導(dǎo)管相關(guān)的血液感染及病原學(xué)分析*

□ 胡碎釵 HU Sui-chai 李賢連 LI Xian-lian 王丹進(jìn) WANG Dan-jin 陳潔 CHEN Jie

隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的飛速發(fā)展，中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、血液凈化、全腸外營養(yǎng)支持、血液制品輸入及藥物注射等方面的常用方法，被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit，ICU)[1]。PICC 為侵入性有創(chuàng)操作，導(dǎo)致患者機(jī)體的保護(hù)性屏障遭到破壞，導(dǎo)管的長期留置會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)機(jī)械損傷、血栓形成等并發(fā)癥[2]，其中，導(dǎo)管相關(guān)性血液感染(intravascular catheter-related bloodstream infections，CRBSI)的發(fā)生率高達(dá)8%～10.2%[3]。CRBSI 的發(fā)生直接影響患者原發(fā)病的治療效果、延長患者住院時(shí)間、浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加病死率[4]。本研究通過對(duì)2017 年2月—8 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU 留置中心靜脈導(dǎo)管的239 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率及病原學(xué)分布特點(diǎn)，制定并實(shí)施綜合防控措施管理，取得了滿意的臨床效果。

資料與方法

1.一般資料。按照隨機(jī)數(shù)字表法，從2017 年2 月—8 月ICU 289 例留置中心靜脈導(dǎo)管患者中，隨機(jī)選取239 例患者作為常規(guī)組；從2018 年2 月—8 月ICU 286 例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者中，隨機(jī)選取239 例患者作為干預(yù)組；患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)PICC 留置＞48 小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)攜管入住ICU、入住之前可疑CRBSI 癥狀者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般情況

2.方法

2.1 常規(guī)組。給予ICU 常規(guī)護(hù)理，記錄導(dǎo)管留置時(shí)間及住院天數(shù)；出現(xiàn)CRBSI 時(shí)立即拔管，進(jìn)行病原學(xué)檢測，記錄病原學(xué)分布特點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施。

2.2 干預(yù)組。通過先期對(duì)常規(guī)組239 例PICC 置管患者中，確診為CRBSI 的21 例患者的病原學(xué)分布特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，CRBSI 病原體來源有4 種途徑：(1)患者皮膚表面的微生物的定植；(2)導(dǎo)管接頭、污染的手或者設(shè)備；(3)病原體于導(dǎo)管尖端定植；(4)輸血、輸液污染。針對(duì)病原體的分布特點(diǎn)及以上4 種來源途徑，結(jié)合患者的病情及個(gè)體差異為患者制定及實(shí)施綜合防控措施管理，具體如下：

2.2.1 患者皮膚表面病原體管理。PICC 置管前，綜合評(píng)估患者的個(gè)體差異，確定置管方式，無特殊情況首選CRBSI 發(fā)生率最低的鎖骨下靜脈置管，本次128 例患者實(shí)施了鎖骨下靜脈置管；置管部位應(yīng)避開開放性傷口，合并有燒傷創(chuàng)面者應(yīng)選擇距創(chuàng)面25cm2以外的部位置管，以免發(fā)生導(dǎo)管病原體定植及血液感染；選擇2%氯已定水溶液進(jìn)行皮膚消毒，有效減少穿刺部位病原體的數(shù)量[5]；選用氯已定浸漬敷料對(duì)穿刺部位區(qū)域進(jìn)行保護(hù)性隔離，可以有效降低CRBSI 的發(fā)生率[6]。

2.2.2 導(dǎo)管接頭及污染的手和設(shè)備管理。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)和無菌操作的培訓(xùn)，進(jìn)行導(dǎo)管植入或接觸導(dǎo)管操作前后，均嚴(yán)格采用2%氯已定“7 步洗手”后佩戴無菌手套；中心靜脈導(dǎo)管植入時(shí)，操作者及助手要嚴(yán)格執(zhí)行由無菌口罩、帽子、手套、手術(shù)衣及最大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構(gòu)成的最大無菌屏障操作[7]；輸液前采用75%的酒精或者4.5%～5.5%的碘伏消毒肝素帽、可來福導(dǎo)管接頭，待消毒液干后連接輸液器，導(dǎo)管接頭處采用無菌巾包裹；無菌巾更換1 次/天，肝素帽更換1 次/3 ～5 天，可來福接頭更換1 次/7 ～10 天，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接頭有血跡污染、松脫征象，立即更換；輸血、血液制品及脂肪乳后24 小時(shí)內(nèi)或輸液結(jié)束后均須更換輸液旁路。

