三胎妊娠伴無心畸胎1例報告

鄧春燕，馮朝霞，龍治峰，莫中成，謝遠(yuǎn)杰南華大學(xué)應(yīng)用解剖與生殖醫(yī)學(xué)研究所，南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，湖南衡陽 4000；衡陽市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南衡陽 400

1 病例資料 31歲孕婦，孕0產(chǎn)0，因“停經(jīng)33周+5 d，不規(guī)則腹脹痛2 h”于2017年11月6日入衡陽市中心醫(yī)院就診。預(yù)產(chǎn)期為2017年12月20日。患者平素月經(jīng)規(guī)律，因原發(fā)性不孕于2017年3月在中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院行“體外授精-胚胎移植”技術(shù)受孕。孕2個月時B超提示：宮內(nèi)早孕，雙胎(絨毛膜性不清)。2017年10月13日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示：宮內(nèi)混合性包塊，考慮寄生胎，羊水過多。10月16日四維彩超提示：宮內(nèi)妊娠，橫位，雙活胎，胎兒均小于孕周，胎兒左側(cè)雙回聲改變，考慮無心畸胎序列綜合征并雙下肢水腫。11月6日衡陽市中心醫(yī)院門診彩超提示：考慮宮內(nèi)三胎(雙羊膜囊雙活胎，其第三胎兒停育，考慮無心畸胎？)，胎兒一測值相當(dāng)于30周大小，胎兒二測值相當(dāng)于31周大小。

入院當(dāng)天行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出2活胎和1畸形死胎。胎兒一出生情況：早產(chǎn)兒貌，Apgar評分1 min 8分、5 min 9分；出生后1周心臟彩超顯示動脈導(dǎo)管未閉(大動脈水平左-右分流)，卵圓孔未閉(房水平右-左分流)；顱腦彩超顯示大腦實質(zhì)局部回聲稍增強。胎兒二出生情況：早產(chǎn)兒貌，Apgar評分1 min 7分、5 min 9分；11月7日胸片提示新生兒肺改變可能；11月15日心臟彩超顯示三尖瓣輕度反流；顱腦彩超顯示大腦實質(zhì)局部回聲稍增強。胎兒三出生時已死亡，發(fā)育畸形，頭端有外形似頭部的球團狀組織(圖1)，經(jīng)組織學(xué)檢查均為結(jié)締組織(圖2A)；胸部以上均未發(fā)育，可見部分軀干和發(fā)育不全的左上肢，左手僅4個手指；腹部可見被羊膜包裹一團管狀結(jié)構(gòu)，后經(jīng)組織學(xué)切片確認(rèn)管狀結(jié)構(gòu)為腸管(圖2B)，表明該畸形兒存在先天性臍疝。未見臍帶形成，透過臍部羊膜可見直徑約1.0 mm及0.5 mm的血管各1根，經(jīng)組織學(xué)切片確認(rèn)為反向灌注的臍動脈及伴行的臍靜脈(圖2C)。雙下肢特別是右下肢肥大腫脹，右足并趾畸形，左足僅4個腳趾(圖1C)。做矢狀切面未見胸腔及心包腔、心臟形成(圖1B)。

圖 1 畸形胎兒大體觀 A：頭側(cè)觀； B：矢狀切面觀； C：腹側(cè)面觀

圖 2 畸形胎兒部分組織HE染色結(jié)果 A：頭部皮膚與皮下組織； B： 臍部腸管； C：臍部存在的單獨臍動脈及伴行的臍靜脈(藍(lán)箭頭：臍動脈；綠箭頭：臍靜脈)

2 討論 無心畸胎序列征(twin reversed arterial perfusin sequence，TRAP)，是一種極其罕見的妊娠，是單絨毛膜性雙胎的獨特并發(fā)癥，在單絨毛膜性雙胎妊娠中的發(fā)生率為1%，大約每35 000例正常妊娠中有1例發(fā)生。TRAP發(fā)生在三胎妊娠中的概率僅有8%左右[1]。TRAPS雙胎之一心臟缺如，殘留或無功能。最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎以一種反相矛盾的方式通過一根胎盤表面動脈—動脈吻合向寄生的無心胎供血。無心畸胎兒可以分為以下4類：1)無頭無心型；2)有頭無心型；3)無形無心型；4)有部分頭無心型[2]。正常胎兒稱為“泵”血兒，無心胎兒稱為受血兒，“泵”血兒需要向受血兒進行逆向泵血[3]。本例發(fā)生在應(yīng)用了“體外授精-胚胎移植”技術(shù)后產(chǎn)生的三胞胎中，既往國內(nèi)未見有相關(guān)文獻的報道。本例從外形來看，顏面未發(fā)生，胸部以上均未發(fā)育，可見部分軀干和發(fā)育不全的左上肢，左手僅4個手指，經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)未形成胸腔及心包腔、心臟，從外形及解剖結(jié)果判斷屬于最常見的無頭無心型。

