依托信息化構建醫(yī)院合理用藥監(jiān)測、分析與決策體系的探討

□劉盈 LIU Ying 王晶桐 WANG Jing-tong 侯懿耕 HOU Yi-geng 牛宇 NIU Yu

據美國科學院醫(yī)學研究所(IOM)調查，美國每年發(fā)生150萬起可預防的藥物不良事件[1]，平均每家醫(yī)院每年由于不合理用藥造成的損失高達580 萬美元[2-3]。我國用藥錯誤事件和藥物不良事件同樣令人擔憂，過度用藥、用藥不足和用藥錯誤導致醫(yī)療資源浪費以及對患者健康的危害，是影響醫(yī)療質量安全不可忽視的因素。依托信息技術為臨床用藥提供科學合理、及時有效的藥學建議，已成為醫(yī)院藥事管理與服務不可或缺的重要內容[4]。

我院利用信息技術實現(xiàn)了臨床用藥實時、全流程、閉環(huán)監(jiān)控，包括：合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)生用藥助手提醒、臨床用藥決策支持軟件用于藥師處方點評及干預、前置處方審核系統(tǒng)等，實現(xiàn)了事前預警、事中干預、事后點評。在此基礎上，醫(yī)務處依托信息化建立了一套針對全院合理用藥實時監(jiān)控、分析及決策管理體系。目前已經建立5 大模塊，16 類報表的集成，實現(xiàn)對全院臨床用藥進行多維度多層次的監(jiān)控，對全院臨床用藥數(shù)據進行深度挖掘、梳理與分析。

合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系

1.體系整體框架。合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系是按照臨床合理用藥管理的需求，對全院臨床用藥情況進行深度梳理和框架構建，并形成監(jiān)測及分析指標體系(見圖1)。依托信息化手段實現(xiàn)整個指標體系的實時監(jiān)測與分析，隨著合理用藥管理的不斷深入，不斷修訂評價指標，使其能更為恰當?shù)胤从撑R床藥品應用水平，更為有效地輔助臨床合理用藥的實施。目前，主要包括：藥品使用總體情況、臨床用藥異常預警、抗菌藥物管理、重點監(jiān)控藥品管理和藥品物流管理5 大模塊。

圖1 合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系框架

2.藥品使用總體情況模塊。藥品使用總體情況模塊是對全院臨床用藥進行統(tǒng)計和整體分析，包括：藥品耗材占比、全院藥品使用排名、醫(yī)生用藥分析3 類報表。其中醫(yī)生用藥分析報表，通過實時對各科室醫(yī)生的用藥情況進行統(tǒng)計分析，實現(xiàn)對科室內醫(yī)生用藥情況整體把控，主要包括：(1)醫(yī)生用藥情況分析，指標有藥品在各科室的用藥人次、各醫(yī)生用藥人次及所在科室占比、醫(yī)生人均開藥金額、與本科室醫(yī)生使用該藥品費用均值的比、開藥數(shù)量等；(2)醫(yī)生用藥診斷分析，統(tǒng)計指標為某診斷所對應的用藥劑量、用藥頻度、藥物利用指數(shù)(藥物利用指數(shù)等于用藥頻度/用藥天數(shù))；(3)按診斷的處方分析，統(tǒng)計指標包括：用藥人次、次均就診藥品金額、處方數(shù)、次均處方金額、針劑占比等。

以醫(yī)生用藥情況分析舉例，表1 是2018 年9 月某科室門診使用輔助用藥藥品F 的數(shù)據，從表1 可以看出，醫(yī)生H、I 用藥金額明顯超出該科室平均值，是其8.81 倍，患者次均就診金額、次均開藥數(shù)量同樣較高。因此，將這兩位醫(yī)生作為重點監(jiān)控對象，進行專項全處方點評，結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生H、I 的確存在超適應癥用藥情況。

表1 醫(yī)生用藥情況

3.臨床用藥異常預警模塊。臨床用藥異常預警模塊是對全院臨床用藥異常情況、超常規(guī)波動進行即時提醒，以便醫(yī)務處對臨床不合理用藥行為做出及時有效干預，包括：門診醫(yī)生大額處方預警、單張?zhí)幏匠?00 元的處方點評、醫(yī)生超本科室開藥金額預警值、用藥異常監(jiān)測4 類報表。其中醫(yī)生超本科室開藥金額預警值，按本科室門診病人相同掛號類別下的次均就診藥品費用，加上2 倍的標準差為本科室次均就診藥品金額預警值，以此比較某醫(yī)生月(周)開藥次均費用是否超出本科室預警值來判斷。如某醫(yī)生連續(xù)幾次或單次明顯超出科室預警值，醫(yī)務處會對該醫(yī)生進行重點管控，增加處方點評比例。

