腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的臨床探究

江娟 鐘肇梅 何援利 王靖

【摘要】 目的：淺析腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）伴不孕癥患者的臨床探究。方法：按照隨機數(shù)表法將2016年1月-2018年12月本院收治的EMS伴不孕癥患者60例分為對照組與觀察組，各30例，對照組腹腔鏡術(shù)后采取常規(guī)治療，觀察組腹腔鏡術(shù)后采取醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療。比較兩組治療前與治療3個月后痛經(jīng)評分和血漿雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）指標(biāo)水平的變化以及總有效率與不良反應(yīng)，隨訪半年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率與妊娠率。結(jié)果：兩組治療前痛經(jīng)評分、E2、FSH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療3個月后痛經(jīng)評分、E2、FSH均減少，且觀察組較對照組減少更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療后雌激素水平低下7例（23.33%），觀察組0例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪半年內(nèi)，觀察組疾病復(fù)發(fā)率為3.33%，對照組為10.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組妊娠率為53.33%，對照組為26.67%，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療EMS伴不孕癥的臨床效果好，顯著提高治療總有效率，降低不良反應(yīng)、痛經(jīng)評分及E2、FSH指標(biāo)水平。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡術(shù) 醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑 子宮內(nèi)膜異位癥 不孕癥

Clinical Study on the Treatment of Endometriosis with Infertility by Laparoscopy and Goserelin Acetate Sustained-Release Depot/JIANG Juan， ZHONG Zhaomei， HE Yuanli， WANG Jing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-027

[Abstract] Objective： To analyze the clinical study on the treatment of endometriosis （EMS） with infertility by laparoscopy combined with Goserelin Acetate Sustained-Release Depot. Method： A total of 60 cases of EMS patients with infertility admitted in our hospital from January 2016 to December 2018 were divided into the control group and the observation group according to the random number table， 30 cases in each group. The control group received routine treatment after laparoscopic surgery and the observation group received Goserelin Acetate Sustained-Release Depot treatment after laparoscopic surgery. The changes of dysmenorrhea score， plasma estradiol （E2） and follicle stimulating hormone （FSH） between two groups before and 3 months after treatment were compared. Result： There were no significant differences in dysmenorrhea score， E2 and FSH between two groups before treatment （P>0.05）. 3 months after treatment， the dysmenorrhea score， E2 and FSH levels were reduced， the decrease of the observation group were more significant than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the level of estrogen in the control group was lower in 7 cases （23.33%）， and the observation group was 0 case， the difference was statistically significant （P<0.05）. During the half year follow-up， the recurrence rate of the observation group was 3.33%， the control group was 10.00%， there was no significant difference （P>0.05）. The pregnancy rate of the observation group was 53.33%， and the control group was 26.67%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of laparoscopy combined with Goserelin Acetate Sustained-Release Depot in the treatment of EMS with infertility is good， which can significantly improve the total effective rate of treatment， reduce adverse reactions， dysmenorrhea score and E2， FSH index levels.

[Key words] Laparoscopy Goserelin Acetate Sustained-Release Depot Endometriosis Infertility

First-authors address： Shiyan Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen， Shenzhen 518108， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.006