有研究認(rèn)為TRAP發(fā)病機制與雙胎之一血流異常灌注有關(guān)[4]?！氨谩毖獌合蚴苎獌耗嫦虮醚?，其含氧量較低，導(dǎo)致受血兒營養(yǎng)和血液中氧供應(yīng)不足。不斷增加的灌注需求使雙胎“泵”血兒面臨高輸出量心衰和積水的風(fēng)險。這種對雙胎“泵”血兒的風(fēng)險隨著雙胎的增大而增加?！氨谩毖獌旱膰谒劳雎士筛哌_(dá)50% ～ 70%[5]。在本例中，頭端有外形似頭部的球團狀組織，臍部羊膜肉眼可見1根直徑約1.0 mm的血管，證實為單根的臍動脈。上述發(fā)病機制也完全可以解釋本例表現(xiàn)出來的雙下肢腫脹、頭顱及上肢、心臟未發(fā)育的外形特征。有研究認(rèn)為心管融合障礙也是其致病原因[6]。

目前診斷TRAP的首選產(chǎn)前超聲檢查。根據(jù)超聲檢查對TRAP早診斷、早治療，提高“泵”血兒生存率。同時也需要臨床醫(yī)師通過加強對雙胎妊娠，尤其是單絨毛雙膜妊娠的管理，對TRAP盡早治療，爭取降低圍生期死亡率，改善“泵”血兒的預(yù)后[7]。由于TRAP大多發(fā)生在單絨毛膜雙胎中，早孕期TRAP的診斷可進行超聲檢查判斷多胎妊娠絨毛膜數(shù)及羊膜個數(shù)，降低漏診率[8]。孕中、后期TRAP診斷的直接征象在于對無心畸胎兒的觀察[9]。“泵”血兒也有較高的概率發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，其染色體出現(xiàn)異常的概率約為9%，應(yīng)對其進行仔細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查及染色體檢查。為改善雙胎“泵”血兒的結(jié)局，應(yīng)每周使用超聲和多普勒血流進行胎兒監(jiān)測，以尋找胎兒積水的體征。如果有預(yù)先積液的證據(jù)，應(yīng)將超聲頻率增加到每周兩次。本例孕婦在孕早期(第8周)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)絨毛膜性不清的現(xiàn)象，但孕婦及其家屬未引起足夠的重視，未能定期進行超聲診斷復(fù)查，且沒有采取任何干預(yù)措施，直至孕30周左右才經(jīng)彩超檢查考慮診斷為TRAP，錯過了最佳治療時機。

研究發(fā)現(xiàn)，泵血兒的代償能力遠(yuǎn)不及心臟健康的胎兒，發(fā)生心力衰竭的可能性也相對增加；從泵血兒處汲取的血量更多，導(dǎo)致泵血兒心臟負(fù)擔(dān)增加。提示“泵”血兒將預(yù)后不良[10]；羊水量的多少也會影響“泵”血兒的預(yù)后，若無心畸胎兒血流自然阻斷，則“泵”血兒預(yù)后較好[11]。本例羊水量過多，其中無心畸胎兒導(dǎo)致其他胎兒發(fā)生了動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉的畸形，如早期診斷明確并采取積極治療措施，可能會降低其不良影響[12]。建議在單絨毛多胎妊娠合并TRAP的情況下，監(jiān)測所有胎兒的血流動力學(xué)狀態(tài)，以預(yù)測任何復(fù)雜的血管相互作用。

TRAP的侵入性治療方法包括射頻消融減胎術(shù)、胎兒鏡下激光治療、胎兒鏡下結(jié)扎臍帶等。其中射頻消融減胎術(shù)最為常用。射頻消融是用來凝固臍帶底部的腹壁，而不是直接凝固臍帶本身。TRAP病人應(yīng)用射頻消融后可用超聲波脈沖多普勒檢查，若檢查不到有臍帶血流，即可認(rèn)為阻斷成功，此時泵血胎兒存活率高達(dá)85%[13]。

目前TRAP受到已越來越多關(guān)注，發(fā)生于三胎中的TRAP診斷十分復(fù)雜。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對TRAP患者盡早做出診斷，采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，降低圍生期死亡率，以改善“泵”血兒的預(yù)后。由于有高度發(fā)達(dá)的超聲檢查技術(shù)，絨毛膜類型最早可在妊娠11周時診斷出來。因此在早孕期應(yīng)做超聲檢查，以發(fā)現(xiàn)所有的單絨毛妊娠，必須用多普勒隨訪檢查，以避免漏診無心畸胎。產(chǎn)前超聲應(yīng)由放射科醫(yī)生進行嚴(yán)格分析，任何異常腫塊以及正常胎兒的存在都不應(yīng)被忽視。