維生素D水平與重癥手足口病患兒腦神經(jīng)損傷的關(guān)系

李雪紅 宋春蘭 郭彩麗 單照茜 李利平 成怡冰

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 鄭州市兒童急危重癥醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000

手足口病是一種好發(fā)于嬰幼兒，由腸道病毒引起的急性傳染性疾病，主要具有手、足皮膚不典型皮疹和口腔黏膜皰疹為主的臨床特點(diǎn)，該病已成為影響東亞和東南亞的兒童健康問題的地方性兒童疾病之一[1-2]。在疫情爆發(fā)期間，大多數(shù)輕癥兒童僅表現(xiàn)發(fā)燒和皮疹癥狀，一小部分重癥疾病會合并神經(jīng)和(或)全身并發(fā)癥，甚至很快死亡[3-4]。近期研究顯示，維生素D在減輕炎癥反應(yīng)和保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及改善機(jī)體免疫狀態(tài)等方面作用廣泛[5-8]，也可能參與一些疾病的病理免疫反應(yīng)和病毒直接作用的某個(gè)過程，在傳染性免疫和炎癥反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用[9]。有研究表明，重癥手足口病患兒中維生素D水平顯著下調(diào)[10]，我們猜測維生素D可能參與手足口病的某一發(fā)病過程，在重癥手足口病合并腦炎發(fā)病機(jī)制中可能有重要作用。因此，本研究旨在通過分析重癥手足口病合并腦炎患者維生素D水平，進(jìn)而探討其與腦炎相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-05—2018-09在鄭州兒童醫(yī)院住院治療的90例手足口病患者作為研究對象，根據(jù)手足口病診斷和治療指南(2010版)及《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》腦炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為單純手足口病45例，手足口病合并腦炎45例；根據(jù)25(OH)D水平將維生素D營養(yǎng)狀況分為維生素D充足組[25(OH)D≥30 ng/mL]、不足組[25(OH)D≥20～<30 ng/mL]和缺乏組[25(OH)D<20 ng/mL][11]。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往明確診斷維生素D缺乏癥或目前正在補(bǔ)充維生素D的患兒；(2)近期有特殊藥物服用史，主要有大劑量糖皮質(zhì)激素或其他影響維生素D代謝的藥物的患兒；(3)患有一些特殊疾病，例如肝糖原累積癥、甲狀旁腺疾病、免疫缺陷疾病、糖尿病以及嚴(yán)重肝腎功能損害或其他影響維生素D代謝疾病的患兒。

1.3標(biāo)本采集與檢測于入院第2天清晨，研究對象均抽取空腹外周靜脈血1 mL，4 ℃、3 000 r/min離心10 min，取一定量上層血清液，樣品編號與血清樣品對應(yīng)，標(biāo)明收集時(shí)間，保存模式同樣為-70 ℃的EP 管中。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢測醫(yī)院統(tǒng)一購買上海酶聯(lián)生物有限公司生產(chǎn)的人S100B 蛋白 ELISA 試劑盒(96T) 和人神經(jīng)元特異性烯醇化酶 ELISA試劑盒(96T)，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗夾心法(ELISA) 測定方法對標(biāo)本中的血清NSE、血清S100統(tǒng)一測定，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作規(guī)范進(jìn)行，確保實(shí)驗(yàn)檢測誤差降至最低。維生素D濃度用酶聯(lián)法(EIA；IDS Ltd，Boldon，UK) 檢測。對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入法錄入，一致性檢驗(yàn)后修正有誤數(shù)據(jù)后通過Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒維生素D及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較本組男64例，女26例，年齡為(1.99±1.16)歲，維生素D水平為(23.81±4.89)ng/mL。與對照組相比：腦炎組患兒的維生素D水平明顯下調(diào)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.578，P=0.001)；血清白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血清S100、血清NSE、住院時(shí)間，以及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括嘔吐、驚顫或肢體抖動、頭痛、病理征(巴賓斯基征、凱爾尼格征、頸強(qiáng)直、布魯津斯基征)均存在差異(P均<0.005)。2組中年齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒維生素D及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較Table 1 Comparison of vitamin D and routine laboratory test results in 2 groups of children

