快速康復(fù)模式在小兒日間手術(shù)的應(yīng)用效果研究

□ 李波 LI Bo 王媛媛 WANG Yuan-yuan 王超玲 WANG Chao-ling 丁盛 DING Sheng

日間手術(shù)是一種按計劃住院、手術(shù)，術(shù)后經(jīng)短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院的手術(shù)方式，能夠縮短患者住院治療時間、降低治療費用及提高醫(yī)療資源使用率，逐漸受到患者和醫(yī)務(wù)工作者的青睞[1]。由于日間手術(shù)患兒住院時間短，在保證手術(shù)能快速有效進(jìn)行的同時，還需保證患兒術(shù)后快速恢復(fù)。因此，對圍手術(shù)期的護(hù)理工作提出了更高的要求[2]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理模式是近年來新發(fā)展的現(xiàn)代護(hù)理理念，能緩解手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3-4]，已在相關(guān)科室圍手術(shù)期護(hù)理中廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果，但在小兒日間手術(shù)病房的應(yīng)用研究報道較少。本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于小兒日間手術(shù)的護(hù)理中，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年6 月至2019 年6 月的152 例患兒作為研究對象，均為男性，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡0.5 ～12 歲；(2)兒童外科擇期手術(shù)患兒；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)家屬自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高危嬰兒或早產(chǎn)兒；(2)合并心、肺、肝等臟器嚴(yán)重功能障礙；(3)意識障礙或精神疾??；(4)無人監(jiān)護(hù)或術(shù)后家屬無法長時間照看。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按入院時間進(jìn)行分組，2018 年6 月至2019 年1月收治的76 例患兒為對照組，2019 年2 月至2019 年6 月收治的76 例患兒為觀察組，收治的患兒均由同一組醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊管理。對照組76 例，年齡0.5 ～12 歲，平均年齡(4.2±1.5)歲；其中隱匿陰莖36 例，單側(cè)腹股溝斜疝23 例，單側(cè)隱睪癥17 例。觀察組76 例，年齡0.5 ～11 歲，平均年齡(4.3±1.7)歲；其中隱匿陰莖35 例，單側(cè)腹股溝斜疝20 例，單側(cè)隱睪癥21 例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法。所有患兒入組后均于門診完成術(shù)前檢查及麻醉風(fēng)險評估，檢查結(jié)果無誤后預(yù)約手術(shù)時間。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，包括：生命體征監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食及出院指導(dǎo)等。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上，實施快速康復(fù)外科護(hù)理，具體方案為：(1)術(shù)前護(hù)理：于日間手術(shù)預(yù)約中心為患兒家屬發(fā)放本研究自制的健康教育宣傳手冊并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹v解，主要包括：手術(shù)前后的活動、飲食注意事項及如何有效陪伴患兒等；并告知家屬允許患兒手術(shù)前2 小時適量進(jìn)流質(zhì)食物；手術(shù)當(dāng)天，在等候手術(shù)時，對患兒家屬進(jìn)行術(shù)前訪視，確認(rèn)是否按醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備；對可進(jìn)行溝通的患兒告知手術(shù)治療的目的、術(shù)中體位放置及手術(shù)配合，穩(wěn)定患兒情緒；而對無法溝通的患兒與其進(jìn)行互動并告知家屬安撫患兒情緒。同時，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范及消毒隔離制度，嚴(yán)格限制參觀手術(shù)人數(shù)。(2)術(shù)中護(hù)理：術(shù)中密切監(jiān)測患兒生命體征，保持體溫穩(wěn)定，將手術(shù)室溫度調(diào)整至24℃～25℃，盡量減少皮膚暴露面積，將輸注的液體預(yù)先在恒溫箱中預(yù)熱至37℃；根據(jù)患兒體位評估壓力性損傷風(fēng)險，通過受壓部位放置軟墊預(yù)防壓傷。(3)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后復(fù)蘇期間繼續(xù)做好患兒的保溫護(hù)理，以減少出血和并發(fā)癥發(fā)生；患兒生命體征恢復(fù)正常后，盡量減少液體滴注；對麻醉清醒后無特殊情況嬰幼兒，在保證呼吸道暢通情況下，可取舒適體位，采取平抱臥位，以減少患兒哭鬧發(fā)生；告知患兒家屬術(shù)后傷口護(hù)理、飲食、用藥注意事項，鼓勵患兒早期下床活動，并告知可通過聽音樂等分散注意力方式緩解術(shù)后疼痛；待患兒意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，傷口無腫脹、滲血、滲液后，由家屬陪伴回家；并告知家屬科室電話，以便隨時咨詢；術(shù)后隨訪患兒恢復(fù)情況，并提供康復(fù)指導(dǎo)。

