孫艷秋 劉 健 忻 凌 文建庭 董文哲 張 穎
(安徽中醫(yī)藥大學研究生院,合肥 230038)
類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)為多因素導致的慢性自身免疫性疾病,可侵蝕、破壞關節(jié)和軟骨,最終可造成關節(jié)功能喪失。RA骨破壞與患者機體的免疫炎癥反應密切相關,研究表明,RA患者體內細胞因子平衡失調,主要表現為促炎因子的上升、抑炎因子的下降[1,2]。與一般人群相比,RA患者在心血管疾病有更高的死亡率,尤其在冠狀動脈疾病方面較為顯著。RA患者血脂代謝異常與合并冠狀動脈疾病相關,并且隨著疾病活動度升高,RA患者血脂譜改變越明顯[3,4]。
RA的發(fā)病率與年齡呈正相關,60歲人群發(fā)病率高達30%~40%。報道顯示我國成人RA患者數大約為300萬,其中老年患者大約占24萬;我國1億多60歲以上老年人群中,每年新增老年RA患者可達14萬[5]。貧血作為RA最常見關節(jié)外表現之一,與RA疾病活動性及關節(jié)炎程度密切相關,可作為評估RA預后的獨立參考因素[6]。本文通過整理我院RA貧血住院患者的病歷資料,調取患者入院后首次實驗室檢查指標,分析免疫、炎癥、脂代謝指標對不同年齡段RA貧血患者紅細胞參數的影響。
1.1資料
1.1.1臨床資料 RA貧血患者均選自2012年6月至2018年1月安徽省中醫(yī)院風濕科住院患者,共計2 606例患者符合納入標準;根據我國年齡劃分標準,以年齡≥60歲劃分為老年人;患者按年齡分為對照組(年齡<60歲)和實驗組(年齡≥60歲)。
1.1.2檢查指標 選取患者入院后首次檢查的實驗室指標,包括:①紅細胞參數指標:紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC);②炎癥指標:白細胞計數(WBC)、超敏C反應蛋白(Hs-CRP);免疫指標:免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(Anti-CCP);③脂代謝指標:總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。
1.2方法
1.2.1診斷標準 RA參考2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟共同提出的RA分類標準。貧血參考1972年WHO制訂標準:海平面地區(qū)成年男性<130 g/L,成年女性<120 g/L。根據我國年齡劃分標準,以年齡≥60歲劃分為老年人。依據紅細胞形態(tài),貧血分為大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血。
1.2.2納入標準及排除標準 納入標準:符合上述診斷標準。排除標準:①入院后無相應實驗室指標者;②未成年、妊娠期及哺乳期患者;③合并其他風濕病、血液系統(tǒng)及嚴重心血管系統(tǒng)疾病者;④由其他疾病引起的繼發(fā)性貧血患者。
1.2.3數據預處理 設定WBC、Hs-CRP、C3、C4、RF、Anti-CCP、LDL、TC、TG指標值正常及下降為“T”,升高設為“F”。設HDL指標值正常及升高設為“T”,下降設為“F”。設RBC指標值正常及升高為“F”,降低為“T”。
2.1兩組患者一般資料比較 共計2 606例RA貧血患者符合標準,其中對照組中青年患者1 640例,占納入患者的62.93%,其中男性184例,女性1 456例,平均年齡(46.96±9.04)歲;平均住院治療天數(19.14±10.39)d,平均住院次數(1.87±2.03)次,合并高脂血癥患者294例,占對照組患者的17.93%。實驗組966例,占納入患者的37.07%,其中男性257例,女性709例,平均年齡(68.75±6.21)歲。平均住院治療天數(18.79±9.34)d,平均住院次數(2.12±2.10)次,實驗組患者合并高脂血癥203例,占實驗組患者的21.01%。兩組患者在性別、年齡、住院次數方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在住院治療天數、合并高脂血癥方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
2.2兩組RA患者紅細胞參數值分析 對照組1 640例患者RBC水平與正常參考值相比較,降低、正常、升高分別為928例、709例、3例,各占比56.59%、43.23%、0.18%。實驗組966例RA貧血患者RBC值與正常參考值相比較,降低、正常、升高分別有712例、251例、3例,分別占比73.71%、25.98%、0.31%,兩組患者Hb均降低。 兩組患者在MCV、MCH、MCHC指標變化例數及占比見表2。
2.3兩組患者貧血程度、貧血類型分析 經統(tǒng)計發(fā)現,對照組輕度貧血、中度貧血、重度貧血、極重度貧血分別為1 340例、283例、17例、0例,分別占比81.71%、17.26%、1.04%、0%,其中大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血各28例、1 158例、454例,分別占比1.71%、70.61%、27.68%。
