醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗分析與管控建議

□ 吳奕 WU Yi 厲勝群 LI Sheng-qun 徐凌云 XU Ling-yun

在深化公立醫(yī)院綜合改革和推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的雙驅(qū)動下，2018 年12 月臺州市公立醫(yī)院取消了衛(wèi)生耗材加成，實行耗材銷售零差率。一方面，醫(yī)院面臨著衛(wèi)生材料收支平衡的難題。另一方面，新的衛(wèi)生材料不斷投入使用，新項目、新技術(shù)在臨床持續(xù)開展，對醫(yī)院成本控制提出更高的管理要求。因此，必須優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，有效控制不合理的衛(wèi)生材料成本增長。百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用指標(biāo)是衡量醫(yī)療費用增長幅度的21 項主要監(jiān)測指標(biāo)之一，主要體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗情況。百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用= (衛(wèi)生材料支出/醫(yī)療收入)×100，因考慮分子分母相匹配的原則，醫(yī)療收入取數(shù)時需剔除藥品收入。醫(yī)院需要通過降低衛(wèi)生材料支出，提高醫(yī)療收入，才能進一步降低該指標(biāo)數(shù)值，提高衛(wèi)生材料管理水平[1]。

百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料情況

本文采用因素分析法、趨勢分析法等，以2018 年7 月至2019 年6 月(以下簡稱報告期)和上年同期即2017 年7 月至2018 年6 月(以下簡稱基期)臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)下屬某三級甲等綜合性醫(yī)院近兩年的數(shù)據(jù)為樣本進行對比分析。由表1 及表2 可知，報告期百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗為24.48 元，較基期減少1.09 元，說明該院在降低衛(wèi)生材料費用方面確實采取了有效的控制措施。雖然，指標(biāo)有了一定比例的下降，但是，近兩年實際執(zhí)行仍超過了浙江省衛(wèi)生計生委辦公室《關(guān)于明確2018年省級公立醫(yī)院控費目標(biāo)要求的通知》(浙衛(wèi)辦〔2018〕24號)文件的醫(yī)改目標(biāo)指標(biāo)。該院報告期衛(wèi)生材料支出較基期同比增加4703.96 萬元，增長11.13%，報告期住院患者平均衛(wèi)生材料費3770元，較基期同比增加387元，增長了11%，報告期醫(yī)療收入(不含藥品收入)較基期同比增加26574.95 萬元，增長16.07%。報告期百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗較基期減少的主要原因是衛(wèi)生材料支出增長低于醫(yī)療收入增長4.94 個百分點[2]。

表1 百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(元)

表2 衛(wèi)生材料消耗明細(xì)(萬元)

衛(wèi)生材料消耗明細(xì)分析

該院衛(wèi)生材料主要包括：化學(xué)試劑、其他衛(wèi)生材料、醫(yī)用配件、醫(yī)用氣體、影像材料等，近兩年的具體消耗明細(xì)詳見表2。

1.近兩年醫(yī)院在醫(yī)用配件、醫(yī)用氣體、血費等方面的管控措施初見成效，報告期較基期增長基本控制在9%以下。特別是影像材料支出金額有較大幅度的下降，報告期較基期減少了388.6 萬元，降幅26.51%。從使用數(shù)量看，單價2000 元的醫(yī)用干式膠片使用量減少了905 盒，單價19.8 元的醫(yī)用干式膠片使用量減少了91000 張。主要原因是2018 年7 月開始，放射科開始全面實行“云膠片”服務(wù)，患者通過掃描檢查報告上的二維碼即可瀏覽或下載存儲在云空間的電子膠片。一方面為患者節(jié)省了膠片費用，節(jié)約了排隊取片等就醫(yī)成本。另一方面“云膠片”實現(xiàn)了信息數(shù)據(jù)資源共享，為分級診療和異地轉(zhuǎn)診提供了便利。

2.近兩年化學(xué)試劑的消耗金額占總衛(wèi)生材料費的20%左右，報告期每百元化驗收入消耗化學(xué)試劑31.89元，同比減少0.15元。該院保留了常態(tài)化、規(guī)模大的檢測項目，對開展難度大、人員試劑成本耗費較高的部分檢測項目進行了外送服務(wù)的招標(biāo)，價格降幅20%，為檢驗科節(jié)約化學(xué)試劑成本支出72.6 萬元。此外，醫(yī)院在購買檢驗設(shè)備時充分考慮了配套的化學(xué)試劑成本，招標(biāo)中與多家供應(yīng)商進行商品捆綁談判，使設(shè)備配套試劑價格下降10%。

3.近兩年其他衛(wèi)生材料消耗金額在衛(wèi)生材料費總支出中占比均在71%以上，本文按照衛(wèi)生材料類別對消耗金額超過1000萬的可收費耗材數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計(表3)，對高值耗材使用量較大的重點科室進行具體分析。

表3 可收費耗材對比(萬元)

3.1 骨科耗材在醫(yī)院可收費耗材類別中占比最大，報告期較基期支出金額同比增加1303.8 萬元，增長23.04%。報告期骨科門診136325 人次，同比增長9.20%，出院8727 人次，同比增長25.55%，手術(shù)10320 人次，同比增長23.37%，骨科耗材成本支出增長主要與手術(shù)量呈正相關(guān)。醫(yī)院2018 年12 月根據(jù)浙江省藥械采購平臺《關(guān)于執(zhí)行浙江省醫(yī)用耗材集中采購在線交易產(chǎn)品全國最低價格聯(lián)動結(jié)果的通知》(浙藥采〔2018〕27 號) 對正在應(yīng)用的417 個骨科耗材進行調(diào)價，受政策性調(diào)價因素影響，膝關(guān)節(jié)假體、脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)、金屬髓內(nèi)釘、髓腔釘?shù)雀咧岛牟牡膯蝺r均有較大幅度的下降，涉及調(diào)價的耗材降幅達(dá)到17%，報告期住院患者平均衛(wèi)生材料費用較基期減少141 元。同時，2019 年該院還組織了骨科耗材的勾標(biāo)工作，通過二次議價使得骨科耗材采購成本下降2.84%，節(jié)約金額276.02 萬元。