用藥異常監(jiān)測是實時監(jiān)測各科室臨床用藥、各藥品品規(guī)的異常波動，包括：(1)科室用藥異常監(jiān)測，統(tǒng)計指標主要有藥品使用金額、科室用藥人次、使用金額-業(yè)務量環(huán)比差X(當月藥品使用金額相對于上月的使用金額的增長百分比減去當月業(yè)務量相對于上月的業(yè)務量的增長百分比)、環(huán)比差均值V(從當月向前推12 個月每個月X 值的算術平均值)、環(huán)比差標準差S (從當月向前推12 個月每個月X 值的標準方差)、二倍標準差上限UL (UL=V+2×S)、二倍標準差下限LL(LL=V-2×S)、是否超出二倍標準差上限、是否低于二倍標準差下限。(2)單品規(guī)藥品使用異常監(jiān)測，指標與科室用藥異常監(jiān)測類似，主要為藥品信息、藥品使用數(shù)量、總用藥人次、使用金額-業(yè)務量環(huán)比差X、環(huán)比差均值V、環(huán)比差標準差S、二倍標準差上限UL、二倍標準差下限LL、是否超出二倍標準差上限、是否低于二倍標準差下限。X 的分布呈正態(tài)分布，故按照正態(tài)分布的概率統(tǒng)計得知，X 值超出二倍標準差上限UL 和二倍標準差下限LL 的可能性為5%。如果此分析發(fā)現(xiàn)異常，則可以利用藥品使用分析功能分析科室各醫(yī)生用藥的詳細情況。

4.抗菌藥物管理模塊?？咕幬锏默F(xiàn)代化管理是一項涉及多個部門的系統(tǒng)工作，對抗菌藥物進行全面的、系統(tǒng)的、科學的管理需要信息技術的支持[5]。抗菌藥物管理模塊是對全院抗菌藥物臨床使用進行實時監(jiān)控和分析，以便對臨床不合理用藥行為做出及時有效的干預，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，遏制細菌耐藥，促進臨床合理應用抗菌藥物，包括：抗菌藥物使用排名、抗菌藥物管理常用指標報表、特殊級抗菌藥物管理、圍手術期抗菌藥物管理4 類報表。

特殊級抗菌藥物管理模塊實現(xiàn)了碳青霉烯類及替加環(huán)素類等特殊級抗菌藥物信息化專項管理，統(tǒng)計指標包括：患者基本信息、入院診斷、感染部位、開藥醫(yī)生處方權限、用藥日期、用藥次數(shù)、使用藥品信息、是否有病原學證據、抗菌藥物使用強度等。圍手術期抗菌藥物管理包括住院患者抗菌藥物使用目的統(tǒng)計表，統(tǒng)計指標包括：患者信息、藥品信息、診療信息、用藥目的、預防用藥分類、手術切口等級、預防用藥原因。Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防性使用抗菌藥物統(tǒng)計報表的統(tǒng)計指標包括：Ⅰ、Ⅱ類切口抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤24 小時的比例等。

5.重點監(jiān)控藥品管理模塊。按照國家衛(wèi)健委要求，醫(yī)院要建立重點監(jiān)控藥品目錄和管理制度，加強對重點監(jiān)控藥品臨床應用全程管理。醫(yī)院對國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》《毒麻藥品目錄》《國家藥品集中采購中選藥品目錄》執(zhí)行情況實行動態(tài)監(jiān)控，定期根據相關規(guī)定對重點監(jiān)控藥品目錄進行動態(tài)調整。

采用重點監(jiān)控藥品使用情況及排名統(tǒng)計表，對目錄內藥品異常波動實時監(jiān)控，對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。為更好地推進國家集中帶量采購中選藥品在醫(yī)院的使用，醫(yī)院將國家集中帶量采購中選藥品納入合理用藥實時監(jiān)控、分析及決策管理體系，每月按科室對中選藥品實際完成情況進行統(tǒng)計，將醫(yī)院總任務量按月進行分配，并按科室上一年度實際使用該品種藥品情況進行科室任務分配。采用國家集中采購帶量中選藥品使用情況報表，每月統(tǒng)計出各科室醫(yī)生使用中選藥品數(shù)量、同品種非中選藥品數(shù)量、中選藥品完成比例，并隨時監(jiān)測，及時反饋給科室，確保按期完成上級行政部門分配的任務。

6.藥品物流管理。藥品物流管理包括藥房出入庫記錄和藥品價格變動記錄，監(jiān)控指標主要有：藥品金額指標、盤盈、盤虧、入庫額、調價生效日期、采購價格、差價、調價盤盈虧金額等。

