老年腎臟病?？谱≡横t(yī)師培訓教學方案總結(jié)

楊光　張雷

【摘要】 隨著人口老齡化及老年慢性腎臟疾病發(fā)病率的增長，老年腎臟病?？漆t(yī)師培訓非常重要。筆者從事老年腎臟病專業(yè)10余年，本文將從老年腎臟疾病的主要特點、專科培訓要求、診療思路的建立、理論與臨床實踐相結(jié)合、多種教學方法的應用及醫(yī)學人文等方面詳細總結(jié)教學經(jīng)驗，為老年腎臟病?？迫瞬沤ㄔO提供思路。

【關鍵詞】 老年 住院醫(yī)師 臨床帶教 醫(yī)學教育

Experiences in Teaching and Training Geriatric Nephropathy Resident Physicians/YANG Guang， ZHANG Lei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： -155

[Abstract] With the aging of the population and the increase in the incidence of chronic kidney disease in the elderly， training of elderly nephrologists is very important. The author has been engaged in geriatric kidney disease for more than 10 years. This article summarized the teaching experience in detail from the main characteristics of elderly kidney disease， specialist training requirements， the establishment of diagnosis and treatment ideas， the combination of theory and clinical practice， the application of multiple teaching methods and medical humanities. This article will provide ideas for the construction of specialists for elderly kidney disease.

[Key words] Elderly Resident physician Clinical teaching Medical education

First-authors address： The Second Medical Center of Chinese PLA General Hospital， National Clinical Research Center for Geriatric Diseases， Beijing 100853， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.039

2010年我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人占人口總數(shù)的13.26%，已進入老齡化社會[1]。隨著人口老齡化、生活條件的改善以及社會醫(yī)療技術的進步，人口壽命延長的同時，各種急慢性疾病及代謝相關性疾病發(fā)病率也顯著增加，腎臟疾病的發(fā)生率也逐漸增加。目前老年病學已被劃分為二級學科，其中老年腎臟病也被設立為獨立的?？?，解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心老年腎臟病科已成立10余年，開展了一系列專門針對老年腎臟疾病的臨床診治和醫(yī)學研究工作。作為老年?？漆t(yī)師培訓基地，帶教了很多老年保健專業(yè)學員，同時針對近些年新入職住院醫(yī)師也進行了系統(tǒng)的老年腎臟病專科培訓，現(xiàn)將教學方案及體會報告如下。

1 老年腎臟疾病的主要特點及?？婆嘤栆?/p>

老年腎臟病科常接診65歲以上老年患者，病房長期住院患者平均年齡甚至可以達到85歲以上，面對超高齡老年人，需要了解老年人群的病例特點與年輕人群有哪些不同，才能做好老年腎臟專科醫(yī)師。

首先，隨著年齡的增長，腎臟存在生理性的功能減退，腎小球硬化、腎血管萎縮及硬化比例增高，腎小球濾過率（eGFR）逐年下降，蛋白尿的發(fā)生率也會增高。有研究顯示，40歲以后eGFR水平以每年0.75%～1.00%的速度下降[2]，提示腎臟儲備功能明顯減退，這將導致老年人在遭受感染、創(chuàng)傷、大手術等時，發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風險顯著增加。其次，發(fā)病率與疾病譜與普通人群有很大差異。老年人群腎衰竭的患病率明顯高于中青年人群，我國18歲以上成年人慢性腎臟?。–KD）的患病率為10.8%，而老年CKD的患病率高達39.4%[3-4]。此外中青年人群腎臟病科以收治原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎及腎病綜合征比較多見，而老年病房主要以CKD和AKI為主，其中CKD的病因又以高血壓和糖尿病性腎損害為主。再次，合并癥與老年共病發(fā)病率高。老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等，這些老年共病相互影響，相互促進，可進一步加速腎功能的下降。

