全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期臨床隨訪探討

石愛國

[摘要] 目的 探討晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的早期臨床隨訪結(jié)果。方法 方便選取骨科晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎50例患者（2015年1月—2018年12月間）均實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，總結(jié)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況、疼痛狀況、并發(fā)癥狀況及生活質(zhì)量狀況。結(jié)果 患者術(shù)后6個(gè)月HSS評分中肌力、活動度分別為：（9.2±0.2）分、（16.1±0.3）分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=47.068、151.321，P<0.05）?；颊咝g(shù)后6個(gè)月運(yùn)動狀態(tài)及靜息狀態(tài)VAS評分（2.8±0.4）分、（1.2±0.3）分與術(shù)前（7.6±0.3）分、（5.9±0.4）分對比均更低（t=67.882、66.468，P<0.05）?；颊咝g(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評分中軀體疼痛、機(jī)體功能評分（70.5±4.9）分、（72.2±4.8）分與術(shù)前（38.6±5.6）分、（41.1±4.2）分對比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.314、34.146，P<0.05）。結(jié)論 晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果良好，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 晚期;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R816.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）03（c）-0039-03

Early Clinical Follow-up of Total Knee Arthroplasty in the Treatment of Advanced Rheumatoid Arthritis

SHI Ai-guo

Department of Orthopaedics， Xing'an League People's Hospital，Xing'an Leane，Inner Mongolia， 137400 China

[Abstract] Objective To investigate the early clinical follow-up results of total knee arthroplasty in patients with advanced rheumatoid arthritis. Methods Total knee arthroplasty was convenient selection performed in 50 patients with advanced rheumatoid arthritis （January 2015 to December 2018）. The recovery of knee function， pain， complications and quality of life were summarized. Results In the 6-month postoperative HSS score， the muscle strength and activity of the patients were： （9.2±0.2） points （16.1±0.3） points were significantly higher than before surgery， with statistically significant differences （t=47.068， 151.321， P<0.05）. At 6 months after surgery， the VAS scores （2.8±0.4）points， （1.2±0.3）points， and （7.6±0.3）points and （5.9±0.4）points of the VAS scores were lower than those before the operation （t=67.882， 66.468， P<0.05）. In the 6-month postoperative quality of life score， the body pain， body function score （70.5±4.9）points， （72.2±4.8）points were higher than the preoperative （38.6±5.6）points， and （41.1±4.2）points. The difference was statistically significant（t=30.314， 34.146， P<0.05）. Conclusion Total knee arthroplasty in patients with advanced rheumatoid arthritis is effective， which can promote the recovery of knee function and improve the quality of life.

[Key words] Late stage; Rheumatoid arthritis; Total knee arthroplasty

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是常見的關(guān)節(jié)疾病，患者病因尚不明確，以慢性滑膜炎性病變?yōu)橹饕卣鳎稍诨颊呤肿愕刃￡P(guān)節(jié)病變，病情加重可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變，并導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)攣縮畸形、關(guān)節(jié)疼痛、軟骨損傷等，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的常用手段，為明確全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用效果，該研究對骨科晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎50例患者（2015年1月—2018年12月間）實(shí)施了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取骨科晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎50例患者納入研究。患者年齡37～76歲，平均年齡（60.3±6.5）歲;性別分布：男/女為28/22;病程3～11年，平均病程（6.7±1.2）年。該課題獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施實(shí)驗(yàn)室檢查、病史詢問、B超、X線檢查等確診為晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，患者血清類風(fēng)濕因子陽性，出現(xiàn)晨僵時(shí)間≥6周;患者及家屬了解研究并簽署知情同意書;實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者;意識清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)不耐受者;其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者;嚴(yán)重感染性疾病者;存在其他骨科疾病者;哺乳及孕產(chǎn)婦;中途退出研究及失訪者;精神障礙者;治療配合度較差者。

1.2 ?方法

對所有患者均實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)前對患者實(shí)施全面檢查，并在術(shù)前2周停用相關(guān)激素類藥物及抗炎藥。術(shù)中使患者采取平臥位，實(shí)施氣管插管全麻，對大腿部使用充氣止血帶止血處理。對膝關(guān)節(jié)前正中部位行18 cm縱切口，將皮膚逐層切開。沿股四頭肌及髕骨內(nèi)側(cè)向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，將髕骨外翻，并將髕上囊、髕下脂肪墊滑膜炎性病變部位全部切除，使脛骨平臺處于半脫位狀態(tài)。將交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板切除，將脛骨遠(yuǎn)近端骨贅完全清除。根據(jù)實(shí)際測定結(jié)果對股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及脛骨關(guān)節(jié)面截骨。截骨將攣縮軟組織及關(guān)節(jié)囊松解，使屈曲、伸直間隙一致。將膝關(guān)節(jié)伸屈，了解穩(wěn)定性及活動度狀況，促進(jìn)軟組織平衡，使患肢力線恢復(fù)，并根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇合適的假體，安裝假體，在40 g骨水泥中加入2 g去甲萬古霉素，固定假體，安裝滿意后，止血，并留置引流管，術(shù)后實(shí)施加壓包扎。術(shù)后實(shí)施抗感染治療，并根據(jù)實(shí)際恢復(fù)狀況指導(dǎo)患者進(jìn)行早日下床活動。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①分析患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用膝關(guān)節(jié)功能評分表（HSS）評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能狀況，涉及肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、功能（22分）、疼痛（30分）、穩(wěn)定性（10分）、活動度（18分），總分100分，以患者總分≥85為恢復(fù)優(yōu);總分70～84為恢復(fù)良;總分60～69為恢復(fù)可;總分<60分為恢復(fù)差[2]。②分析患者疼痛狀況，在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)，在運(yùn)動狀態(tài)及靜息狀態(tài)評定，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[3]。③分析患者并發(fā)癥狀況。并發(fā)癥包括感染、下肢深靜脈血栓。④分析患者生活質(zhì)量狀況。在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用簡易生活質(zhì)量評定量表（SF-36）評價(jià)，涉及軀體疼痛、心理健康、社會職能、機(jī)體功能，每項(xiàng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越優(yōu)[4]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況