實驗組輕度貧血、中度貧血、重度貧血、極重度貧血分別為830例、118例、6例、12例,分別占比85.92%、12.22%、0.62%、1.24%,其中大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血各50例、809例、107例,分別占比5.18%、83.75%、11.08%。
兩組患者在輕度、中度、極重度貧血方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在重度貧血方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在以紅細胞形態(tài)劃分的貧血類型方面大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
2.4兩組RA貧血患者紅細胞參數、免疫、炎癥、脂代謝指標間的比較 紅細胞參數方面比較發(fā)現:對照組男性患者的RBC、Hb均高于實驗組的男性患者(P<0.01),對照組女性患者Hb低于實驗組女性患者(P<0.01)。實驗組患者在MCV、MCH、MCHC方面均高于對照組(P<0.01)。
炎癥、免疫、脂代謝指標比較發(fā)現,對照組患者Anti-CCP、IgG、IgM指標值均高于實驗組患者,而實驗組患者WBC、Hs-CRP、RF、TC、HDL-C、LDL-C指標值均高于對照組患者(P<0.05或P<0.01)。兩組患者IgA、TG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。
2.5兩組RA貧血患者紅細胞參數與免疫、炎癥、脂代謝水平指標相關性分析 對照組RBC與WBC呈正相關(P<0.05或P<0.01),與住院治療天數呈負相關(P<0.05); 對照組Hb與WBC、HDL呈正相關(P<0.05或P<0.01),與Hs-CRP、TG、IgA、IgG、IgM呈負相關(P<0.01),見表5。
GroupsnMale/FemaleAverageage(year)Average course oftreatment (d)Average number ofhospitalizations(frequency)Accompanyingwith HyperlipidemiaControl group1 640184/1 45646.96±9.0419.14±10.391.87±2.03294(17.93%)Experience group966257/70968.75±6.2118.79±9.342.12±2.10203(21.01%)
表2 兩組患者紅細胞參數值分析
Tab.2 Analysis of erythrocyte parameters in two groups
GroupsControl group(n=1 640)DeclineNormalRiseExperience group(n=966)DeclineNormalRiseRBC(1012 L-1)928(56.59%)709(43.23%)3(0.18%)712(73.71%)251(25.98%)3(0.31%)Hb(g/L)1 640 (100%)0(0)0(0)966(100%)0(0)0(0)MCV(fl)454(27.68%)1 161(70.79%)25(1.52%)110(11.39%)809(83.75%)47(4.87%)MCH(pg)750(45.73%)885(53.96%)5(0.30%)242(25.05%)709(73.40%)15(1.55%)MCHC(g/L)929(56.65%)708(43.17%)3(0.18%)471(48.76%)494(51.14%)1(0.10%)
實驗組RBC與WBC、TC、HDL呈正相關(P<0.05 或P<0.01),與Hs-CRP呈負相關(P<0.05);實驗組Hb與TC、HDL呈正相關(P<0.05 或P<0.01),與住院治療天數、Hs-CRP、IgA、IgG、IgM呈負相關(P<0.01),與其他指標無相關性(P>0.05),見表6。
相關性分析發(fā)現,RBC、Hb的變化與免疫炎癥指標、脂代謝指標存在相關性。其中兩組的Hb均與Hs-CRP、IgA、IgG、IgM值呈負相關,表明隨著兩組Hs-CRP、IgA、IgG、IgM值的升高,患者的Hb值將下降;即隨著免疫炎癥反應的升高,兩組患者的貧血程度將加重。
2.6兩組RA貧血患者RBC與免疫、炎癥、脂代謝實驗室指標的關聯規(guī)則分析 設定最小支持度為20%,最小置信度為70%,經Aprior 模塊分析兩組RA貧血患者RBC與免疫、炎癥、脂代謝實驗室指標的關聯發(fā)現:對照組患者RBC的下降與Anti-CCP、IgA、RF、Hs-CRP的升高具有強關聯關系;實驗組患者RBC的下降與Anti-CCP、Hs-CRP、RF、IgM的升高具有強關聯關系,以上關聯結果的支持度均大于20%,置信度均大于75%,提升度均大于1。RBC與其他免疫、炎癥、脂代謝指標關聯規(guī)則的支持度均小于最小支持度,未出現關聯結果。見表7。