2.2不同維生素D水平下臨床資料的比較本研究中男64(71.1%)例，女(28.9%)例，年齡(1.99±1.16)歲。在維生素D缺乏組、不足組和充足組中，維生素D水平分別為(17.72±1.33) ng/mL、(24.35±2.87)ng/mL、(32.79±2.31)ng/mL。不同維生素D營養(yǎng)狀況下：C反應(yīng)蛋白、血清S100、血清NSE、住院時(shí)間水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、體質(zhì)量、血清白細(xì)胞及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如嘔吐、驚顫或肢體抖動、頭痛、病理征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3血清維生素D與重癥手足口病腦神經(jīng)損傷指標(biāo)的關(guān)系分別以年齡、體質(zhì)量、血清白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血清S100、血清NSE、神經(jīng)系統(tǒng)住院時(shí)間為因變量，以血清維生素D水平作自變量，進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)血清白細(xì)胞水平、C反應(yīng)蛋白、血清S100、血清NSE、住院時(shí)間與維生素D均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.333、-0.306、-0.342、-0.467、-0.631(P<0.05)。見表3。與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如嘔吐、驚顫或肢體抖動、頭痛、病理征無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表2 不同維生素D水平下臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data under different vitamin D levels

注：與25維生素D缺乏組相比，■P<0.05；與維生素D不足組相比，*P<0.05

表3 維生素D與重癥手足口病腦神經(jīng)損傷指標(biāo)的關(guān)系Table 3 Correlation between vitamin D and severe hand，foot and mouth disease with encephalitis nerve injury index

3 討論

手足口病在5歲以下的嬰兒和兒童中較常見，通常輕癥主要表現(xiàn)為手、足、口出現(xiàn)不典型皮疹，少部分患兒可迅速進(jìn)展為重型甚至危重型手足口病，常合并腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭、肺出血等[12-13]嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童維生素D與健康疾病的關(guān)系缺乏日益常見，且維生素D缺乏在國內(nèi)外引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視[14-16]。國內(nèi)維生素D缺乏和不足發(fā)病率較高[5]，SHAO等[16]研究認(rèn)為危重癥患者的維生素D缺乏顯著。地處中原的鄭州地區(qū)維生素D水平僅為(64.25±19.65)nmol/L，總體缺乏率達(dá)30.51%，本研究顯示，維生素D總體水平為(23.81±4.89)ng/mL，腦炎組維生素D水平為(22.08±4.62)ng/mL；與對照組相比，維生素D水平在腦炎組明顯下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前研究顯示，重癥手足口病最常見致病病毒為柯薩奇病毒A16(CA16)和(或)人類腸道病毒71(EV71)。據(jù)報(bào)道，EV71感染與世界范圍內(nèi)的手足口病爆發(fā)有關(guān)，其規(guī)模和嚴(yán)重程度似乎在增加[1]。維生素D除了穩(wěn)定鈣和磷平衡外，還具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。目前，研究表明維生素D缺乏參與兒童呼吸道感染、糖尿病、哮喘和自身免疫性等疾病的發(fā)生發(fā)展[17-26]。DANG 等[27]研究顯示，手足口病患者血清維生素D水平明顯低于健康兒童。本研究顯示，腦炎組與對照組相比，維生素D水平明顯下調(diào)，與上述研究結(jié)論一致。

重癥手足口病的發(fā)病機(jī)制主要涉及病毒感染、炎癥反應(yīng)和自身免疫性紊亂等，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能的損傷。維生素D代謝的關(guān)鍵酶主要為維生素D受體(VDR)和25(OH)D-羥化酶，VDR廣泛存在于人小腸、甲狀旁腺、胰腺、骨骼、結(jié)腸、心肌、胎盤、垂體動脈和其他組織，VDR參與病毒感染的免疫過程的因素之一，且作為參與各種病理過程的配體誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子的核受體超家族之一，對EV71相關(guān)手足口病的嚴(yán)重程度有重要影響，這可能是病理免疫反應(yīng)和病毒直接作用的結(jié)果[28-31]。LI等[31]發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病的高危因素可能受環(huán)境因素(維生素D水平)和遺傳背景(VDR基因突變)的綜合影響，維甲酸誘導(dǎo)基因-i的多態(tài)性rs 3739674和編碼Toll樣受體3(TLR 3)的基因多態(tài)性rs 5743305可能與手足口病的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究通過對重癥手足口病合并腦炎患兒維生素D水平的分析，發(fā)現(xiàn)腦炎組與對照組相比，血清白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血清S100、血清NSE、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(嘔吐、驚顫或肢體抖動、頭痛、病理征)、住院時(shí)間均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；血清S100、血清NSE與維生素D均呈負(fù)相關(guān)，分析可能原因?yàn)榫S生素D可能參與重癥手足口病合并腦炎的發(fā)生發(fā)展的某個(gè)過程。維生素D水平與神經(jīng)損害的重要指標(biāo)血清NSE、血清S100關(guān)系密切，這為重癥手足口病的早期診斷和治療提供重要的幫助。但本研究樣本量相對較少，納入患兒的年齡相對偏小，可能存在一定的局限性，以后可以對重癥手足口病合并腦炎患兒進(jìn)行大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，更深一步探討維生素D微觀基因?qū)用嫔峡赡艿牟町?，對臨床工作提供指導(dǎo)。