3.2 介入器材類耗材主要的使用科室是心血管內(nèi)科、血管胰脾疝科、神經(jīng)外科，主要包括：彈簧圈、球囊擴張導(dǎo)管、微導(dǎo)管、腔靜脈濾器、導(dǎo)絲等耗材。影響衛(wèi)生材料支出金額的主要因素是耗材單價與使用數(shù)量，以報告期神經(jīng)外科使用量最大的可解脫彈簧圈為例，該耗材支出金額1292.34 萬元，同比增長51.64%，但是價格沒有變化，費用增長的主要原因是使用數(shù)量同比增加582 根。以抗栓塞遠(yuǎn)端保護裝置為例，該耗材主要由血管胰脾疝科使用，報告期支出金額82.35 萬元，使用數(shù)量同比增加2 套，由于單價減少了1092.5 元，支出金額同比下降了10.71%。因此，醫(yī)院對于衛(wèi)生材料費用的管控要制定標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)統(tǒng)計口徑，結(jié)合重點病種和高值耗材項目，分階段對重點科室衛(wèi)生材料費用和醫(yī)療收入水平、結(jié)構(gòu)及增長趨勢等進行統(tǒng)計分析。

3.3 報告期醫(yī)用衛(wèi)生材料及輔料類支出較基期同比減少3.43%，主要原因是手術(shù)室使用的止血類材料中有一種耗用量較大的可吸收再生氧化纖維素，消耗量與單價均有所下降，使用數(shù)量同比減少580 片，且該材料2018 年8 月單價下調(diào)了278 元/片，同比減少支出122.07 萬元，降幅51.83%。而另外一種止血類材料可吸收止血紗，報告期支出金額同比增加86.84 萬元，使用數(shù)量同比增加929 片，該耗材單價比可吸收再生氧化纖維素低了30%。說明醫(yī)院根據(jù)臨床診療的需求，進一步加強了止血類材料的采購管理，選擇了質(zhì)優(yōu)價低的適用材料替代在用的同類產(chǎn)品。

3.4 醫(yī)用縫合材料及黏合劑類主要的使用科室是手術(shù)室，主要包括：各類切割吻合器和釘倉、可吸收性縫合線、不可吸收縫合線。報告期該院手術(shù)人次較基期增加5875 人次，同比增長13.08%，而該類耗材增長超過手術(shù)人次增長1.98%，需要進一步關(guān)注并控制該類耗材支出。2019 年上半年該院對手術(shù)室845個高值耗材實行了全流程條碼管理，耗材信息可以得到有效的追溯，也便于更準(zhǔn)確地對衛(wèi)生材料消耗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

管理措施及建議

2019 年4 月醫(yī)院成立了專門的衛(wèi)生材料管理部門 (資產(chǎn)管理中心)，根據(jù)醫(yī)院實際情況落實衛(wèi)生材料管理制度，對衛(wèi)生材料進行統(tǒng)一供應(yīng)和管理，并監(jiān)督采購后的質(zhì)管工作，重點做好衛(wèi)生材料質(zhì)量缺陷記錄、分析并持續(xù)改進工作。定期監(jiān)測消耗量大的、使用異常的衛(wèi)生材料，完善衛(wèi)生材料全過程控制，提升醫(yī)院運營效率。

醫(yī)院采購部門進一步規(guī)范新增醫(yī)用耗材采購申請表、衛(wèi)生材料預(yù)算追加申請表的審批流程。利用浙江省藥械采購平臺的規(guī)模效應(yīng)和資源優(yōu)勢，定期關(guān)注各家醫(yī)院上傳平臺的最新采購價格，切實降低衛(wèi)生材料采購成本。參考藥品采購實行“兩票制”，盡量減少衛(wèi)生材料在流通環(huán)節(jié)的利潤加成。提高二次議價能力，在中標(biāo)目錄范圍內(nèi)進行醫(yī)院層面的集體議價，進一步篩選適用的衛(wèi)生材料。

提高百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用指標(biāo)核算的準(zhǔn)確性，根據(jù)HIS 系統(tǒng)收費記賬信息核算醫(yī)療收入，再根據(jù)出庫單和植入單等進行成本核算，實現(xiàn)醫(yī)療收入和衛(wèi)生材料支出的合理配比。結(jié)合門診、手術(shù)人次等工作量指標(biāo)，將衛(wèi)生材料消耗量增長控制在工作量指標(biāo)增長范圍之內(nèi)[3]。

將百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標(biāo)細(xì)化到具體科室和醫(yī)療組，并結(jié)合門診、住院患者平均衛(wèi)生材料費用設(shè)置考核目標(biāo)值。定期對重點科室，如：骨科、手術(shù)室、神經(jīng)外科的醫(yī)療服務(wù)項目和高值耗材進行對比分析。以績效管理為導(dǎo)向，開展臨床科室可收費衛(wèi)生材料的精細(xì)化管理，監(jiān)管實際使用量和控制領(lǐng)用量，將其納入業(yè)務(wù)成本預(yù)算管理，合理規(guī)范二級庫庫存量。同時，規(guī)范醫(yī)生診療行為，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)類、勞務(wù)類項目，拓寬醫(yī)療收入來源。