多模影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)治療急性腦梗死的臨床研究▲

黃麗禎 唐永剛 潘泓華 陳林坤 吳霖浦

(廣西桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，桂林市 541000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指腦部血液供應(yīng)障礙發(fā)生缺氧缺血導(dǎo)致的腦組織局部壞死或軟化，是常見(jiàn)的腦血管疾病[1]。該病多見(jiàn)于45～70歲中老年人[2]，其壞死程度因血栓大小以及部位有所差異。近年來(lái)，動(dòng)脈取栓術(shù)已被證明是一種成熟有效的治療ACI的方法，有研究顯示ACI患者在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)治療，可有效疏通血管[3]。但是，患者受多種因素影響常難以在6 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行治療，從而使得病情進(jìn)一步惡化。因此，探究如何在超時(shí)間窗內(nèi)有效進(jìn)行動(dòng)脈取栓術(shù)治療有重要應(yīng)用價(jià)值。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、MRI等技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床診斷與治療，且取得了顯著效果[4]，而多模影像可通過(guò)CT、MRI等影像技術(shù)準(zhǔn)確定位病變區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)治療。本研究選擇106例ACI患者為觀察對(duì)象，探討多模影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)治療ACI的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年8月至2019年7月診治的ACI患者106例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診為ACI；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)≥6分；(3)發(fā)病時(shí)間<16 h；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重器質(zhì)性障礙者；(2)出血性腦梗死患者或其他原因?qū)е鲁鲅獌A向者；(3)無(wú)法實(shí)行取栓術(shù)患者；(4)動(dòng)脈供血區(qū)梗死面積超過(guò)2/3者。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各53例。其中治療組男30例，女23例；年齡42～80(60.14±4.25)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(5.27±3.47)h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病18例，血脂代謝異常9例。對(duì)照組男28例，女25例；年齡47～74(59.88±4.62)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(5.37±2.06)h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病20例，血脂代謝異常10例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者治療前均進(jìn)行相應(yīng)的血液分析、肝腎功能以及凝血功能檢查。

1.2.1 治療組 術(shù)前通過(guò)多模影像對(duì)患者顱腦部位進(jìn)行CT再灌注成像和CT灌注成像，或頭顱MRI、磁共振血管造影、擴(kuò)散加權(quán)成像確定梗死部位、范圍、血栓長(zhǎng)度及缺血半暗帶范圍。在多模影像指導(dǎo)下，對(duì)患者行超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)?；颊呷∑脚P位，用2%利多卡因在右側(cè)股動(dòng)脈處行局麻，并于右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘。于責(zé)任血管中置入指引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管穿過(guò)血管閉塞處并延長(zhǎng)至遠(yuǎn)端。造影確認(rèn)遠(yuǎn)端血管通暢后，在血管閉塞處引入Solitaire AB或Trevo取栓支架，確認(rèn)無(wú)異常情況后進(jìn)行取栓，并復(fù)查影像確認(rèn)無(wú)異常情況。必要時(shí)可重復(fù)上述操作進(jìn)行3次取栓，每次取栓都應(yīng)復(fù)查影像確認(rèn)無(wú)異常情況，且觀察血管是否通暢?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行血壓控制，24 h后復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血后予抗血小板聚集(房顫病人抗凝)治療。

1.2.2 對(duì)照組 采用阿替普酶行溶栓治療，給藥劑量為0.9 mg/kg，其中10%給予快速靜注，90%給予靜脈滴注1 h。溶栓后處理同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組患者血管再通時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)采用血流灌注分級(jí)評(píng)估患者血管再通情況，0級(jí)表示閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)灌注；1級(jí)表示閉塞血管遠(yuǎn)端分支有部分灌注；2a級(jí)表示閉塞血管灌注區(qū)域小于1/2；2b級(jí)表示閉塞血管灌注區(qū)域超過(guò)1/2；3級(jí)表示閉塞血管全部灌注且再通。2b以及2b以上評(píng)級(jí)表示血管再通成功。血管再通成功率=(2b級(jí)+3級(jí))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)前以及術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月，采用NIHSS評(píng)分以及改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分評(píng)估患者病情變化以及神經(jīng)功能恢復(fù)情況?？偡址謩e為45分和6分，評(píng)分越低，表示患者病情改善越好，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、出血等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者血管再通時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 血管再通成功率比較 治療組患者血管再通率明顯高于對(duì)照組(90.57% vs. 50.94%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血管再通成功率對(duì)比 [n(%)]