3.觀察指標(biāo)

3.1 術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患兒術(shù)后蘇醒時間、下床活動時間、離院時間及術(shù)后哭鬧例數(shù)。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患兒蘇醒期躁動、惡心嘔吐、切口出血、切口感染等情況，于患兒出院后第3 天、7 天、15 天、30 天電話隨訪恢復(fù)情況。電話回訪主要是進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)并獲知患兒出院后的恢復(fù)情況，如：出院后有無惡心嘔吐、切口出血、切口感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，出現(xiàn)此類并發(fā)癥有無及時來院隨診。出院后發(fā)的并發(fā)癥生以回院隨診記錄為準(zhǔn)。

3.3 患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度：于術(shù)后第30 天采用本院自制的患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括10 個條目：(1)有相對固定的責(zé)任護(hù)士提供護(hù)理，家屬能隨時找到；(2)護(hù)士能解釋所提供的護(hù)理工作；(3)護(hù)士能指導(dǎo)家屬手術(shù)前后有關(guān)健康與疾病的知識(飲食、活動、深呼吸、咳嗽、傷口護(hù)理、藥物使用等)；(4)護(hù)士能幫助患兒翻身、下床活動并幫助解決傷口疼痛；(5)護(hù)士能提供患兒病情變化時的癥狀及表現(xiàn)；(6)護(hù)士能教會家屬一些必要的照顧孩子的方法；(7)護(hù)士能鼓勵家屬參與照顧孩子；(8)護(hù)士能保持親切態(tài)度，尊重并耐心解答家屬的問題和意見；(9)護(hù)士能注意保護(hù)孩子的隱私；(10)護(hù)士能向家屬提供孩子出院后的注意事項和隨訪方法。每個條目分為非常滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5 個選項，將非常滿意和較滿意視為滿意，滿意度= (非常滿意例數(shù)＋較滿意例數(shù))/患兒家屬總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。本研究采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料用表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患兒術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較。觀察組患兒術(shù)后蘇醒時間、下床活動時間及離院時間均明顯短于對照組(p＜0.05)，術(shù)后哭鬧例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，見表1。

表1 患兒術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

2.兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較。兩組患兒術(shù)后主要出現(xiàn)蘇醒期躁動、惡心嘔吐、切口出血、切口感染、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%，明顯低于對照組的23.68%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

3.兩組患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度比較。觀察組患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度(92.11%)明顯高于對照組的(69.74%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。見表3。

表2 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

表3 患兒家屬對護(hù)理工作滿意度

討論

小兒外科日間手術(shù)在我國尚處于起步階段，手術(shù)量仍較少，但在歐美發(fā)達(dá)國家已被大量臨床數(shù)據(jù)證實其為安全有效的手術(shù)方式[5]。顯然，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已較難滿足小兒外科日間手術(shù)圍手術(shù)期的管理需求，需要尋求更有效的護(hù)理模式來促進(jìn)小兒外科日間手術(shù)的發(fā)展和成熟?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理模式應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施，以緩解患者心理及生理方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[6]，很好的契合了日間手術(shù)的目的和要求，為小兒外科日間手術(shù)護(hù)理提供了新思路。