2.2.3 導(dǎo)管維護(hù)流程管理。建立《PICC 維護(hù)作業(yè)表》，采用表格形式列出導(dǎo)管植入時(shí)間、類型、植入部位、維護(hù)前(后)刻度、維護(hù)過程管理(維護(hù)者手衛(wèi)生、置管局部觀察與評(píng)估、導(dǎo)管接口消毒情況、肝素帽更換及沖管規(guī)范性及無菌操作執(zhí)行情況)等操作流程，每班護(hù)理人員對(duì)其維護(hù)流程進(jìn)行翔實(shí)的記錄，由護(hù)士長及院感防控專職人員進(jìn)行不定期檢查、評(píng)估和記錄，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.2.4 導(dǎo)管尖端定植病原體管理。在超聲指引下進(jìn)行置管操作，避免重復(fù)植入損傷患者血管，增加血液感染；導(dǎo)管材質(zhì)表面凹凸不平會(huì)增強(qiáng)病原體的粘附性，利于病原體的定植而導(dǎo)致血液感染的發(fā)生，對(duì)于置管時(shí)間超過5 天的中長期輸液患者，采用氯己定涂層、聚氨酯導(dǎo)管能夠顯著減少病原體的定植及遷移，本次研究干預(yù)組239 例患者中有189 例患者采用了此類導(dǎo)管；23 例患者因存在頑固耐藥性，采用了能夠抑制革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌及念珠菌生長的新型5-氟尿嘧啶(5-FU)涂層的導(dǎo)管[5]。

2.2.5 輸血及輸液管理。28 例患者輸血、18 例患者輸入血漿、6 例患者輸入血小板前后均給予適量生理鹽水沖管，12 例患者輸入脂肪乳劑后，給予常規(guī)沖管處理，以預(yù)防血栓形成；院感防控專職人員每日對(duì)留置導(dǎo)管患者進(jìn)行個(gè)體評(píng)估，盡早識(shí)別疑似CRBSI、靜脈炎、導(dǎo)管故障等不良情況。病情允許的情況下，盡可能縮短患者導(dǎo)管留置時(shí)間，必要時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)及檢測。

2.2.6 依據(jù)病原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理、規(guī)范使用抗菌藥物，盡可能避免病原體產(chǎn)生耐藥性，做好相關(guān)用藥護(hù)理。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 兩組患者CRBSI 發(fā)生率比較。CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年美國疾病控制與預(yù)防中(CDC)所頒布的最新標(biāo)準(zhǔn)[8]：持續(xù)留置/當(dāng)日拔除/前1 日已拔除中心導(dǎo)管的患者，首次滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中(1)或(2)(①+②+③)之一者，即診斷為CRBSI。標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少1 套/1 套以上血培養(yǎng)檢出病原體，且排除其他部位感染；(2)下列條件同時(shí)滿足：①不同時(shí)間段抽取的2 套/多套血培養(yǎng)檢出的病原體為常見共生菌(除棒狀桿菌屬及白喉?xiàng)U菌外的類白喉?xiàng)U菌；除炭疽桿菌外的芽孢桿菌屬；丙酸桿菌屬；包括表皮葡萄球菌在內(nèi)的凝固酶陰性葡萄球菌；草綠色鏈球菌；氣球菌屬；微球菌屬等)。②至少出現(xiàn)下列一項(xiàng)癥狀或體征：發(fā)熱(體溫＞38°C)、寒戰(zhàn)、低血壓。③實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果、癥狀及體征排除其他感染源。

3.2 兩組患者病原學(xué)檢測結(jié)果比較。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作采集患者靜脈血8 ～10ml，注入培養(yǎng)皿，應(yīng)用(法國生物梅里埃公司生產(chǎn))VITEK-COMPPACT 全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行病原體培養(yǎng)及鑒定。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.2017 年2 月—8 月確診為CRBSI 的21 例患者病原學(xué)分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果分析。21 例患者中，共檢出病原體24 株，革蘭氏陰性桿菌45.83% (11/24)，以鮑曼不動(dòng)桿菌為主(5 例)；革蘭氏陽性球菌41.67% (10/24)，以表皮葡萄球菌為主(4 例)；真菌12.50%(3/24)，以白色念珠菌為主(2 例)。21 例CRBSI 患者感染的病原體藥敏結(jié)果顯示，G+球菌對(duì)青霉素、氨芐西林等藥物具有100%的耐藥率，對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素及利奈唑胺等藥物敏感；G-桿菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高達(dá)50%，對(duì)頭孢唑林的耐藥率高達(dá)100%，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林等藥物較敏感，耐藥率低于20%。

