針灸對緩解期精神分裂癥患者腦功能效應(yīng)影響的研究*

潘令儀，沈含冰，張佳寶，陸云圻，陳劍華，趙海音△

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心(上海 200030)；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院針灸科(上海 200030)

精神障礙，因其高發(fā)病率、高致病率、高社會精力投入及較低的社會回報率等特點，而成為21世紀最重要的人類疾病之一。據(jù)2001年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)所發(fā)表的《世界衛(wèi)生報告》[1]中提出，精神衛(wèi)生不僅是具有多種形態(tài)特征的精神類疾病，更是形成了具有影響力的社會層面問題。精神障礙在各類疾病負擔中的比重會成逐年上升的態(tài)勢，預(yù)計2020年將達到驚人的25%[2]。近年來國內(nèi)外學者也對精神疾病的針灸介入治療相關(guān)研究愈發(fā)重視，余曙光等[3]通過對老年癡呆患者的針灸治療研究發(fā)現(xiàn)，針灸對其陽性癥狀的改善較不顯著，但對于老年性癡呆在功能性改善方面發(fā)揮優(yōu)勢。Ronan等[4]對長期服用精神類藥物的患者配合針灸治療，發(fā)現(xiàn)對患者身心能力提升有所幫助，及降低不良反應(yīng)(動機興趣降低等)，使精神分裂癥的癥狀本身得到緩解。另外，在對針刺聯(lián)合常用抗精神病藥物的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)合并針灸治療的聯(lián)合用藥組在癥狀改善方面優(yōu)于舒必利、奧氮平、氯丙嗪單純用藥組，不止在幻覺、幻聽等陽性癥狀方面，在陰性癥狀(交流障礙、情緒抑制等方面)亦有改善，并且治療后的副作用上也較后者要少[5-8]。

現(xiàn)代科研成果發(fā)現(xiàn)，針刺對神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著的調(diào)節(jié)作用，并能通過對頭部穴位刺激，以相關(guān)皮層反應(yīng)區(qū)的反射來實現(xiàn)對相關(guān)功能區(qū)的定向調(diào)節(jié)。同時研究顯示，其多靶點的雙向調(diào)節(jié)特點，能夠有效改善大腦皮質(zhì)的信號傳輸與釋放，從而實現(xiàn)對典型癥狀的治療。同時，陳鵬等[9]基于fMRI技術(shù)進行針刺大陵穴對額葉功能低下的精神疾患改善狀況的研究。同樣基于fMRI成像技術(shù)，程曉玲等[10]對腦功能與穴位的特征聯(lián)系和穴位相應(yīng)靶器官進行相關(guān)網(wǎng)絡(luò)化研究。王偉東等[11]發(fā)現(xiàn)C2-3水平脊髓功能、C4-T1水平脊髓后角區(qū)可以通過刺激合谷穴得到激活狀態(tài)。但Fan等[12]認為現(xiàn)已完成的有關(guān)針灸對精神分裂癥影響研究的相關(guān)證據(jù)并不充分。本項目通過對患者的頭面部穴位進行針灸治療，根據(jù)臨床療效總評量表(Clinical global impression,CGI)，對治療前和治療后分別進行療效評估，同時通過功能磁共振成像技術(shù)(fMRI)檢測患者治療前后的各腦區(qū)活躍性，判斷其腦功能的效應(yīng)，并對其臨床癥狀和腦功能變化的相關(guān)性，做出評判。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月上海市精神衛(wèi)生中心的緩解期精神分裂癥患者101例，按隨機數(shù)字表法分為對照組51例和治療組50例。對照組:男性27例，女性24例;年齡24～61歲，平均(36.91±9.23)歲;病程3～30年，平均病程(15.45±9.42)年。治療組:男性28例，女性22例;年齡25～59歲，平均(37.56±9.72)歲;病程3～32年，平均病程(15.67±9.56)年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。病例納入標準：符合國際疾病分類(International classification of diseases 第10版，ICD-10)精神分裂癥的診斷標準；年齡在20～65歲之間；病程大于3年以上者；簡明精神病評定量表(18項)BPRS總分≤35分；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準:有器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯；有影響精神狀態(tài)的其他疾病者(如慢性阻塞性肺病、冠心病心絞痛、腦卒中、痛性關(guān)節(jié)病、嚴重精神性疾病急性發(fā)作期、腫瘤等其他軀體疾病)；暈針及其他不耐受針刺治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者繼續(xù)原來的抗精神病藥物治療，利培酮 2 mg，2次/d；苯海索2 mg，2次/d，可以根據(jù)病情變化適當調(diào)整藥物劑量，共12周，并進行觀察指標的評估。

