ms。增強掃描采用TSE序列，對比劑選用Gd-DTPA(釓噴酸葡胺)，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量，掃描參數(shù)同T1WI。DWI采用EPI序列，b值為0和1 000 s/mm2，TR 3 200 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm。MRS檢查采用多體素掃描，TR 1 600 ms，TE 150 ms，采集4次，時間為8 min。

1.3圖像分析由2名高年資放射科診斷醫(yī)師對MRI圖像分析和ADC值測量。ADC值測量選取腫瘤的實性部分和相同層面的對側(cè)腦組織區(qū)域，并在腫瘤的最大顯示層面分別選擇3個感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI面積為10～15 mm，測量3次ADC值取平均值作為該ROI的ADC值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用Mann-WhitneyU檢驗對腫瘤實性區(qū)域和對側(cè)相同區(qū)域的ADC值行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)本組15例患者臨床癥狀包括頭痛12例，頭暈10例，惡心嘔吐8例，步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)5例。術(shù)前5例診斷為轉(zhuǎn)移瘤，4例為膠質(zhì)瘤者，1例為髓母細胞瘤者，1例為炎性脫髓鞘，3例未能定性，術(shù)前僅1例診斷為淋巴瘤。15例中12例為彌漫大B細胞淋巴瘤，3例為Burkitt淋巴瘤。鏡下示腫瘤組織密集，腫瘤細胞核大，胞質(zhì)少，腫瘤細胞圍繞血管生長呈“袖套”樣浸潤分布。

2.2 MRI平掃和增強表現(xiàn)15例患者中單發(fā)病灶者為10例，均位于幕下，多發(fā)型病灶者5例，4例病灶同時分布于幕下和幕上，1例多發(fā)病灶只位于幕下。15例患者共有25個病灶，其中5個病灶位于幕上，位于后顱窩的20個病灶包括小腦半球14個，小腦蚓部1個，中腦2個，橋小腦角區(qū)2個，第四腦室1個。24個病灶以實性為主，1個病灶為囊實性腫塊。病灶形態(tài)多樣，呈類圓形、不規(guī)則形、結(jié)節(jié)狀和斑片狀。22個病灶在T1WI表現(xiàn)為稍低信號，T2WI呈稍高信號(圖1A)；3個病灶T1WI及T2WI均為等信號，2個病灶T1WI和T2WI呈混雜稍高信號。12個病灶周圍出現(xiàn)不同程度的水腫。增強掃描后，25個病灶腫瘤實性部分表現(xiàn)為明顯強化，6個病灶呈現(xiàn)典型的“尖角征”和“臍凹征”(圖2A)。幕上5個病灶均為團塊狀或結(jié)節(jié)狀強化，后顱窩20個病灶中12個病灶呈結(jié)節(jié)狀均勻或不均勻強化(圖2A、3A、3C)，4個病灶表現(xiàn)為條紋狀強化(圖1B、3C)，3個病灶呈斑片狀強化(圖3B)，1個病灶位于第四腦室的腫瘤呈團塊狀不均勻強化。

2.3 DWI和MRS表現(xiàn)10例行DWI檢查，2例呈不均勻高信號(圖1C)，5例呈均質(zhì)高信號(圖2B)，3例呈中等信號；ADC圖呈稍低至等信號。10例后顱窩PCNSL的ADC值為(0.62±0.095)×10-3mm2/s，而對側(cè)腦實質(zhì)ADC值為(0.73±0.038)×10-3mm2/s，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組5例后顱窩PCNSL的MRS結(jié)果示腫瘤的實質(zhì)區(qū)域NAA、NAA/Cr比值比正常區(qū)域側(cè)減低，而Cho、Cho/Cr比值較正常區(qū)域側(cè)增加。3例腫瘤在1.33 ppm處出現(xiàn)高大聳立的Lip峰(圖2C)，2例腫瘤的Lip峰較為短小。