基于老年腎臟病科的服務對象和疾病特點與普通腎臟病科的顯著差異，在?？谱≡横t(yī)師的帶教中也需要做出相應調(diào)整，制定老年腎臟病科專用的臨床教學方案，才能更好地開展臨床教學工作，培養(yǎng)出規(guī)范的學科人才，提高人才隊伍整體素質(zhì)。

2 老年腎臟病?？谱≡横t(yī)師帶教體會

2.1 老年腎臟疾病診療思路的建立 首先，需明確腎臟疾病的存在，許多老年患者會以雙下肢浮腫、尿中泡沫增多等常見臨床主訴就診，那么首先需要明確的是，這些癥狀是否由腎臟疾病引起的，腎臟疾病的診斷多數(shù)依賴實驗室檢查，當完善了血生化、尿常規(guī)、腎臟超聲等初步檢查后，基本可以判斷是否存在腎臟疾病;其次，明確腎臟疾病的臨床診斷，常見的臨床綜合征包括CKD、AKI、腎炎綜合征、腎病綜合征等，依據(jù)患者檢查結(jié)果及臨床綜合征的診斷標準，明確臨床疾病類型;再次，明確患者的病因診斷，是原發(fā)性腎臟疾病還是繼發(fā)性腎臟疾病，繼發(fā)性病因中是由代謝性疾病引起還是自身免疫性因素引起，分析病因?qū)颊呦乱徊降闹委煼桨傅倪x擇是非常重要的，更是需要住院醫(yī)師積累鑒別診斷的能力;最后，對于一些臨床診斷困難，病因很難鑒別的病例，病理診斷是金標準，住院醫(yī)師需要掌握腎穿刺的指征和禁忌證，尤其老年人，腎穿刺風險高，一些高齡老年病例雖然需要穿刺活檢，但需整體權衡預后、風險、臨床受益、生存期等綜合因素。按照上述診療思路，在平時工作中建立了入院患者篩查的基本流程和三級檢診制度，住院醫(yī)師按照標準篩查流程對患者進行全面檢查，并逐級匯報病情，層層把關，降低漏診誤診率。

2.2 理論與臨床實踐相結(jié)合，注重體格檢查，從臨床細節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題 近10年經(jīng)過不斷改革，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓逐漸走向正軌，也對住院醫(yī)師培訓的質(zhì)量和標準化提出了更高的要求，作為臨床帶教醫(yī)生，不僅需要將臨床實際操作經(jīng)驗傳授給學員，同時還需理論與實際相結(jié)合，平時臨床教學中融入基礎理論知識，督促學員對照病例復習理論知識，這樣才能不斷強化學員對疾病的認識，打好臨床基本功，也會在考試中得心應手。

體格檢查為住院醫(yī)師考核非常重要的部分，同時也是臨床上診斷治療的重要觀察指標和手段。老年人常起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型，如不從細節(jié)處仔細觀察病情，臨床上常會發(fā)生突然的病情變化，影響患者預后，因此在臨床帶教工作中，需強調(diào)住院醫(yī)師反復練習對患者入院時全面系統(tǒng)的查體，以及每日查房時的重點查體，這樣才能打下扎實的臨床查體基本功，同時也會對細微的病情變化有更好的把控能力，提早發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

2.3 多種教學方法的應用 老年人合并疾病多，病變涉及全身各個系統(tǒng)，因此除了要有腎臟病專科知識，還需要有扎實的大內(nèi)科基本功，這就對住院醫(yī)師提出更高的要求，包括整體性思維、多學科協(xié)作等。在平時的教學中，也需要應用不同的教學方法，因為不同的教學模式可能對不同系統(tǒng)疾病的教學效果不一樣。在腎臟病及腎臟病理的教學中有研究顯示與傳統(tǒng)教學方法相比，翻轉(zhuǎn)課堂教學法及討論式教學均收到了更好的教學效果[5-6]。而以病例為基礎的教學模式（case-based learning，CBL）和以問題為基礎（problem-based learning，PBL）的教學法也是比較常用的經(jīng)典教學方法[7]。在教學中針對不同問題，選擇更適合的教學方法，多種教學方法相結(jié)合，再結(jié)合圖片、動畫、視頻等多媒體教學手段，既可避免枯燥，也能取得更好的教學效果。在臨床中，通過組織多學科聯(lián)合會診、教學查房及疑難病例討論會等形式，讓更多的醫(yī)生學習到經(jīng)典的病例知識，積累總結(jié)臨床經(jīng)驗。除了平時的臨床教學，本科室每周一開展以科研為主題的講座，周四開展以臨床新進展為主題的講座，每周還會有一次讓住院醫(yī)師宣講臨床基礎知識的活動，為學員提供豐富的教學內(nèi)容和前沿知識。另外本臨床中心還開展了模擬人教學，通過病例模擬，增強實戰(zhàn)訓練與演練。