2.2 治療組：患者在藥物治療基礎(chǔ)上給予針灸治療。①穴位選擇：全國名老中醫(yī)秦亮甫教授將幾十載臨床經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合應(yīng)用的薈萃精華“頭八針”，取百會、印堂，雙側(cè)風池、率谷、頭臨泣[13]。②針刺方法：令患者取坐位，依據(jù)我國國家標準化管理委員會所制定的相關(guān)標準[14]，準確定穴后常規(guī)消毒，取直徑為0.25 mm、長40 mm無菌針灸針，施提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法1 min，捻轉(zhuǎn)角度在60°～210°之間，深度在3～7 mm之間，留針30 min，其間每隔15 min行捻轉(zhuǎn)手法1 min，其中對雙側(cè)風池穴接G6805-2型低頻脈沖儀，連續(xù)波，輸出強度3，頻率10 Hz。針刺每周2次，共12周，并進行觀察指標的評估。

3 療效評價標準 分析臨床療效總評量表(Clinical global impression,CGI)評分變化。對兩組各隨機抽取10例患者在治療前及治療12周，各腦區(qū)的活躍性，判斷其腦功能的效應(yīng)，并對其臨床癥狀和腦功能變化的相關(guān)性，做初步評判。核磁圖像數(shù)據(jù)收集:對采集病例分別于治療前與治療12周后進行磁共振成像掃描。掃描前咐患者平臥靜息、閉眼，保持清醒和姿態(tài)穩(wěn)定，不主動、系統(tǒng)性進行思考。參數(shù)設(shè)置為重復(fù)時間(TR)/回波時間(TE)=3000/30 ms，像素(matrix)：72×72 mm，翻轉(zhuǎn)視角：90°，視野(FOV)：216×216 mm，層厚4 mm，掃描45層，層間距為零，共170次時點采集。兩組圖像數(shù)據(jù)采集核磁數(shù)據(jù)處理分析，①圖像數(shù)據(jù)ALFF分析：基于靜息態(tài)fMRI分析工具REST 1.8平臺進行；分別對針灸組治療前后的標準化ALFF值采用配對t檢驗，對相同時間節(jié)點不同組別的標準化ALFF值進行獨立樣本t檢驗，從而得出關(guān)于ALFF值的變化情況。應(yīng)用XJview確定ALFF變化所對應(yīng)的腦區(qū)解剖位置。②圖像數(shù)據(jù)ReHo分析：基于SPM12平臺上的DPARSF插件完成；分別對針灸組和對照組治療前后進行全腦數(shù)據(jù)肯德爾和諧系數(shù)運算，得出各組的ReHo值，進而對兩組間和不同時間節(jié)點的ReHo值進行獨立樣本t檢驗。將處理好的差異數(shù)據(jù)載入XJview進行腦區(qū)結(jié)構(gòu)判定即可。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后CGI量表評分結(jié)果分析 治療前對照組、治療組CGI分別為(5.88±1.14)分、(5.83±1.02)分；治療后分別為(2.85±0.66)分、(1.64±0.37)分。與治療前比較，兩組患者CGI評分降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，觀察組患者治療后CGI評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 ALFF結(jié)果分析 針灸組在治療后ALFF顯著下降的區(qū)域為左側(cè)小腦前葉。治療后針灸組較之對照組而言，在左側(cè)頂葉、左側(cè)顳葉上有一定量的振幅提升。但由于特異性不盡明顯，作用腦區(qū)靶點較多，故進行時間節(jié)點和組別間的交互效應(yīng)分析。據(jù)時間及組別交互效應(yīng)的ALFF分析可知，針灸治療的顯著作用主要體現(xiàn)在左側(cè)枕頂葉。見表1、表2。

表1 針灸組治療前后的ALFF分析

表2 治療后針灸組與對照組的ALFF分析

3 局部一致性(ReHo)結(jié)果分析 針灸組在治療后ReHo顯著提升的區(qū)域為左側(cè)枕葉舌回。由針灸組與對照組的ReHo分析可知，治療后針灸組和對照組在ReHo變化腦區(qū)上未見統(tǒng)計學差異。在進行交互效應(yīng)分析時可知，針灸治療對于患者不同腦區(qū)的ReHo變化無顯著作用效果。見表3。

