273 例用藥錯誤不良事件分析與探討

□朱萍 ZHU Ping 朱嬌嬌 ZHU Jiao-jiao 朱肖肖 ZHU Xiao-xiao

2011 年我國逐步建立了用藥安全監(jiān)測體系，用藥錯誤(Medication error，ME)是指，合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)，主要發(fā)生在開具處方、藥品調(diào)劑以及給藥過程等環(huán)節(jié)，成為患者安全管理的重要組成部分[1]。本文對本院2015 年1 月至2018 年12 月上報的用藥錯誤進行匯總與分析，總結(jié)近4 年用藥錯誤發(fā)生的現(xiàn)狀及特點，為臨床安全、合理用藥，防范用藥錯誤發(fā)生提供參考。

資料與方法

1.資料。對2015 年1 月至2018 年12 月醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)中，共273 例用藥錯誤進行分析。

2.方法。采用回顧性研究方法，對醫(yī)院上報的用藥錯誤不良事件進行分析，包括：用藥錯誤不良事件分級、分類、藥品、人員、時間、場所和原因。醫(yī)療不良事件是指在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的、非預(yù)期的、不期望的或潛在的危險事件，分為4 級，Ⅰ級：警訊事件，與患者自然病程無關(guān)的，無法預(yù)料的意外死亡和永久性功能喪失的事件；Ⅱ級：不良后果事件，或?qū)颊邫C體與功能造成損害的事件；Ⅲ級：未造成后果事件，雖然發(fā)生，但未造成不良后果，或未給患者機體與功能造成任何損害；Ⅳ級：接近錯誤事件或隱患事件，發(fā)現(xiàn)的缺陷或錯誤，未形成事實。用藥錯誤是醫(yī)療不良事件的重要組成部分，根據(jù)《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]，用藥錯誤共分為9 級，A 級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤(錯誤隱患)，同Ⅳ級不良事件；B、C、D 級：發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害，同Ⅲ級不良事件；E、F、G、H 級：發(fā)生錯誤，且造成患者傷害，同Ⅱ級不良事件；I 級：錯誤導(dǎo)致患者死亡，同Ⅰ級不良事件。本研究采用不良事件分級方法對用藥錯誤進行分級。

結(jié)果

1.不良事件分級。對273 例用藥錯誤進行分析，發(fā)生最多的是Ⅲ級和Ⅳ級，分別占45.0%和占46.9%，具體見表1。

2.分類。按照發(fā)生用藥錯誤環(huán)節(jié)分類，給藥錯誤最多(93例次)，其次是調(diào)劑錯誤(80 例次)，詳見表2。

表1 273 例用藥錯誤不良事件分級

表2 按發(fā)生用藥錯誤環(huán)節(jié)分類

按照發(fā)生用藥錯誤類別分類，發(fā)生藥品品種錯誤最多(57 例次)，其次是用藥對象、信息系統(tǒng)問題、用法用量、數(shù)量、藥物相互作用等錯誤，詳見表3。

表3 按發(fā)生用藥錯誤類別分類

3.藥品。根據(jù)表2、表3 數(shù)據(jù)，發(fā)生藥品品種錯誤最多，共發(fā)生57 例次，其中標(biāo)識相似藥品、讀音相似藥品引起的藥品品種錯誤較多，共22 例次，占總品種錯誤的38.9%。例如標(biāo)識相似藥品奧曲肽注射液與鮭降鈣素注射液、讀音相似藥品腎衰寧膠囊與腎康寧片、多產(chǎn)地藥品氟康唑注射液(國產(chǎn)與進口)等。引起用藥錯誤的藥品涉及179 種，除溶媒外，單一品種藥品發(fā)生3例次及以上情況見表4。

表4 發(fā)生3 例次及以上用藥錯誤情況

4.人員。用藥錯誤上報人員以護士為主，上報176 例次，占64.5%。護士處于用藥錯誤的最后環(huán)節(jié)，藥品的用法用量、給藥濃度、溶媒、時間、對象等均由護士直接操作，發(fā)生用藥錯誤的概率較高，上報人員最多。其次是藥師，上報77 例次，占28.2%。藥師處于發(fā)生用藥錯誤的中間環(huán)節(jié)，負責(zé)藥品調(diào)劑、處方審核與干預(yù)。醫(yī)生和行政后勤人員上報分別是13 例次和7 例次。我院崗位聘任分為四級(一級、二級、三級、四級)，上報人員以一級崗位最多，上報99 例次，三級人員上報91 例次，四級人員上報41 例次，二級人員上報38 例次。50%用藥錯誤當(dāng)事人即上報人員。另外50%用藥錯誤當(dāng)事人未上報，主要由一級崗位上報。值得注意的是，有9 例次當(dāng)事人為實習(xí)護士。

