基于動機性訪談的護理干預在CHF患者中的應用及對自我效能、自護行為和生存質量的影響

馬利文 雷夢

【摘要】 目的：探討基于動機性訪談的護理干預在慢性心力衰竭（CHF）患者中的應用及對自我效能、自護行為和生存質量的影響。方法：選取2018年3月-2019年6月本院心內科收治的152例CHF患者，根據(jù)患者意愿選擇的護理干預方式分為干預組（n=72）與對照組（n=80）。對照組進行常規(guī)住院護理和出院指導，干預組在對照組基礎上實施基于動機性訪談的護理干預。比較兩組干預前后一般自我效能感量表（GSES）、心力衰竭自我護理指數(shù)量表（SCHFI）及明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）評分。結果：干預后，干預組自我效能評分明顯高于干預前與對照組（P<0.05）。干預后，干預組自護行為各維度評分及總分均高于干預前與對照組（P<0.05）。干預后，干預組生活質量各評分及總分均低于干預前與對照組（P<0.05）。結論：基于動機性訪談的護理干預能有效改善CHF患者的自我效能、自護行為和生存質量，可供臨床借鑒。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭 動機性訪談 自我效能 自護行為

Application of Nursing Intervention Based on Motivational Interviewing in CHF Patients and Its Influences on Self-efficacy， Self-care Behavior and Quality of Life/MA Liwen， LEI Meng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -110

[Abstract] Objective： To explore application of nursing intervention based on motivational interviewing in patients with chronic heart failure （CHF） and its influences on self-efficacy， self-care behavior and quality of life. Method： A total of 152 CHF patients admitted to the cardiology department of our hospital from March 2018 to June 2019 were selected. According to the nursing intervention method selected by the patients， they were divided into intervention group （n=72） and control group （n=80）. The control group was given routine in-patient nursing and discharge guidance， and the intervention group was given nursing intervention based on motivational interviewing on the basis of the control group. The scores of general self-efficacy scale （GSES）， self-care of heart failure index （SCHFI） and Minnesota living heart failure questionnaire （MLHFQ） were compared before and after the intervention between the two groups. Result： After intervention， the self-efficacy score of the intervention group was significantly higher than before the intervention and that of the control group （P<0.05）. After the intervention， all dimension and total scores of self-care behavior in the intervention group were higher than before the intervention and those in the control group （P<0.05）. After the intervention， all dimension and total scores of life quality in the intervention group were lower than before the intervention and those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nursing intervention based on motivational interviewing can effectively improve self-efficacy， self-care behaviors and quality of life of CHF patients， which can be applied for clinical reference.

[Key words] Chronic heart failure Motivational interviewing Self-efficacy Self-care behavior

First-authors address： The First Peoples Hospital of Xiantao City， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.026