2.兩組患者CRBSI 發(fā)生率比較。對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施綜合防控措施管理后，CRBSI 發(fā)生率為3.35% (8/239)，明顯低于常規(guī)組的8.79%(21/239)。說明綜合防控措施能夠有效降低CRBSI發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者導(dǎo)管相關(guān)性血液感染發(fā)生率

3.兩組患者病原學(xué)檢測結(jié)果比較。干預(yù)組革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌及真菌的檢出數(shù)均明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

討論

由于深靜脈置管為有創(chuàng)操作，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性損傷、血栓形成及CRBSI 等并發(fā)癥的發(fā)生，其中，CRBSI 是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。CRBSI 是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的、伴隨有發(fā)熱(＞38°C)、寒戰(zhàn)及低血壓臨床表現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥，且排除導(dǎo)管外其他確定的感染源所導(dǎo)致的感染，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測，外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性結(jié)果或者導(dǎo)管尖端和外周靜脈血培養(yǎng)出相同種屬、相同藥敏結(jié)果的致病菌[10]。CRBSI 不僅增加患者的痛苦、延長患者的住院時(shí)間、增加患者的治療費(fèi)用，而且會(huì)導(dǎo)致病死率增加，已成為嚴(yán)重危及患者生命健康的院內(nèi)感染因素[11]。

表3 患者病原學(xué)檢測結(jié)果

CRBSI 病原學(xué)分布特點(diǎn)分析能夠?yàn)樵擃惛腥镜闹委熂胺揽靥峁┏浞值囊罁?jù)[12]。本研究通過對(duì)239 例ICU 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致CRBSI 的病原體以革蘭氏陰性桿菌為主，達(dá)45.83%(11/24)，其中以鮑曼氏不動(dòng)桿菌(5/11)、肺炎克雷伯菌(2/11)及銅綠假單胞菌(2/11)居多。醫(yī)院環(huán)境中長期存在此3 種病原體，容易在深靜脈置管侵入性操作中導(dǎo)致CRBSI[13]。與Braun 等[14]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)生CRBSI的病原學(xué)分布中革蘭氏陽性球菌41.67% (10/24)，且以表皮葡萄球菌(4/10)及金黃色葡萄球菌(2/10)居多，分析原因可能與葡萄球菌屬主要來源于皮膚及創(chuàng)面的正常菌群，在機(jī)體機(jī)能正常的情況下并不致病，ICU 患者機(jī)體免疫力低下，隨著置管的侵入性操作，隱藏于穿刺部位皮脂腺、汗腺及皮膚皺褶處的病原體會(huì)隨著穿刺進(jìn)入血液而成為條件致病菌，導(dǎo)致CRBSI 的發(fā)生。與楊小蘭等[15]相關(guān)研究結(jié)果一致。本院CRBSI 中真菌12.50%(3/24)，以白色念珠菌(2/3)及近平滑念珠菌(1/3)為主，與程豐等[16]相關(guān)研究報(bào)道一致。

本研究通過對(duì)醫(yī)院CRBSI 的病原學(xué)分布特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，穿刺部位的皮膚表面及導(dǎo)管接頭的微生物定植是CRBSI 病原體的主要來源。通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)格手衛(wèi)生、操作執(zhí)行最大無菌屏障、氯己定皮膚消毒及合理選擇穿刺部位(盡量避免選擇容易導(dǎo)致CRBSI 的股靜脈置管)有效地阻斷了皮膚表面、導(dǎo)管接頭、污染的手及設(shè)備等環(huán)節(jié)的病原體來源；根據(jù)患者病情及個(gè)體差異合理選擇氯己定涂層、聚氨酯導(dǎo)管，有效降低了導(dǎo)管尖端病原體定植；《PICC 維護(hù)作業(yè)表》的應(yīng)用，保障了導(dǎo)管維護(hù)工作流程的規(guī)范實(shí)施，為導(dǎo)管質(zhì)量控制及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了依據(jù)；抗生素的合理應(yīng)用有效地控制了病原體耐藥性的發(fā)生及真菌的來源。通過對(duì)干預(yù)組患者采取以上綜合防控措施，CRBSI 發(fā)生率為3.35%，明顯低于常規(guī)組的8.79%，檢出病原體10 株明顯低于常規(guī)組的24 株。本研究結(jié)果與相關(guān)研究[17-18]結(jié)果基本一致。

綜上所述，通過對(duì)常規(guī)組239 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)其病原學(xué)分布特點(diǎn)，制定綜合防控措施，對(duì)干預(yù)組239 例患者實(shí)施綜合控措施，有效降低了CRBSI 發(fā)生率和病原體檢出數(shù)，臨床效果滿意，值得大力推廣應(yīng)用。