表3 針灸組治療前后的ReHo分析

討 論

精神分裂癥是一類常見的以認知、思維、情感、行為障礙、精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的精神疾病，多數(shù)精神分裂癥患者長期存在慢性精神病性癥狀，精神致殘率高，喪失生活能力。西藥治療精神分裂癥主要是使用抗精神病藥物，但長期服藥易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。針灸對于調(diào)節(jié)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)有良好的作用，實現(xiàn)對機體數(shù)個器官整體功能的調(diào)控，改善患者的執(zhí)行能力與生活質(zhì)量，相較于藥物治療，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

既往的針灸研究有很多，包括動物實驗、軀體疾病患者和心理障礙患者等，也有關(guān)于精神分裂癥患者腦部的磁共振分析[15-17]。本研究的特點是，通過針灸治療緩解期精神分裂癥的隨機對照研究，可以發(fā)現(xiàn)，治療組患者治療后CGI評分均明顯低于對照組患者，說明針灸能有效提高臨床治療效果。此外，針灸對緩解期精神分裂癥患者有整體調(diào)節(jié)的特點，可以適度改善多項精神心理癥狀，促進了患者生活質(zhì)量與心理狀況的改善，從而為患者的社會、心理能力提供較為滿意的發(fā)展空間。顳葉前方(上、中回區(qū)域)主要參與對將聽覺信息進行向語言信息的轉(zhuǎn)化工作，所以對于人的認知能力、精神活動有重要參與意義。有研究表明顳葉、頂葉間的神經(jīng)環(huán)路參與了人體精神情緒的相關(guān)調(diào)控。

在本次研究中，針灸治療對于患者的左側(cè)顳葉上中回以及左側(cè)枕頂葉的ALFF值都起到一定程度的提升，尤其以左側(cè)枕頂葉較為顯著，換言之，針灸治療對于精神分裂癥患者的神經(jīng)元自發(fā)活動具有相關(guān)激發(fā)效應(yīng)。顳葉前方(上、中回區(qū)域)主要參與對將聽覺信息進行向語言信息的轉(zhuǎn)化工作，所以對于人的認知能力、精神活動有重要參與意義。同時有研究表明顳葉、頂葉間的神經(jīng)環(huán)路參與了人體精神情緒的相關(guān)調(diào)控，結(jié)合針灸組治療后普遍ALFF值在該區(qū)域提升的結(jié)果，可以推測顳葉前方、頂葉的神經(jīng)元活動異?？赡苁菍?dǎo)致精神分裂癥患者出現(xiàn)精神行為變化的生物原因之一。針灸通過對患者頭部穴位的刺激，進而使左側(cè)枕頂葉、顳葉前方等反應(yīng)區(qū)產(chǎn)生反射，實現(xiàn)對患者相關(guān)腦區(qū)功能的定向調(diào)節(jié)。精神分裂癥的神經(jīng)基礎(chǔ)可能是左側(cè)頂葉與顳葉皮質(zhì)解剖連接區(qū)域異常有關(guān)。本研究通過分析。在不同時間節(jié)點的ReHo變化腦區(qū)分析可知，針灸組在治療后ReHo顯著提升的區(qū)域為左側(cè)枕葉舌回，但組間及交互效應(yīng)中差異卻不具有統(tǒng)計學意義，因此需要進一步的論證。但通過分析仍可說明針灸治療對精神分裂癥患者在腦區(qū)功能活動方面仍有提升作用，可明顯提高大腦皮質(zhì)興奮性，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的重建，減輕臨床癥狀的同時有效改善患者腦區(qū)功能。對精神分裂癥緩解期患者頭面部穴位進行針灸治療，并通過fMRI檢測患者治療前后的各腦區(qū)活躍性，既有利于深入挖掘針灸治療精神疾病的相關(guān)機理研究，也為精神疾病的中樞機制研究提供更多臨床素材。有效實現(xiàn)臨床應(yīng)用能力，提供輔助治療新思路、新模式，從而促進中西醫(yī)結(jié)合臨床方向的多元、全面、深層次發(fā)展。

限于課題時間較短，樣本量較小等原因，本研究仍存在不足。后續(xù)研究中可通過增添陰性對照組(正常針灸受試者)來幫助探索針灸對健康人和精神分裂癥患者的腦功能作用差異。