依托合理用藥監(jiān)控及管理體系，提高合理用藥管理水平

醫(yī)院依托信息化不斷健全完善合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系，對臨床用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測、分析與評估，定期以《藥事管理與質控月報》的形式，向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題。整合、分析及梳理各個維度的臨床用藥指標，實時監(jiān)測臨床用藥情況。根據監(jiān)測到的臨床用藥情況變化，不斷調整《藥事管理與質控月報》的覆蓋內容，目前已包含藥占比統(tǒng)計、圍手術期使用抗菌藥物管理、藥品使用排名、抗菌藥物管理、處方點評、重點監(jiān)測藥品、門診醫(yī)生開藥預警統(tǒng)計、醫(yī)保重點監(jiān)控藥品、落實國家集中帶量采購藥品情況9 個部分?！端幨鹿芾砼c質控月報》各項指標監(jiān)測數(shù)據均包括院科兩級，每月以郵件、微信的方式向全院各科室發(fā)布，并定期在全院質控員會、門診大組長會上進行重點點評，對出現(xiàn)異常數(shù)據的重點科室、個人進行專函發(fā)送，單獨溝通及反饋。將臨床不合理用藥情況納入醫(yī)療質量與綜合目標考核體系，將合理用藥情況作為科室負責人考核內容，與科室績效考核、評優(yōu)評獎相結合，建立責任追究制度，進一步規(guī)范醫(yī)生開方行為，切實將精細化管理落到實處。

按照國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定，將特殊級抗菌藥物管理納入合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系，實現(xiàn)碳青霉烯類及替加環(huán)素類等特殊使用級抗菌藥物信息化專項管理，臨床使用特殊使用級抗菌藥物應嚴格掌握用藥指征，定期收集碳青霉烯類及替加環(huán)素類特殊使用級抗菌藥物情況信息表，進行數(shù)據分析、處方點評、發(fā)現(xiàn)問題及時向科室反饋，提高臨床抗菌藥物使用技術能力和管理水平。重點加強抗菌藥物在圍手術期的規(guī)范使用管理，將國家要求的7 類Ⅰ類切口手術不使用抗菌藥物的違規(guī)情況納入每月《藥事管理與質控月報》中，強化抗菌藥物在圍手術期使用的規(guī)范性。對Ⅰ類切口術后出院帶藥實行重點監(jiān)控，無特殊情況嚴控出院帶抗菌藥物。同時，對Ⅰ類切口使用抗菌藥物進行專項處方點評，監(jiān)控Ⅰ類切口使用抗菌藥物的品種和時間，每月將科室情況，包括：Ⅰ類切口圍手術期使用抗菌藥物情況、進入醫(yī)院藥品金額排名前20 位的抗菌藥物、每月全院使用抗菌藥排名前10 位的科室及醫(yī)生，以及抗菌藥物使用強度等內容反饋給科室質控負責人。重點科室進行單獨溝通，參與科室內部抗菌藥物管理工作，定期組織抗菌藥物管理專項培訓，對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，為臨床科室合理用藥提供多方面指導，提高醫(yī)院藥事精細化管理水平。通過各項措施的推進，2019 年4 月Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較2018 年4 月下降了26.93%。通過合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系，建立抗菌藥物長效化、專業(yè)化管理機制，保證抗菌藥物合理應用。

醫(yī)院定期組織各級各類人員參與各種合理用藥培訓，對醫(yī)務人員進行臨床用藥相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為。通過門診宣傳屏、官微、手機APP 等多媒體渠道，多方位、多角度向公眾科普合理用藥知識，培養(yǎng)公眾參與合理用藥意識，營造醫(yī)患雙方協(xié)同參與的科學就醫(yī)、合理用藥的良好氛圍。

合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系效果評價

合理用藥監(jiān)測、分析及決策管理體系在醫(yī)院合理用藥管理方面應用一段時間后，我們抽取了2019 年3 月―7 月的數(shù)據與2018 年同期進行比較，發(fā)現(xiàn)2019 年藥占比、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較2018 年同期均有所下降，同比下降幅度平均為2.90%和24.37%。見表2。

表2 藥占比、Ⅰ類切口抗菌藥使用情況

分析與總結

合理用藥監(jiān)測與分析需要制定并實現(xiàn)多重控制指標，可以避免臨床醫(yī)生為降低藥占比而增加輔助檢查和耗材的使用[6]。醫(yī)院合理用藥實時監(jiān)測、分析及決策管理體系是依托信息化整合分析、清晰梳理各個維度的臨床用藥數(shù)據，滿足醫(yī)院不同崗位的管理者對合理用藥數(shù)據的不同需求，實現(xiàn)實時監(jiān)控臨床用藥情況，包括：醫(yī)院整體情況、準確的統(tǒng)計報表，以及對未來趨勢的分析預測等?？梢暂o助不同層級管理者調整管理措施，制定管理策略，實現(xiàn)從多角度、多維度對一套臨床用藥數(shù)據進行分析，對臨床管理提供多方面的指導，提高醫(yī)院藥事精細化管理水平，對促進臨床合理用藥具有顯著效果。