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）在育齡期婦女中的發(fā)病率在10%左右，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生盆腔不適、痛經(jīng)以及不孕等癥狀，其中不孕發(fā)病率達30%～48%，對患者生育質(zhì)量與健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在婦科得到廣泛使用，其與傳統(tǒng)的手術(shù)相比具備創(chuàng)傷小、加快患者術(shù)后恢復(fù)以及出血量低等優(yōu)點[3]。有研究證實，EMS伴不孕癥的患者目前臨床首選腹腔鏡手術(shù)進行治療，但患者術(shù)后仍需進行藥物治療，以提升療效[4-5]。如何找到治療效果佳且不良反應(yīng)少的藥物對治療疾病至關(guān)重要。本研究對EMS伴不孕癥患者實施腹腔鏡+促性腺激素釋放激素激動劑（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療，探究其臨床治療效果，旨在為治療EMS伴不孕癥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治的EMS伴不孕癥患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦科學(xué)》以及EMS伴不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7];EMS導(dǎo)致的不孕癥;痛經(jīng);排卵周期正常;月經(jīng)期有規(guī)律;無凝血功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3個月服用過激素類藥物;臨床資料不全;用藥禁忌證;重大臟器功能障礙及內(nèi)分泌相關(guān)疾病等。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 腹腔鏡治療：月經(jīng)后3～5 d開始手術(shù)，氣管插管全麻。選擇截石位，四孔穿刺法：于臍孔上緣實施第一穿刺孔，將腹腔鏡置入其中;于臍右的麥?zhǔn)宵c處實施第二穿刺孔;臍左的麥?zhǔn)宵c內(nèi)上方實施第三穿刺孔;恥骨聯(lián)合上3 cm、左旁開4 cm實施第四穿刺孔，第一穿刺孔直徑為10 mm，后三穿刺孔直徑均為5 mm。設(shè)置人工氣腹，氣腹壓11～12 mm Hg。手術(shù)期間探查患者盆腔狀況，對盆腔內(nèi)部分粘連組織進行分離，從而促進盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，接著運用電凝術(shù)對異位病灶實施徹底切除;輸卵管傘端若存在粘連或閉鎖情況則采用造口術(shù)等進行治療。使用宮腔鏡來全面探查子宮前后側(cè)壁、宮底、子宮角以及輸卵管內(nèi)口，并分析輸卵管開口、內(nèi)膜與宮腔的情況;合并息肉者采取診刮治療，宮腔異常者采取子宮中隔電切術(shù)或?qū)m腔粘連分離術(shù)。手術(shù)期間輸卵管通暢情況可運用亞甲藍液進行測試，然后清除病變部位，對盆腔內(nèi)進行沖洗，術(shù)后通過Interceed防腹腔粘連。對照組術(shù)后采取促排卵治療及排卵監(jiān)測等常規(guī)治療。觀察組術(shù)后采取醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20160052，規(guī)格：3.6 mg/支）治療。術(shù)后進行皮下注射，每28天注射一次，1支/次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前與治療3個月后痛經(jīng)評分、血漿雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平。痛經(jīng)評分應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進行評估[8]，0～10分表示不同程度的疼痛指數(shù)，0表示沒有疼痛，10分表示最大程度的疼痛。月經(jīng)結(jié)束后3～5 d進行血液采集，化學(xué)發(fā)光法測定E2，放射免疫法測定FSH，嚴(yán)格依據(jù)說明書進行操作。（2）比較兩組臨床治療效果，依據(jù)《婦科學(xué)》進行評價[6]。顯效：臨床癥狀完全消失，雙側(cè)或單側(cè)輸卵管造影暢通，超聲顯示盆腔包塊消失;有效：一側(cè)輸卵管暢通，盆腔包塊明顯減小，臨床癥狀得到改善;無效：輸卵管未暢通，盆腔包塊明顯，臨床癥狀未改善甚至惡化?？傆行?顯效+有效。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如雌激素水平降低、胃腸道發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等，隨訪半年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率與妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組平均年齡（28.46±4.39）歲，平均病程（5.26±1.38）年;觀察組平均年齡（28.52±4.48）歲，平均病程（5.09±1.24）年。兩組年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前與治療3個月后痛經(jīng)評分、E2、FSH比較 兩組治療前痛經(jīng)評分、E2、FSH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療3個月后痛經(jīng)評分、E2、FSH均減少，且觀察組較對照組減少更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療3個月后總有效率顯著高于對照組（字2=7.954，P=0.005），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療3個月后對照組雌激素水平低下率為23.33%，觀察組為0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組疾病復(fù)發(fā)率與妊娠率比較 兩組治療后隨訪半年內(nèi)，觀察組疾病復(fù)發(fā)率為3.33%，對照組為10.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組妊娠率為53.33%，對照組為26.67%，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