2.4 臨床與科研相結(jié)合 新畢業(yè)的住院醫(yī)師分兩種類型，一種是本科畢業(yè)參加工作，對臨床和科研沒什么接觸;另一種為研究生畢業(yè)，研究生期間主要以做基礎研究為主，很多醫(yī)生認為臨床醫(yī)生只需要以臨床為主，不需要做科研工作，也不應該將精力花在寫文章上。其實科研的目的是從臨床中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，而寫文章更是將臨床經(jīng)驗更好地總結(jié)與分享。并不是要求臨床醫(yī)生都去做動物或細胞試驗，臨床工作中也有許多值得研究的問題，因此作為研究型醫(yī)院，培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研能力是必不可少的，當前老年醫(yī)學還有很多熱點和難點問題沒有解決，一些老年人群的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)資料也是空白的，因此在住院醫(yī)師階段就應培養(yǎng)相應的臨床科研能力，而不是基礎科研能力，因為臨床是發(fā)散性思維，基礎研究則是研究一個點，在平時帶教工作中，鼓勵住院醫(yī)師做一些臨床研究，比如一些治療方案的比較、一些臨床數(shù)據(jù)的收集等，通過這些科研工作也會加深住院醫(yī)師對疾病的理解，從而培養(yǎng)出更全面的醫(yī)學人才。

2.5 注重醫(yī)學人文、加強交流溝通 現(xiàn)代醫(yī)學更傾向于生物-心理-社會醫(yī)學模式理念，關注社會心理因素，人文關懷在疾病治療中起著非常重要作用，尤其老年人更需要心理關懷，醫(yī)學人文是必不可少的一門課。此外做好與患者家屬的溝通工作也是非常重要的，家屬溝通并不需要非常高深的醫(yī)學知識，更多的是醫(yī)生責任心的體現(xiàn)。

總之，社會老齡化的加劇為老年醫(yī)學帶來了機遇和挑戰(zhàn)，做好年輕醫(yī)生的帶教工作是每一位高年資醫(yī)生的責任，教學的同時也是對自身的提高與肯定，將進一步總結(jié)教學經(jīng)驗，從而為老年腎臟病專科人才建設提供思路。

參考文獻

[1]六次人口普查委員會.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報[M].北京：國家統(tǒng)計局，2010.

[2] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD Work Group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J].Kidney Inter，2013，3（1）：1-150.

[3] Zhang L，Long J，Jiang W，et al.Trends in Chronic Kidney Disease in China[J].N Engl J Med，2016，375（9）：905-906.

[4] Coresh J，Astor B C，Greene T，et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population.Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].Am J Kidney Dis，2003，41（1）：1-12.

[5]李惠清.翻轉(zhuǎn)課堂教學法在腎臟病教學中的應用實踐研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（11）：97-98.

[6]張國艷，劉艷姝，隋洪玉.討論式教學和傳統(tǒng)教學在腎臟內(nèi)科病理教學中的效果研究[J].醫(yī)學信息，2018，31（15）：12-13.

[7]林怡，朱銳.現(xiàn)代醫(yī)學教學方法應用與思考[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2017，9（6）：326-328.

（收稿日期：2020-04-13） （本文編輯：程旭然）