3 討論

3.1概述PCNSL為非霍奇金淋巴瘤，病理類型多為B細胞型，90%的PCNSL為彌漫大B細胞淋巴瘤[5]。本組病例彌漫大B細胞淋巴瘤占80%(12/15)。PCNSL好發(fā)于幕上，如大腦深部近中線區(qū)、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、丘腦等，且易跨越中線生長，可同時累及左右大腦半球[6]。而發(fā)生在腦干、小腦和四腦室等幕下的PCNSL較為少見[7]。發(fā)生于幕下的病灶可位于小腦半球、小腦蚓部、橋小腦角區(qū)、第四腦室和中腦，發(fā)生于延髓者較為罕見。本組病例位于小腦半球的病灶占幕下所有病灶的70%(14/20)。PCNSL臨床表現(xiàn)并無特異性，一般以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，發(fā)生在幕下的PCNSL多表現(xiàn)為行走不穩(wěn)或共濟失調(diào)。

圖1 女 57歲，彌漫大B細胞淋巴瘤，軸位T2WI平掃(A)、T1WI增強(B)、DWI(C)示左側(cè)小腦半球病灶，T2WI呈片狀稍高信號，T1WI增強呈條紋狀強化，DWI呈不均勻稍高信號Figure 1 Female，57years old，diffuse large B-cell lymphoma.Axial T2WI plain scans (A)，T1WI enhancement (B)，and DWI (C) showed slightly hyperintensity on T2WI and strip-like enhancement，and slightly inhomogeneous hyperintensity on DWI in the left cerebellar hemisphere

圖2 女，51歲，彌漫大B細胞淋巴瘤，增強T1WI(A)、DWI(B)示右側(cè)小腦半球結(jié)節(jié)狀強化信號，并見“臍凹征”，DWI呈均勻高信號，MRS(C)示1.33ppm處出現(xiàn)高大的Lip峰Figure 2 Female，51years old，diffuse large B-cell lymphoma.Enhanced T1WI (A) and DWI (B) showed nodular enhanced signals with “notch sign” in the right cerebellum，and DWI showed an uniform high signal intensity，and MRS (C) showed an increased Lip peak at 1.33ppm

圖3 男，29歲，Burkitt淋巴瘤，首次軸位增強T1WI(A、B) 示小腦蚓部、左側(cè)小腦半球條紋狀、結(jié)節(jié)樣和斑片狀異常強化，20d后軸位增強T1WI(C)示小腦蚓部病灶范圍明顯增大，中腦多個新發(fā)病灶呈結(jié)節(jié)樣強化Figure 3 Male，29years old，Burkitt lymphoma.The first axial enhanced T1WI (A，B) showed striated，patchy enhancement in the cerebellar vermiform，left cerebellar hemisphere.The enhanced T1WI (C) after 20days showed a significant increase of the lesions in the cerebellar vermiform and newly multiple nodular enhanced lesions.in the midbrain

3.2 MRI表現(xiàn)

3.2.1 分布和部位：本組10例后顱窩PCNSL為單發(fā)病灶，多位于小腦半球，部分位于小腦蚓部、中腦和橋小腦角區(qū)。本組1例幕下單發(fā)病灶為6歲患兒，發(fā)生于第四腦室，呈類圓形，邊界清晰，增強后腫瘤呈實性明顯強化，強化略不均勻，因影像學(xué)表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷為后顱窩髓母細胞瘤。本組中5例多發(fā)病灶者全部病灶位于幕下，分布于小腦半球、小腦蚓部、橋小腦角區(qū)和中腦，MRI增強早期病灶呈斑片樣強化，故影像學(xué)和臨床診斷為炎性脫髓鞘疾病，給予激素治療和對癥治療后患者癥狀無緩解，病情進展迅速，1個月內(nèi)病灶數(shù)量增多、病灶體積增大，且強化方式表現(xiàn)不一，除斑片狀強化外，進展期病灶還出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、條紋狀強化、后期部分病灶增大并融合呈團塊狀，最后經(jīng)立體定向穿刺活檢確診為PCNSL。余4例多發(fā)病灶者同時累及大腦深部和小腦半球，且均見于老年患者，病灶呈圓形和類圓形，增強后多呈實性團塊狀強化，術(shù)前均考慮為顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