5.時間。從用藥錯誤發(fā)生的時間來看，在下午14∶00 ～16∶00發(fā)生61 例次、上午10∶00 ～12∶00 發(fā)生54 例次、8∶00 ～10∶00發(fā)生51 例次、下午16∶00 ～18∶00 發(fā)生44 例次，這4 個時間段發(fā)生用藥錯誤占76.9%，其他時間發(fā)生較少。

6.場所。從用藥錯誤發(fā)生的場所來看，主要發(fā)生在病房(護士集中區(qū)域)140 例次，其次是門診(主要是注射室)70 例次，醫(yī)技科室(主要是藥房) 57 例次，急診發(fā)生6 例次。

7.原因。人員因素被認為是引起用藥錯誤的主要原因，如未執(zhí)行查對制度、觀察不仔細、知識儲備不足等。藥品品種是引起差錯的次要原因，特別是相似藥品。環(huán)境因素如設(shè)備故障、環(huán)境欠佳等原因也不可忽視，具體見表5。

表5 發(fā)生用藥錯誤原因

討論

1.不良事件分級。上報Ⅲ級和Ⅳ級用藥錯誤不良事件共占91.9%，說明用藥錯誤主要以已發(fā)生但未造成不良后果或接近用藥錯誤為主，未收到I 級用藥錯誤事件上報，這與大數(shù)據(jù)分析結(jié)果較一致[2]，體現(xiàn)了我院的醫(yī)療質(zhì)量水平。

1.1 分類。給藥環(huán)節(jié)發(fā)生用藥錯誤最多，主要是給藥對象錯誤，如病區(qū)護士在給藥時，由于鄰床、轉(zhuǎn)床等原因，誤將甲病人藥品錯給乙病人。其次在藥房調(diào)劑環(huán)節(jié)，由于藥品品種錯誤導(dǎo)致用藥錯誤比例較高，主要是藥師未嚴格按照“四查十對”的要求，醫(yī)院核心制度未落實到位。由于信息系統(tǒng)造成接近用藥錯誤比例也較高，說明醫(yī)院信息化程度還有待提高。此外，臨床醫(yī)生開具處方發(fā)生用藥錯誤上報較少，但實際上臨床不合理處方并不少見，有待醫(yī)生和藥師完善合理用藥系統(tǒng)。

1.2 藥品。相似藥品易發(fā)生調(diào)劑錯誤和給藥錯誤，是臨床用藥過程中不可忽略的干擾因素。因此，建立相似藥品管理制度并加以實施至關(guān)重要。當(dāng)然，相似藥品的引進可追溯到新藥遴選評估和購入環(huán)節(jié)，未將新藥外觀、讀音與現(xiàn)有藥品是否相似納入到評估范圍，導(dǎo)致藥師調(diào)劑和護士給藥易發(fā)生錯誤[3]。發(fā)生用藥錯誤涉及藥品品種較多，抗菌藥物和高危藥品發(fā)生比例較高，如：注射用頭孢呋辛鈉、注射用阿洛西林鈉、華法林鈉片等，抗菌藥物因皮試、溶媒等問題，上報例次較多，高危藥品因其特殊性，也應(yīng)引起醫(yī)生、藥師和護士的高度重視。

1.3 人員、時間和場地。目前，護士上報給藥環(huán)節(jié)錯誤例次較多，也兼顧上報藥房調(diào)劑錯誤。藥師作為藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)的主體人員，面臨門診相對嘈雜的取藥環(huán)境、病房相關(guān)人員未嚴格執(zhí)行核對制度以及對相似藥品不熟悉、知識儲備不足等，導(dǎo)致調(diào)劑錯誤發(fā)生。同時，作為一級崗位的管理人員，承擔(dān)了較多的上報工作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)本院的用藥錯誤多發(fā)生在白班時間，特別是下午14∶00 ～16∶00，可能午后醫(yī)務(wù)人員相對疲勞，容易發(fā)生處方開具、藥品調(diào)劑及給藥錯誤。其他白班時間也較多，與這些時間段處方較多，工作量大有關(guān)[4]。而這些錯誤主要發(fā)生在病房、注射室和藥房，病房和注射室的給藥執(zhí)行者均為護士，這與上報人員多較一致。