異位的子宮內(nèi)膜反復(fù)刺激患者盆腹腔液，使巨噬細胞的活性以及細胞因子濃度異常提升，產(chǎn)生無菌性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫功能異常，影響卵細胞的分裂功能，進而使患者生殖功能也受到影響[9-11]。EMS導(dǎo)致不孕癥機制由多因素構(gòu)成，不僅同輸卵管與卵巢等因素密有關(guān)，而且會對子宮內(nèi)膜、排卵及內(nèi)分泌均產(chǎn)生影響，不孕癥的最主要原因是炎癥反應(yīng)，影響子宮內(nèi)的滲出與粘連，從而使輸卵管與卵巢功能異常，進一步導(dǎo)致不孕癥[12]。目前手術(shù)為臨床治療EMS伴不孕癥的主要方法，清除病灶的同時解除粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的正常，生理功能得到恢復(fù)，從而提升患者的受孕概率[13]。EMS伴不孕癥治療時應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快;相較傳統(tǒng)手術(shù)而言，腹腔鏡具備診斷與治療雙重優(yōu)勢，手術(shù)操作期間一次性完成;發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)不容易找到的微小病灶，腹腔鏡能將其放大并實施灼燒;在觀察患者盆腔的各部位時，能夠發(fā)現(xiàn)EMS早期病變，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病灶時能取活檢實施病理檢查[14-15]。

腹腔鏡手術(shù)使卵巢的正常結(jié)構(gòu)以及輸卵管的功能恢復(fù)，并保留完整血管網(wǎng)，避免再次產(chǎn)生粘連，顯著增加EMS伴不孕癥的療效。但有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者癥狀改善情況與術(shù)后的妊娠率依舊不足[13，15]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑為一種GnRH-a，與人體下丘腦釋放的促性激素釋放激素類似，能夠?qū)Υ贵w進行降調(diào)，抑制垂體LH和FSH的分泌，抑制性激素產(chǎn)生，從而顯著下調(diào)孕激素與雌激素水平[16-17]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑主要作用機體部位是產(chǎn)生異位的子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜的受體，故而非常適合用作治療EMS伴不孕癥腹腔鏡術(shù)后輔助用藥[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個月后痛經(jīng)評分、E2、FSH降低幅度均較對照組明顯，與黃志欣等[13]研究報道一致。提示術(shù)后給予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑干預(yù)能進一步改善患者臨床癥狀，調(diào)整其性激素水平。分析原因：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑為人工合成的GnRH-a，具備同天然GnRH-a相同的作用，但其對GnRH-a受體親和力更有效，能對卵巢產(chǎn)生直接抑制，明確作用部位，從而改善患者病情[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，且對照組雌激素水平低下發(fā)生率為23.33%，觀察組為0，隨訪半年內(nèi)，觀察組疾病復(fù)發(fā)率為3.33%，對照組為10.00%，觀察組妊娠率為53.33%，對照組為26.67%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示GnRH-a能有效提高患者妊娠率，且安全性較高，與郭永平等[21]報道相符。這是因為GnRH-a能調(diào)節(jié)雌激素水平，且其停藥后未對患者月經(jīng)產(chǎn)生影響，故而對卵巢機制的抑制完全可逆，藥物使用安全性佳;對機體垂體能生產(chǎn)相反降調(diào)節(jié)的作用，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜內(nèi)異位病灶萎縮，進而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，從而提升患者妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合注射用醋酸曲普瑞林治療EMS伴不孕癥的臨床效果好，顯著提高治療總有效率，降低不良反應(yīng)、痛經(jīng)評分及E2、FSH指標(biāo)水平，改善妊娠率，具備較高應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：程旭然）