動機性訪談（motivational interviewing）于20世紀90年代提出，是一種以患者為中心的訪談技術，其原理在于通過挖掘患者認知與行為間的矛盾，進行深入的心理和行為分析，進而增強患者行為改變的內在動機，為制定干預計劃提供有價值的參考信息[1]。動機性訪談在國外應用廣泛，但在我國尚處于起步階段，目前有研究報道在慢病管理領域的應用效果良好，可改變患者的不良行為、提高治療依從性[2-3]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者由于心輸出量降低，表現(xiàn)為心悸、乏力和呼吸困難，患者體力活動明顯受限，對于CHF患者而言進行慢病自我護理管理尤為必要。臨床實踐表明，傳統(tǒng)的認知行為干預與自我管理指導下，患者依從性不高，實施效果也不及預期，而既往研究表示，動機性訪談可提高慢病患者的自我效能，進而改善自護行為和生存質量，是一種有效的護理干預方式[4]。因此，本研究對本院CHF患者進行動機性訪談，在此指導下進行針對性護理干預，探討其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年6月本院心內科收治的152例CHF患者。納入標準：（1）符合2016年歐洲心臟病學會制定的CHF的診斷標準，經超聲心動圖、心衰標志物等確診[5];（2）NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級;（3）年齡18～80歲;（4）CHF患病時間≥3個月;（5）意識清楚、交流溝通無障礙;（6）具有小學及以上文化程度;（7）與配偶或子女共同生活。排除標準：（1）難治性心力衰竭;（2）合并腦血管、肺、腎等慢性疾病;（3）惡性腫瘤;（4）預后不佳、終末期患者。根據(jù)患者意愿選擇的護理干預方式分為干預組（n=72）與對照組（n=80）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組入院后均接受常規(guī)住院護理，包括用藥護理、飲食護理、吸氧護理、體位護理、心理護理等。患者出院后進行常規(guī)出院指導，內容包括：（1）根據(jù)患者的心功能分級限制患者的體力活動，如心功能Ⅱ級患者避免重體力活動、保證休息，心功能Ⅲ級患者嚴格限制體力活動、避免久站，心功能Ⅳ級患者絕對臥床，專人負責日常生活。長期臥床患者要積極預防壓瘡、吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥。（2）飲食上注意低鹽飲食，嚴格限制水鈉攝入，避免產氣食物，少食多餐。（3）患者呼吸困難時可采用高枕臥位，嚴重患者可采用半坐臥位或坐位。（4）嚴格遵醫(yī)囑用藥，密切注意藥物不良反應。（5）指導患者進行慢性心力衰竭的疾病自我管理，告知患者定期接受隨訪、定期復診?；颊叱鲈汉螅o士每月進行1次電話隨訪，了解患者病情并答疑。干預組在對照組基礎上，實施基于動機性訪談的護理干預。動機性訪談每月1次，共3次，每次30 min。成立動機性訪談護理干預小組，組內成員包括4名責任護士，在干預開始前進行動機性訪談的統(tǒng)一培訓，熟練掌握動機性訪談的實施要點。護士與患者進行一對一訪談，重在傾聽，表達共情，尊重患者。第1個月，建立護患雙方的信任關系，初次訪談了解患者對慢性心力衰竭的認知，了解患者的自我護理能力。針對患者的錯誤認知，進行重點健康教育，指導患者參加院內舉辦的慢性心力衰竭健康講座、加入慢性心力衰竭病友微信群，與病友溝通交流，干預目的為幫助患者領悟到疾病與現(xiàn)有不健康行為的矛盾，增強行為改變的內在動機，做出正確的行為改變決策。第2個月，通過動機性訪談制定并實施自我護理管理干預計劃。指導患者將每日的飲食、飲水、出入量、用藥、運動康復等信息以日記形式記錄下來。第3個月，通過動機性訪談探討自我護理管理給患者帶來的益處，分析患者近期的健康狀態(tài)的改變，促進患者長期進行自我護理管理的決心，鞏固健康行為。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預前后自我效能評分。干預前后采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）進行評估。量表共有10個條目，每個條目計分1～4分，得分越高表示自我效能感越高。量表的Cronbachs α系數(shù)為0.87，重測信度為0.70[6]。（2）比較兩組干預前后自護行為評分。干預前后采用心力衰竭自我護理指數(shù)量表（self-care of heart failure index，SCHFI）進行評估。量表包括3個維度，自我護理維持（10個條目），從很少到總是評分1～4分;自我護理管理（6個條目），從無到非?？赡茉u分0～4分;自我護理信心（6個條目），從不自信到非常自信評分1～4分。量表的信效度良好，Cronbachs α系數(shù)為0.867，內容效度為0.863，重測信度為0.821[7]。（3）比較兩組生活質量評分。干預后采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（Minnesota living heart failure questionnaire，MLHFQ）進行評估。該量表包含21個條目，涵蓋軀體領域（8個條目）、情緒領域（5個條目）、其他領域（8個條目）3個維度，每個條目評分0～5分，表示影響從無到大，總分105分，分數(shù)越低代表生活質量越好[8]。該量表經翻譯和文化調適后在我國應用廣泛，量表Cronbachs α系數(shù)為0.800，結構效度為0.875，重測信度為0.880 [9]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組自我效能評分比較 干預前，兩組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，干預組自我效能評分明顯高于干預前與對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組自我護理評分比較 干預前，兩組自我護理各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，干預組自我護理各維度評分及總分均明顯高于干預前與對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質量評分比較 干預前，兩組生活質量各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，干預組生活質量各維度評分及總分均明顯低于干預前與對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 動機性訪談護理干預的理論基礎 動機性訪談是咨詢理論、行為改變理論、自我效能理論、人本主義理論的有機整合而形成的一種訪談技術。動機性訪談包括3個基本要素，第一，表達共情，重在傾聽患者的訴說，避免護患雙方爭論。第二，挖掘患者的認知與行為的矛盾、患者對當前行為的擔憂，幫助患者提高對行為改變的內在渴望。第三，維持自我效能，引導患者主動進行行為改變和自我管理，為患者尋找可行方案和提供建議，舉例病友的成功經驗來鼓勵患者[10-11]。國外研究表示，酒精依賴、戒煙患者應用動機性訪談干預，相比傳統(tǒng)的認知行為干預，治療效果顯著[12]。文獻[13-14]研究表示，在改變糖尿病、高血壓等慢病患者的不良行為上，動機性訪談護理干預可以提高患者的治療依從性、有效控制血糖或血壓。對于精神病患者，動機性訪談護理干預可以明顯改善患者的服藥依從性，改善藥物治療態(tài)度和疾病認知，進而降低精神病復發(fā)率。王淑云等[15]研究表示，抑郁癥患者出院后實施動機性訪談，可提高抑郁癥患者遠期服藥依從性，是一種較好的延續(xù)性護理方案。吳艷芳等[16]研究也表示，動機性訪談能夠提高幽門螺桿菌感染患者遵醫(yī)依從性，對于提高患者幽門螺桿菌根除率。王海珠等[17]研究認為，出院甲狀腺功能亢進患者持續(xù)動機性訪談能夠提高知識水平，顯著改善長期治療依從性和生活質量。