1.4 原因。發(fā)生用藥錯誤原因是多方面的，需要對各案例進行根因分析。從上述結(jié)果可知，人員因素是主要原因，需要醫(yī)院進一步加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和有效管理，我院作為三甲醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，臨床有較多的進修生和實習(xí)生，加強帶教工作至關(guān)重要。醫(yī)院藥品有1000 多種，需要醫(yī)生、藥師、護士熟悉，并不斷更新知識。此外，合理的工作流程、良好的工作環(huán)境、信息化系統(tǒng)建設(shè)等亦非常重要。只有找到各案例的根本原因，采取有效措施，才能降低用藥錯誤發(fā)生率[5]。

2.防范措施探討

2.1 建立用藥錯誤不良事件上報系統(tǒng)。2010 年醫(yī)院建立了不良事件上報系統(tǒng)，每年可收集各類醫(yī)療不良事件3000 多例次(含藥物相關(guān)不良事件300 多例次)，其中用藥錯誤約70 例次。醫(yī)院充分利用該數(shù)據(jù)庫，定期分析及總結(jié)，查找發(fā)生用藥錯誤的原因，及時制定防范措施，以避免類似或更嚴重的用藥錯誤發(fā)生。制訂了相應(yīng)的鼓勵上報措施，如采取匿名、免責(zé)、獎勵等方式，也鼓勵院外人士或患者上報。因此，每年上報例次持續(xù)增加，2018 年用藥錯誤發(fā)生率為2.0 %，但潛在的用藥錯誤以及未上報的用藥錯誤可能遠不止這些，期望通過該系統(tǒng)收集更多的潛在用藥錯誤信息。

2.2 運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)改進?；诓涣际录蠄笙到y(tǒng)中用藥錯誤案例，利用醫(yī)院成熟的質(zhì)量管理工具，如：精益醫(yī)療、六西格瑪、PDCA、QCC、1+3 等，對每例用藥錯誤進行改進，15 日內(nèi)將整改措施或計劃上報醫(yī)院質(zhì)量管理部門，并持續(xù)追蹤改進效果。同時，參與醫(yī)院優(yōu)秀改進項目評選，如腎內(nèi)科改進項目《一例患者誤服藥事件根因分析》在院內(nèi)進行分享。醫(yī)院建立了用藥錯誤的分析、評價、反饋與交流的長效機制，充分利用用藥錯誤報告數(shù)據(jù)，對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)與教育，提升管理水平。同時，將諸多案例在院外分享，如運用六西格瑪管理方法，護理與藥學(xué)人員對住院患者口服藥配送流程改進，減少藥品配送缺陷發(fā)生率[6]。

2.3 利用信息化實現(xiàn)藥品閉環(huán)管理。從2017 年底開始，醫(yī)院逐步推進和完善全流程的藥品閉環(huán)管理，從處方開具，到藥師審方、藥師接收、調(diào)配、核對發(fā)藥、配送，最后到臨床執(zhí)行給藥，利用信息化手段，使每個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，形成有效的閉環(huán)管理[7]。(1)處方前置審核：醫(yī)師在診療活動中，為患者開具的處方需經(jīng)藥學(xué)人員審核通過后，方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。對處方的合法性、規(guī)范性及適宜性進行審核，采用電腦審核與藥師人工審核相結(jié)合的方式，并不斷完善電腦系統(tǒng)規(guī)則，提高處方合理性，降低用法用量、藥物相互作用、溶媒等錯誤發(fā)生率。(2)藥品調(diào)劑掃碼：藥師對藥品調(diào)劑過程進行掃碼。在調(diào)配環(huán)節(jié)，藥師使用PDA (Personal Digital Assistant， 掌上電腦) 先掃處方上的二維碼，取藥時再掃藥品上的條碼。在核對與發(fā)藥環(huán)節(jié)，藥師先掃處方上的二維碼，再掃藥品條碼進行核對、發(fā)藥；對病區(qū)的藥品需打包配送，整個過程全程溯源，提高藥品調(diào)劑準確率。(3)執(zhí)行給藥：護士在接收藥房配送的藥品后，使用PDA 掃碼確認藥品的準確性。用藥前，掃藥品條碼和病人腕帶，進行身份識別確認，確保藥品、給藥對象準確。對于實習(xí)生、進修生，加強專業(yè)知識、工作流程的培訓(xùn)和指導(dǎo)，結(jié)合防范給藥錯誤相關(guān)指導(dǎo)原則，保障患者用藥安全[8]。

為降低用藥錯誤的發(fā)生，臨床醫(yī)生、藥師和護士必須相互合作，運用各種質(zhì)量管理工具，優(yōu)化工作流程，逐步實現(xiàn)藥品閉環(huán)管理，提高臨床用藥合理性，用藥錯誤才能得到有效地防范，患者用藥安全才能得到保障。