術(shù)后6個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)28例，良18例，可3例，差1例，恢復(fù)優(yōu)良率為92.0%?；颊咝g(shù)后6個(gè)月HSS評分中肌力、屈曲畸形、功能、疼痛、穩(wěn)定性、活動度評分與術(shù)前對比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?疼痛狀況

患者術(shù)后6個(gè)月運(yùn)動狀態(tài)及靜息狀態(tài)VAS評分與術(shù)前對比均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?并發(fā)癥狀況

患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，實(shí)施抗感染治療后切口愈合良好，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，對患者實(shí)施下腔靜脈濾器置入術(shù)治療患者癥狀消失。并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%?；颊咝g(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)假體松動、膝外翻、膝內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 ?生活質(zhì)量狀況

患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評分中軀體疼痛、心理健康、社會職能、機(jī)體功能評分與術(shù)前對比均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是常見的關(guān)節(jié)疾病，該病的發(fā)生與感染因素、遺傳因素、激素因素等存在關(guān)聯(lián)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起滑膜內(nèi)細(xì)胞增生、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、微血管新生、骨及軟骨組織損傷等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形等，部分患者可出現(xiàn)腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等多組織及器官受累，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前臨床針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可實(shí)施藥物治療，但晚期患者病情嚴(yán)重，實(shí)施藥物治療效果不佳，需實(shí)施手術(shù)治療。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的常用術(shù)式，在存在嚴(yán)重骨質(zhì)損壞、存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、日常活動明顯受限患者中運(yùn)用廣泛。實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療時(shí)主要通過人工材料制作出假體，通過人工假體置換原有病變膝關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的術(shù)式[5]。該研究中患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.0%，孫炳龍[6]的研究中患者術(shù)后隨訪6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)91.7%，與該研究結(jié)果相似，說明實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果良好。

該研究中，患者術(shù)后6個(gè)月HSS評分中肌力、屈曲畸形、功能、疼痛、穩(wěn)定性、活動度分別為：（9.2±0.2）分、（9.2±0.2）分、（20.1±0.4）分、（27.2±0.3）分、（8.8±0.3）分、（16.1±0.3）分明顯高于術(shù)前（P<0.05）。運(yùn)動狀態(tài)及靜息狀態(tài)VAS評分（2.8±0.4）分、（1.2±0.3）分與術(shù)前（7.6±0.3）分、（5.9±0.4）分對比均更低（P<0.05）。這與學(xué)者郭建斌等[7]的研究結(jié)果：HSS膝關(guān)節(jié)評分[（65.43±6.33）、（81.52±7.82）、（86.81±9.74）分]均高于術(shù)前（P<0.05），VAS評分[（2.19±0.63）、（1.07±0.45）、（0.36±0.34）分]均低于術(shù)前（P<0.05）相似。該研究中患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，可出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓狀況，切口感染的發(fā)生可能與患者皮下脂肪萎縮、皮膚營養(yǎng)較差相關(guān)，因此術(shù)后需加強(qiáng)對感染的預(yù)防，以免影響恢復(fù);下肢深靜脈血栓的發(fā)生與患者臥床時(shí)間較長相關(guān)，因此術(shù)后早期需告知患者早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)患者臥床期間實(shí)施早期肢體主動及被動訓(xùn)練，預(yù)防下肢深靜脈血栓，并預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)功能恢復(fù)[8]。

綜上所述，晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果良好，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛，改善生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?彭旭，葉永杰.類風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（6）：207-209.

[2] ?范洪偉.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（18）：2733-2735.

[3] ?黃平，李遠(yuǎn)志，歐陽思強(qiáng)，等.分析人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（27）：78-79.

[4] ?梁鴻志，樊書新，駱雷鋒，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（9）：35-36.

[5] ?王國勝，尕蓉莉，續(xù)斌，等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)畸形療效觀察[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（4）：26-27，57.

[6] ?孫炳龍.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期臨床隨訪探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（7）：102-103.

[7] ?郭建斌，聞?wù)窭?，李坤，?全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果比較[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2018，32（3）：258-261.

[8] ?尹東，黃斐，高維陸，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（7）：1328-1330.

（收稿日期：2019-12-24）