3.2 動機性訪談護理干預的效果分析 本研究結果顯示，干預后，干預組自我效能評分明顯高于對照組（P<0.05）。在自護行為上，干預組自我護理維持、管理、信心維度評分和總分均高于對照組（P<0.05）。CHF患者的自護行為水平普遍較低，通過實施動機性訪談干預，可以有效改善患者的自護行為，提高疾病的自我管理能力[18]。另外，在生存質量上，干預組生活質量各維度評分和總分均低于對照組（P<0.05），說明動機性訪談護理干預能顯著提高CHF患者的生活質量。

動機性訪談在我國的研究和應用報道比較缺乏，主要應用于糖尿病等慢性病。文獻[19-20]對老年2型糖尿病患者的研究顯示，動機性訪談能幫助老年2型糖尿病患者改善不良飲食行為，進行

良好的自我管理，有效控制血糖。黃亞芳等[21]研究認為，與傳統(tǒng)健康教育方法相比，動機性訪談更適合于糖尿病患者，可顯著降低患者的長期糖化血紅蛋白水平。在其他疾病中，動機訪談式健康教育能有效促進COPD患者的戒煙、家庭氧療、呼吸功能鍛煉、遵醫(yī)囑用藥等自我管理行為，是一種行之有效的疾病管理策略[22]。以上均說明動機性訪談護理干預在改善自護行為和生活質量上具有良好效果。針對本研究結果分析原因，一方面，相比傳統(tǒng)的健康教育和認知行為干預，動機性訪談挖掘患者的內心的矛盾情感，幫助患者認識到認知與行為的矛盾之處，幫助患者加深行為改變的內在動機，充分調動主觀能動性，逐漸提高自我效能，從而促進自護行為的長期保持。

綜上所述，基于動機性訪談的護理干預能有效改善CHF患者的自我效能、自護行為和生存質量，可供臨床借鑒。由于目前動機性訪談在國內的應用發(fā)展尚不成熟，缺乏多地區(qū)、大樣本的臨床干預研究，國內醫(yī)護人員對于動機性訪談的了解較少、技能掌握有待提高，這些可作為今后的研究方向，不斷擴展動機性訪談在國內的研究深度。

參考文獻

[1] Miller W R，Moyers T B.Motivational interviewing and the clinical science of Carl Rogers[J].J Consult Clin Psychol，2017，85（8）：757-766.