3.2.2 MRI平掃和增強表現(xiàn)：T1WI上呈低至等信號，T2WI上呈等至高信號，信號均勻或不均勻，但瘤內(nèi)罕見出血、囊變和壞死[8]。后顱窩PCNSL典型的MRI增強表現(xiàn)為團塊狀明顯均質(zhì)強化，有時伴有“臍凹征”“尖角征”，表現(xiàn)為腫塊邊緣的凹陷或棘突[9]。本組表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或腫塊的后顱窩PCNSL，增強后部分腫瘤呈現(xiàn)典型的“臍凹征”和“尖角征”。這種特征性的影像表現(xiàn)可能和腫瘤快速增長的過程中被大血管阻擋相關(guān)[10]。此外，后顱窩PCNSL還可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣、條紋狀或斑片狀強化等非典型強化方式[11]。本組病例中，發(fā)生在腦干的多發(fā)病灶為小結(jié)節(jié)樣強化，發(fā)生在小腦半球和小腦蚓部的病灶為條紋狀和斑片狀強化。多發(fā)病灶者分布在幕下和幕上的病灶可呈現(xiàn)出不同類型的強化方式，可同時存在腫塊樣強化、斑片狀強化和結(jié)節(jié)狀強化等[12-13]。

3.2.3 DWI和MRS：PCNSL的腫瘤細胞胞質(zhì)少，核漿比高，排列密集，腫瘤細胞外間隙變小，所以腫瘤內(nèi)水分子擴散常常受限，因此，DWI上呈中等至高信號，ADC圖上為中等至低信號[14]。本組后顱窩腫塊型PCNSL在DWI表現(xiàn)為均勻或不均勻高信號，而非腫塊型PCNSL多呈中等信號。既往文獻認為PCNSL的ADC值對鑒別診斷具有一定的臨床意義[16-17]。本組后顱窩PCNSL的ADC值為(0.62±0.095)×10-3mm2/s，與文獻報道一致。MRS一定程度上能夠鑒別PCNSL與顱內(nèi)其他惡性腫瘤，如轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)母細胞瘤或炎性脫髓鞘病變等。PCNSL的MRS主要表現(xiàn)為NAA/Cr比值較正常側(cè)降低，Cho/Cr比值較正常側(cè)增加，在1.33 ppm處出現(xiàn)高聳的Lip峰[18-19]。但NAA/Cr比值降低和Cho/Cr比值升高也可見于高級別膠質(zhì)瘤，且膠質(zhì)瘤的MRS也能夠見到Lip峰，只是Lip峰一般升高不顯著。本組5例中3例出現(xiàn)高大的Lip峰，余2例Lip峰短小，術(shù)前影像診斷未能引起重視。

3.3鑒別診斷后顱窩的PCNSL需和其他幕下腫瘤相鑒別。單發(fā)腫塊型的PCNSL需要與高級別膠質(zhì)瘤鑒別。高級別膠質(zhì)瘤多見于中老年男性，腫瘤內(nèi)囊變、壞死及出血常見，增強后呈不規(guī)則花環(huán)樣強化。如膠質(zhì)瘤伴壞死，MRS上也可見到Lip峰，但與PCNSL高聳的Lip峰相比一般矮小[20-21]。對于多發(fā)腫塊型PCNSL，應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別。轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)腫瘤史，腫瘤周圍水腫范圍較大，且同時累及灰白質(zhì)。當幕上與幕下均有病灶且找不到原發(fā)腫瘤時，要盡早考慮穿刺或手術(shù)獲取病理診斷。后顱窩非腫塊樣PCNSL與炎性脫髓鞘病變進行早期鑒別具有較大困難，MRS代謝物的定量測定或許有助于鑒別。當內(nèi)科治療無效時要盡早行穿刺活檢明確病變性質(zhì)。

后顱窩PCNSL的MRI多模態(tài)表現(xiàn)具有一定的特征性，T1WI和T2WI上表現(xiàn)為中等信號，DWI呈中等至高信號，增強后表現(xiàn)為實性團塊狀和結(jié)節(jié)樣強化，條紋狀和斑片狀強化，MRS上可見到高聳Lip峰。對于不典型的后顱窩PCNSL術(shù)前診斷仍具有較大挑戰(zhàn)性，建議立體定向穿刺活檢明確診斷。