2.3 NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月以及3個(gè)月的NIHSS和mRS評(píng)分較術(shù)前降低，治療組患者評(píng)分降低更為明顯(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 治療組患者總并發(fā)癥發(fā)生率(3.77%)明顯低于對(duì)照組(20.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

ACI具有極高的死亡率以及致殘率，通常以猝然昏倒、半身不遂、言語(yǔ)或智力障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)病3～4.5 h是ACI患者進(jìn)行重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療的時(shí)間窗，但臨床上常需持續(xù)、大劑量給藥，進(jìn)而導(dǎo)致不良反應(yīng)較為嚴(yán)重[6]。動(dòng)脈溶栓是通過(guò)介入設(shè)備給予溶栓藥物治療，但是該方法治療時(shí)間較長(zhǎng)，且操作復(fù)雜，容易對(duì)血管壁造成傷害。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療工作者的深入研究，動(dòng)脈取栓術(shù)已廣泛應(yīng)用于ACI的臨床治療。多模影像對(duì)病變區(qū)域、大小等監(jiān)測(cè)較為準(zhǔn)確，可較好地指導(dǎo)ACI患者的動(dòng)脈取栓術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者血管再通時(shí)間以及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，血管再通率明顯高于對(duì)照組(90.57% vs 50.94%)，提示多模影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)可明顯縮短ACI患者的血管再通時(shí)間，提高血管再通成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。多模影像的應(yīng)用可幫助術(shù)者更加清晰地觀察病變血管，了解栓塞情況，從而更為迅速?gòu)氐椎厝〕鏊ㄈ?，疏通血管；同時(shí)有利于術(shù)者進(jìn)行微導(dǎo)管、支架的定位，使該項(xiàng)操作更精確，有效降低對(duì)血管內(nèi)皮以及血管壁的損傷[7]；此外，該過(guò)程不必使用溶栓藥物，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)時(shí)間窗。兩組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月以及3個(gè)月的NIHSS和mRS評(píng)分較術(shù)前均有所降低，但是治療組患者評(píng)分降低更為明顯，提示多模影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)可明顯緩解患者病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)后。神經(jīng)功能缺損程度與腦梗死面積有關(guān)，梗死面積縮小15%就可明顯減輕患者的神經(jīng)功能缺損[8]，但若治療不及時(shí)，即使最后血栓溶解，也難以恢復(fù)其神經(jīng)功能。因?yàn)锳CI患者發(fā)病后缺血性半暗帶一般會(huì)持續(xù)6～24 h不等，若不及時(shí)治療，該區(qū)域會(huì)消失，從而轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘阅X梗死[9]。然而溶栓治療時(shí)間并不是固定的，該過(guò)程受多種因素影響，且患者存在個(gè)體差異，溶栓藥物很難迅速開(kāi)通血管，而多模影像可準(zhǔn)確定位病變區(qū)域，指導(dǎo)術(shù)者迅速取栓，開(kāi)通血管，從而改善患者的神經(jīng)功能。治療組患者顱內(nèi)出血、肺部感染以及血管再閉塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示多模影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，可能與該方法不需要使用溶栓藥物有關(guān)。但本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)于遠(yuǎn)期療效的研究，同時(shí)本研究?jī)H針對(duì)來(lái)本院診治的ACI患者，存在一定的偏倚，不能代表整個(gè)ACI患者群體，有待于后期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍以及延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間，做進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，多模影像指導(dǎo)下超時(shí)間窗動(dòng)脈取栓術(shù)安全有效，可顯著縮短血管再通時(shí)間，提高血管再通成功率，改善患者神經(jīng)功能。