乳腺癌患者術(shù)后感染及危險(xiǎn)因素研究*

□ 王玉玲 WANG Yu-ling 王偉文 WANG Wei-wen 胡星霞 HU Xing-xia 朱敏淑 ZHU Min-shu

手術(shù)治療是乳腺癌最主要的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間較長、放置導(dǎo)管、術(shù)后化療等原因[1]，術(shù)后的感染率較高，對患者的治療效果和預(yù)后造成不良影響[2]。本研究對2014 年至2018 年浙江省臺州醫(yī)院乳腺甲狀腺外科收治的2280 例乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，以便明確預(yù)防措施，為降低乳腺癌患者術(shù)后院內(nèi)感染率提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。選取2014 年至2018 年在臺州醫(yī)院乳腺甲狀腺外科收治的2280 例乳腺癌患者作為調(diào)查對象，進(jìn)行回顧性分析?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行乳腺癌手術(shù)；(2)病理檢查確診為乳腺癌；(3)術(shù)前未發(fā)生感染；(4)術(shù)后進(jìn)行化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非手術(shù)患者；(2)合并有心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常；(3)患有自身免疫性疾病或凝血功能異常；(4)入院前已發(fā)生感染。2280 例患者均為女性，年齡30 ～84 歲，平均年齡52.74±8.45 歲；腫瘤分期：Ⅰ期312 例、Ⅱ期1008 例、Ⅲ期960 例；手術(shù)方式：單純切除術(shù)332 例、改良根治術(shù)752 例、保乳根治術(shù)1196 例；根據(jù)《感染病學(xué)》[3]中感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生院內(nèi)感染92 例，未發(fā)生院內(nèi)感染2188 例。

2.調(diào)查方法。通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合乳腺癌患者的電子病歷等資料，設(shè)計(jì)調(diào)查表，對納入研究的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性調(diào)查(收集的信息來自住院病歷)?；颊哔Y料包括：年齡、合并基礎(chǔ)疾病(心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病等)、體質(zhì)指數(shù)(入院時(shí)測量)、營養(yǎng)不良、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式(單純切除術(shù)、改良根治術(shù)、保乳根治術(shù))、導(dǎo)管引流、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、聯(lián)合放化療、化療周期、血紅蛋白、血清白蛋白、抗菌藥物種類、住院時(shí)間、感染部位(呼吸道、手術(shù)切口、皮膚軟組織、胃腸道、血液、泌尿道、其他)及院內(nèi)感染情況等。

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。應(yīng)用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用logistic 回歸法，使用逐步回歸進(jìn)行變量篩選，納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05 和0.10，以p＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.院內(nèi)感染率及感染部位分布。2280 例乳腺癌患者住院期間發(fā)生院內(nèi)感染92 例，感染率為4.04%。92 例感染病例中，呼吸道感染34 例(36.96%)、手術(shù)切口感染27 例(29.35%)、皮膚軟組織感染10 例(10.87%)、胃腸道感染9 例(9.78%)、血液感染6 例(6.52%)、泌尿道感染5 例(5.43%)、其他感染1 例(1.09%)。

2.單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，有意義的因素包括：年齡、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、導(dǎo)管引流、PICC 置管、聯(lián)合放化療、化療周期、血紅蛋白、血清白蛋白、抗菌藥物種類和住院時(shí)間。見表1。

表1 乳腺癌患者術(shù)后感染的單因素分析

3.多因素分析。以乳腺癌患者術(shù)后是否發(fā)生感染為因變量(未感染= 0，感染= 1)，把有意義的11 個(gè)單因素作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，患者術(shù)后院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括： 合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、PICC 置管、化療≥3 個(gè)周期、血清白蛋白＜35(g/L)、抗菌藥物種類＞2 種。見表2。

表2 乳腺癌患者術(shù)后感染的多因素分析

討論

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者術(shù)后院內(nèi)感染率為4.04%，感染部位主要以呼吸道和手術(shù)切口感染為主，與薛會朝等人[4]報(bào)道的院內(nèi)感染率為3.43%較為接近。說明乳腺癌患者術(shù)后院內(nèi)感染率較高，應(yīng)引起科室醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究多因素分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括：(1)合并基礎(chǔ)疾?。夯颊咝g(shù)前合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)5.145，這可能與伴有心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，患者的免疫力較差，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作、術(shù)后化療等影響[5-6]，使得患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。(2)營養(yǎng)不良和低血清白蛋白：患者術(shù)前營養(yǎng)不良，處于高代謝和應(yīng)激狀態(tài)，血紅蛋白、血清白蛋白合成相對不足，且淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞對抗病原菌的能力相對不足，易引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)代謝加速，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件[7]，增加了院內(nèi)感染的幾率。(3)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)：乳腺癌患者術(shù)后多數(shù)需要化療，化療多采取PICC 置管靜脈給藥，但PICC 置管具有較高的血源性感染率，導(dǎo)管相關(guān)性感染與穿刺部位、導(dǎo)管類型、創(chuàng)面皮膚處理、接頭選擇、導(dǎo)管維護(hù)等密切相關(guān)[8]。(4)化療周期：患者術(shù)后進(jìn)行長時(shí)間化療，化療會引起機(jī)體損傷，如黏膜糜爛、潰爛，機(jī)體免疫力下降[9]，增加了患者化療期間病原菌入侵的風(fēng)險(xiǎn)。(5)抗生素種類：圍手術(shù)期使用多種廣譜抗生素，易導(dǎo)致患者機(jī)體菌群失調(diào)和多重耐藥菌增加，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，龔燁等人[10]的研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)。

根據(jù)乳腺癌患者術(shù)后院內(nèi)感染的特點(diǎn)，結(jié)合其高危因素，制訂如下預(yù)防對策：加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染專業(yè)知識培訓(xùn)與考核，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，減少醫(yī)源性感染；術(shù)前加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病治療，改善患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力；嚴(yán)格把握侵入性操作指征，加強(qiáng)PICC 置管的維護(hù)，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染；術(shù)后嚴(yán)格按照化療方案進(jìn)行治療，提高患者術(shù)后的自我管理能力，注意個(gè)人衛(wèi)生、避免外傷、加強(qiáng)營養(yǎng)等，并定期復(fù)查血象和免疫水平；加強(qiáng)病房管理，保持室內(nèi)空氣流通，減少病房人員流動，嚴(yán)格進(jìn)行無菌換藥，加強(qiáng)患者口腔護(hù)理及皮膚軟組織護(hù)理等；圍手術(shù)期合理使用抗生素，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，避免長期濫用廣譜抗生素，以降低乳腺癌患者術(shù)后院內(nèi)感染率。