急性腦卒中外周血白細(xì)胞 C反應(yīng)蛋白的變化與短期預(yù)后的關(guān)系

胡 萍 崔妙玲 蔣 云

1)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541300 2)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000

腦卒中(cerebral stroke)是因腦部血管破裂或阻塞導(dǎo)致大腦缺血缺氧而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病，包括出血性腦卒中及缺血性腦卒中[1]，并逐步成為臨床上的常見病和多發(fā)病。腦卒中患者因腦組織的缺血缺氧、腦水腫等原因存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，急性期后常伴隨有一定的認(rèn)知、感覺、運(yùn)動或社會適應(yīng)上的功能障礙，是影響生活質(zhì)量較強(qiáng)的影響因子，是我國居民第一位死因及單病種致殘率最高的疾病[2]，也是影響全球傷殘、調(diào)整壽命年(disability adjusted life year，DALY)第3位的原因[3]。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變，多種危險(xiǎn)因素已被證實(shí)與腦卒中的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。研究證實(shí)，通過對危險(xiǎn)因素的控制，能有效降低發(fā)病率及改善預(yù)后。炎癥與腦卒中發(fā)生發(fā)展的關(guān)系及對神經(jīng)功能的損害已普遍被學(xué)者們認(rèn)知，并發(fā)現(xiàn)通過控制炎癥相關(guān)因子能有效改善預(yù)后。本研究主要探討外周血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白水平與急性腦卒中患者短期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018-08-01—2018-11-30廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的首次診斷為急性腦卒中患者200例，男144例，女56例；缺血性腦卒中患者131例，出血性腦卒中患者69例；年齡21～87歲，平均60.47歲，其中50～79歲患者占19.5%；既往有高血壓史89例，糖尿病史65例，冠心病史47例。所有入選者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷為腦卒中；(2)首次診斷為腦卒中；(3)所有患者均遵照2016年中國腦血管病診治指南及共識給予治療；(4)年齡≥18歲。

1.2方法采用統(tǒng)一問卷調(diào)查表對患者進(jìn)行資料收集和錄入，主要包括人口學(xué)資料、吸煙、飲酒、既往病史及現(xiàn)病史；結(jié)局指標(biāo)采用改良Rankin量表(mRS)對患者發(fā)病30 d的臨床結(jié)局進(jìn)行評價(jià)。0～2分評為預(yù)后良好，3～6分評為預(yù)后不良。不良預(yù)后定義為生活依賴(mRS 3～5分)或死亡(mRS 6分)。調(diào)查人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格，調(diào)查工作均按統(tǒng)一操作指南進(jìn)行。血液檢查：采取入院24 h內(nèi)的外周靜脈血進(jìn)行檢測，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞分布寬度、纖維蛋白原、INR、血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、尿酸、尿素氮。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組數(shù)據(jù)單因素分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Logistic逐步向前法排除其他因素影響，確定影響短期預(yù)后的臨床危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1預(yù)后與分組200例患者中短期預(yù)后良好110例，短期預(yù)后不良90例，其中死亡3例。

2.2單因素分析結(jié)果經(jīng)單因素分析篩選出6個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、INR、血糖、C反應(yīng)蛋白，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、INR、血糖、C反應(yīng)蛋白各變量值均高于預(yù)后良好組。隨著年齡的增長，預(yù)后不良率也在不斷增加，其中預(yù)后不良率最高年齡段是70～79歲，預(yù)后不良率為68.6%；而年齡越小，預(yù)后不良率越低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L69例，其中mRS≥3分53例，預(yù)后不良率為76.8%，且mRS≥5分45例。C反應(yīng)蛋白≥10 g/L91例，其中mRS≥3分69例，預(yù)后不良率為75.8%，且mRS≥5分56例。而紅細(xì)胞分布寬度、糖化血紅蛋白、白蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、尿素氮6個(gè)危險(xiǎn)因素2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果Table 1 Results of univariate analysis

2.3多因素Logistic回歸分析將單因素分析結(jié)果篩選出的6個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用逐步向前法進(jìn)一步篩選變量。最后在排除其他混雜因素的影響后，篩選出3個(gè)危險(xiǎn)因素與急性腦卒中患者短期預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，分別為年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平(P<0.05)。見表2。

表2 2多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results of multivariate Logistic regression analysis

3 討論

腦卒中是常見的急危重癥,患病率高、病死率高、致殘率高,是我國居民第一死亡原因。多種危險(xiǎn)因素與腦卒中的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有關(guān)，且通過控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，可改善預(yù)后。

動脈粥樣硬化是一種慢性炎性過程，慢性炎癥可影響動脈粥樣硬化斑塊的形成、增長和穩(wěn)定性，貫穿其發(fā)生與發(fā)展[4-5]，而斑塊的不穩(wěn)定性又是各種心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)[6]。因此，炎癥與腦卒中的發(fā)展與預(yù)后有著密不可分的關(guān)系。

白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白直接參與炎癥反應(yīng)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞與腦卒中病情嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切,入院時(shí)白細(xì)胞升高是卒中嚴(yán)重程度、出院時(shí)殘疾程度、30 d病死率的獨(dú)立預(yù)測因子[7-9]。在預(yù)后不良患者中，首日白細(xì)胞增多的情況更為普遍，且入院時(shí)白細(xì)胞增多患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是白細(xì)胞正常的患者，是其死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.491倍[10]。本研究中入院時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是急性腦卒中患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高，短期預(yù)后不良率隨之升高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。主要與腦卒中發(fā)生后釋放的促炎信號對神經(jīng)元細(xì)胞損傷和創(chuàng)傷愈合具有重要的調(diào)節(jié)作用、同時(shí)浸潤的白細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)到病變部位、加重腦損傷有關(guān)[13]。

C反應(yīng)蛋白被認(rèn)為是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中最具敏感性的檢測指標(biāo)，可能會促進(jìn)慢性微血管結(jié)構(gòu)異常的發(fā)展[4、14]。研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中病變血管局部的CRP濃度明顯高于血漿中的濃度，動脈粥樣硬化病灶中有大量的CRP配體可以介導(dǎo)CRP的攝取，CRP貫穿整個(gè)病變過程,通過加重和放大局部炎癥反應(yīng)，在斑塊水平上直接引起血管組織損傷，增加了腦卒中發(fā)生的可能性，是急性腦卒中發(fā)生發(fā)展的活性介導(dǎo)劑[15-16]。隨著卒中的發(fā)生，CRP水平明顯增高，CRP水平持續(xù)未恢復(fù)者再次發(fā)生卒中的概率增高；與出院時(shí)短期預(yù)后及神經(jīng)功能恢復(fù)情況呈負(fù)相關(guān),可以預(yù)測首次卒中患者的病死率；與卒中后譫妄的發(fā)生有關(guān)，有助于早期譫妄的診斷[17-19]。本研究中預(yù)后不良組患者入院時(shí)的CRP水平明顯偏高，且CRP水平隨著發(fā)病30 d后mRS評分分值的增加而增高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。其機(jī)制可能與CRP參與炎癥反應(yīng)及血栓形成，以及腦出血后周圍組織的炎性反應(yīng)可加劇出血后腦損傷[21]有關(guān)。

炎癥不僅加劇急性腦卒中繼發(fā)性腦損傷，也阻礙卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究中急性腦卒中患者入院時(shí)白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平明顯升高。且不論何種類型的卒中，預(yù)后不良組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白均明顯高于預(yù)后良好組，說明入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平與急性腦卒中短期預(yù)后相關(guān)，在臨床治療中可將其作為評估病情、判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。