[2] DiClemente C C，Corno C M，Graydon M M，et al.Motivational interviewing，enhancement，and brief interventions over the last decade：A review of reviews of efficacy and effectiveness[J].Psychol Addict Behav，2017，31（8）：862-887.

[3] Palacio A，Garay D，Langer B，et al.Motivational interviewing improves medication adherence：a systematic review and meta-analysis[J].J Gen Intern Med，2016，31（8）：929-940.

[4] Soderlund P D.Effectiveness of motivational interviewing for improving physical activity self-management for adults with type 2 diabetes：A review[J].Chronic Illn，2018，14（1）：54-68.

[5] Ponikowski P，Voors A A，Anker S D，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2016，18（8）：891-975.

[6] Ohno S，Takahashi K，Inoue A，et al.Smallest detectable change and test-retest reliability of a self-reported outcome measure：results of the center for epidemiologic studies depression scale，general self-efficacy scale，and 12-item general health questionnaire[J].J Eval Clin Pract，2017，23（6）：1348-1354.

[7]祖麗麗.心力衰竭自我護理指數(shù)量表的漢化及信效度檢測[J].全科護理，2017，15（10）：1156-1158.

[8] Bilbao A，Escobar A，García L，et al.The Minnesota living with heart failure questionnaire：comparison of different factor structures[J].Health Qual Life Outcomes，2016，17（14）：23.

[9]王賢良，劉洪偉，毛靜遠，等.基于中國文化改良明尼蘇達心力衰竭生存質量量表的測評[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2016，36（9）：1072-1075.

[10] Pócs D，Hamvai C，Kelemen O.Health behavior change：motivational interviewing[J].Orv Hetil，2017，158（34）：1331-1337.

[11] Mallisham S L，Sherrod B.The spirit and intent of motivational interviewing[J].Perspect Psychiatr Care，2017，53（4）：226-233.

[12] Spaeth M，Bleich S，Hillemacher T.Motivational interviewing with alcohol-dependent patients[J].Fortschr Neurol Psychiatr，2017，85（9）：549-565.

[13] Schaefer M R，Kavookjian J.The impact of motivational interviewing on adherence and symptom severity in adolescents and young adults with chronic illness：A systematic review[J].Patient Educ Couns，2017，100（12）：2190-2199.

[14] Ekong G，Kavookjian J.Motivational interviewing and outcomes in adults with type 2 diabetes：A systematic review[J].Patient Educ Couns，2016，99（6）：944-952.

[15]王淑云，劉延錦，張華，等.出院后繼續(xù)動機性訪談對抑郁癥患者遠期服藥依從性的效果評價[J].中華護理雜志，2016，51（10）：1166-1169.

[16]吳艷芳，李靜，趙興麗，等.幽門螺桿菌感染患者繼續(xù)動機性訪談對遵醫(yī)依從性的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（17）：3917-3920.

[17]王海珠，黃嬋娟，邢燕姬，等.持續(xù)動機性訪談對出院甲狀腺功能亢進患者長期治療依從性影響的研究[J].中國地方病防治雜志，2016，31（12）：1368-1370.

[18]陳娟.動機性訪談對慢性心力衰竭患者自我護理行為的影響[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2016.

[19]劉蕾，劉華平.動機性訪談在糖尿病患者飲食行為中的作用[J].中國老年學雜志，2017，37（18）：248-250.

[20]顏萍平，湯觀秀，高飛，等.基于跨理論模型的動機性訪談對老年2型糖尿病患者血糖及自我管理行為的影響[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（15）：1763-1767.

[21]黃亞芳，孟召俠，馬明星，等.低碳水化合物飲食聯(lián)合動機性訪談對社區(qū)2型糖尿病患者減重和血糖控制效果的隨機對照研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（10）：1193-1197.

[22]劉華，周小蘭，宋梅，等.動機訪談式健康教育對社區(qū)老年慢阻肺疾病患者自我管理行為和肺功能的影響[J].中華老年醫(yī)學雜志，2018，37（10）：1129-1133.

（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：田婧）