快速康復(fù)外科理念由丹麥學(xué)者Kehlet 等[7]首次提出，快速康復(fù)外科護(hù)理模式將麻醉學(xué)、外科手術(shù)及疼痛控制新技術(shù)同傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理模式有機(jī)結(jié)合，并進(jìn)一步優(yōu)化，緩解了患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)其快速康復(fù)。隨著日間手術(shù)的廣泛應(yīng)用，因傳統(tǒng)護(hù)理模式住院時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，已難以滿足日間手術(shù)患者需求。宋瑞梅等[8]將快速康復(fù)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病房管理發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理管理較常規(guī)管理方法能縮短患者術(shù)前等待和住院時間，降低住院費用，減少術(shù)后并發(fā)癥。同時，陸愛嬌等[9]發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科護(hù)理能明顯縮短口腔日間手術(shù)患兒麻醉蘇醒時間、離床活動時間、離院時間，減少術(shù)后不良反應(yīng)。

本研究在小兒日間手術(shù)病房中應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理模式，結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后蘇醒時間、下床活動時間及離院時間均明顯短于對照組(p＜0.05)，術(shù)后哭鬧例數(shù)明顯少于對照組(p＜0.01)。提示快速康復(fù)外科護(hù)理模式能有效促進(jìn)日間手術(shù)患兒快速康復(fù)，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[10-11]。雖然，日間手術(shù)是常規(guī)手術(shù)和小手術(shù)。但是，由于患兒年齡較小，生理及心理發(fā)育尚未成熟，手術(shù)的創(chuàng)傷、恐慌心理等均可能刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患兒術(shù)后康復(fù)。本研究在患兒手術(shù)預(yù)約期間，對患兒家屬進(jìn)行手術(shù)前后的飲食、活動及如何有效陪伴患兒等方面的健康教育，有利于家屬幫助患兒進(jìn)行術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，緩解患兒術(shù)前恐懼、焦慮心理；而手術(shù)當(dāng)天的術(shù)前訪視能確認(rèn)患兒是否按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，通過積極溝通進(jìn)一步緩解患兒恐懼心理，減少由此引起的生理變化；本研究中要求患兒術(shù)前2 小時適量進(jìn)流質(zhì)食物，能保證術(shù)中機(jī)體重要器官的能量需求，維持患兒基本能力，避免因術(shù)前饑餓產(chǎn)生急躁、煩悶、緊張心理，提高術(shù)前舒適度，減少術(shù)后哭鬧，更利于患兒術(shù)后快速康復(fù)；術(shù)中及術(shù)后對患兒實施的體溫控制及預(yù)防壓傷措施，能保證機(jī)體代謝平衡，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，最終促進(jìn)了患兒術(shù)后快速蘇醒，縮短了下床活動時間及離院時間。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后主要出現(xiàn)蘇醒期躁動、惡心嘔吐、切口出血、切口感染、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%，明顯低于對照組的23.68%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道基本一致[12]。說明快速康復(fù)外科護(hù)理模式能減少日間手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備要求患兒術(shù)前8 小時禁食、4 小時禁水以避免麻醉后食物反流誤吸，但長時間的禁食、禁水會進(jìn)一步刺激機(jī)體，使抵抗力降低，延長切口愈合時間，增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險[13]。而快速康復(fù)外科護(hù)理模式有效避免了傳統(tǒng)胃腸道準(zhǔn)備帶來的弊端，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；而術(shù)中對患兒體溫的控制降低了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，能有效減少術(shù)中出血；快速康復(fù)理念主張術(shù)后盡早下床活動，有利于避免長期臥床導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)度降低，從而促進(jìn)血液循環(huán)和機(jī)體功能恢復(fù)。同時，本研究術(shù)前加強(qiáng)健康教育、術(shù)中實施壓傷預(yù)防措施及術(shù)后通過電話進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)亦有利于減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度為92.11%，明顯高于對照組的69.74%，提示快速康復(fù)外科護(hù)理模式能有效提高護(hù)理質(zhì)量，提高患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，小兒日間手術(shù)應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理模式能有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。