可視喉鏡結(jié)合纖維支氣管鏡在困難氣道患者氣管插管中臨床價(jià)值分析

趙 寧

河南省?？h人民醫(yī)院麻醉科 456250

困難氣道會(huì)對(duì)麻醉后呼吸維持以及氣管插管造成影響，引起麻醉和插管失敗，導(dǎo)致手術(shù)延期[1]。困難氣道反復(fù)插管會(huì)引起口咽部和喉腔軟組織出血水腫，進(jìn)一步惡化氣道狀況。如果患者出現(xiàn)無法插管合并面罩通氣困難，會(huì)引起窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)?？梢暫礴R是氣管插管新技術(shù)，操作者可以通過喉鏡顯示屏直觀、清楚地了解氣道狀況，減少困難氣道插管難度，但是可視喉鏡管芯堅(jiān)韌且彎曲度差，反復(fù)插入時(shí)會(huì)損傷聲帶及周圍組織[2]。纖維支氣管鏡前端柔軟，具有一定的活動(dòng)性可以隨意調(diào)節(jié)方向，有助于迅速插管、減少損傷[3]。我院對(duì)收治的困難氣道患者采用視喉鏡結(jié)合纖維支氣管鏡進(jìn)行插管，取得一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2017年4月—2018年12月呼吸科收治的行氣管插管的困難氣道患者按100例隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男28例，女22例，年齡21～57(34.28±10.19)歲，體質(zhì)量44～84(67.24±17.28)kg；觀察組男33例，女17例，年齡23～56(37.34±11.21)歲，體質(zhì)量43～87(64.39±14.20)kg。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲頦距<60mm；(2)Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；(3)ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；(4)獲取患者家屬知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙；(2)合并代謝性疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙等疾病。

1.3 方法 所有患者均采用全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，進(jìn)行心電血氧監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈穿刺行連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，確認(rèn)麻醉效果后開始進(jìn)行插管。對(duì)照組選用可視喉鏡進(jìn)行插管，具體方法如下：(1)體位為頭后仰位，下頜托起。(2)右側(cè)口角插入可視喉鏡鏡片，推舌體至左側(cè)后緩慢下降至咽部，然后將前端插至?xí)捁?，輕提鏡片，暴露聲門。(3)沿鏡片背側(cè)，將氣管導(dǎo)管插入口腔，根據(jù)顯示屏調(diào)整與聲門位置關(guān)系，使其前端對(duì)準(zhǔn)并稍進(jìn)入聲門。(4)繼續(xù)推進(jìn)聲門，同時(shí)拔出管芯，完成氣管插管。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡插管，將氣管套管套入纖維支氣管鏡鏡桿?？梢暫礴R暴露聲門方法同對(duì)照組。暴露聲門后，從可視喉鏡鏡體背側(cè)插入纖維支氣管鏡鏡桿，伸至咽部，依據(jù)可視喉鏡顯示屏調(diào)整鏡桿前端與聲門位置關(guān)系，準(zhǔn)確插入聲門。繼續(xù)推進(jìn)插入至合適深度，退出纖維支氣管鏡，注意吸凈分泌物，清晰暴露聲門結(jié)構(gòu)。所有患者套囊充氣，連接麻醉機(jī)控制呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) (1)聲門暴露程度(Cormack-Lehane分級(jí)[4])：C-L1級(jí)：可窺見聲門的大部；C-L2級(jí)：僅能窺見聲門的后聯(lián)合，看不到聲門，或僅在輕壓喉頭時(shí)窺見勺狀軟骨；C-L3級(jí)：不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會(huì)厭；C-L4級(jí)：不能窺見喉的任何部分。(2)插管情況：包括插管次數(shù)、插管時(shí)間、1次插管成功率等。(3)血流動(dòng)力學(xué)改變：包括麻醉誘導(dǎo)后(T1)及插管后即刻(T2)及插管后2min兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率以及血氧飽和度。(4)插管并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者插管后1d內(nèi)咽喉疼痛、咽部水腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 聲門暴露程度 觀察組患者聲門暴露程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組聲門暴露程度對(duì)比

2.2 兩組患者插管情況對(duì)比 觀察組插管次數(shù)和插管時(shí)間顯著低于對(duì)照組，1次插管成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者插管情況對(duì)比

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比 兩組插管前(T1)及插管后3min(T2)平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度與麻醉誘導(dǎo)后(T0)對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；各時(shí)間點(diǎn)觀察組和對(duì)照組間無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組咽喉疼痛、咽部水腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

氣管插管是手術(shù)麻醉的基本技能，是氣道管理的必備基礎(chǔ)。困難氣道的氣管插管是臨床中常見難題，是發(fā)生圍手術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因，如果處理不當(dāng)，引起口腔、咽喉部軟組織出血水腫，會(huì)進(jìn)一步惡化氣道狀況，嚴(yán)重者甚至?xí)鹬舷⑺劳鯷5]。

可視喉鏡是近年來麻醉科重要進(jìn)展，在困難氣道，尤其是張口困難、頸部活動(dòng)受限等患者中取得良好的效果[6]。但是可視喉鏡鏡體寬大，在引導(dǎo)經(jīng)口插管時(shí)，容易受到氣道分泌物影響，造成視野不佳；同時(shí)，在尋找聲門時(shí)反復(fù)調(diào)整鏡片前端角度會(huì)加重氣道損傷，增加插管難度。

纖維支氣管鏡具有柔韌、前端多角度彎曲、伸展性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為處理困難氣道的常見方法。我院對(duì)困難氣道患者采用可視喉鏡結(jié)合纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管，取得顯著成果。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡結(jié)合纖維支氣管鏡可以顯著改善聲門暴露情況，改善Cormack-Lehane分級(jí)；減少插管次數(shù)、提升1次插管成功率，縮短插管時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)未造成不良影響。分析其原因，主要在于以下幾點(diǎn)：(1)纖維支氣管鏡可以清除患者口咽部分泌物，使視野更為清晰；(2)纖維支氣管鏡靈活度高且質(zhì)地柔軟，在可視喉鏡提供清晰的操作視野下，可以準(zhǔn)確定位，提升1次插管成功率，縮短插管時(shí)間，減少氣道損傷；(3)兩種方法結(jié)合使用，顯著降低了手術(shù)操作難度，使手術(shù)過程可視、可控，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，可視喉鏡結(jié)合纖維支氣管鏡為困難氣道患者提供了一種更為安全、有效的插管方式，值得在臨床中進(jìn)行推廣。