表3 兩組RA貧血患者的貧血程度、貧血類型分析
Tab.3 Analysis of anemia degree and type of patients with rheumatoid arthritis accompanying anemia in two groups
GroupsControl(n=1 640)Experience(n=966)PMild anemia1 340(81.71%)830(85.92%)<0.05Moderate anemia283(17.26%)118(12.22%)<0.05Severe anemia17(1.04%)6(0.62%)>0.05Extremely severe anemia0(0%)12(1.24%)<0.05Macrocytic anemia28(1.71%)50(5.18%)<0.05Normocytic anemia1 158(70.61%)809(83.75%)<0.05Microcytic hypochromic anemia454(27.68%)107(11.08%)<0.05
IndexControl(n=1 640)Experience(n=966)RBC(1012 L-1)M:4.04±0.44M:3.83±0.472)F:3.76±0.42F:3.61±0.422)Hb(g/L)M:114.51±12.98M:109.73±13.522)F:99.79±12.46F:101.20±11.682)MCV(fl)85.81±7.7489.59±7.012)MCH(pg)26.88±3.1328.35±2.632)MCHC(g/L)312.60±15.38316.15±12.682)WBC(109 L-1)6.20±2.176.89±2.562)Hs-CRP(mg/dl)34.30±37.5147.59±45.582)Anti-CCP(U/ml)292.87±288.08289.39±269.381)RF(U/ml)168.94±204.45215.29±245.132)IgA(g/L)2.83±1.363.01±1.45IgG(g/L)14.63±4.7714.01±4.892)IgM(g/L)M:1.18±0.64M:1.17±0.642)F:1.45±0.69 F:1.28±0.862)TC(mmol/L)3.97±0.874.31±0.952)TG(mmol/L)1.13±0.691.09±0.50HDL-C(mmol/L)1.27±0.411.35±0.432)LDL-C(mmol/L)2.51±0.822.73±0.882)
Note:M.Male;F.Female;1)P<0.05,2)P<0.01.
表5 對照組患者紅細胞參數與免疫、炎癥、脂代謝指標間相關性關系
Tab.5 Correlation between erythrocyte parameters and immunity,inflammation and lipid metabolism in control group
IndexRBCRPHbRPMCVRPMCHRPMCHCRPAverage course of treatment-0.080.021)-0.060.10-0.000.930.010.880.020.69WBC0.200.002)0.160.002)-0.040.32-0.020.560.020.69Hs-CRP-0.030.29-0.100.011)-0.080.041)-0.080.031)-0.050.16RF-0.060.13-0.060.08-0.000.91-0.030.42-0.060.130Anti-CCP0.040.270.040.270.070.051)-0.070.052)0.050.17IgA0.030.43-0.090.012)-0.120.002)-0.140.002)-0.110.002)IgG-0.050.17-0.190.002)-0.200.002)-0.170.002)-0.040.28IgM0.070.05-0.130.002)-0.210.002)-0.210.002)-0.110.002)HDL-C0.020.530.100.012)0.120.002)0.100.012)0.020.61LDL-C0.050.140.020.56-0.040.30-0.020.520.010.86TC0.000.920.010.830.030.410.000.92-0.050.14TG-0.000.850.090.012)0.120.002)0.120.002)0.060.09
Note:1)P<0.05,2)P<0.01.
表6 實驗組患者紅細胞參數與免疫、炎癥、脂代謝指標間相關性關系
Tab.6 Correlation between erythrocyte parameters and immunity,inflammation and lipid metabolism in experimental group
IndexRBCRPHbRPMCVRPMCHRPMCHCRPAverage course of treatment-0.050.26-0.100.021)-0.050.23-0.070.12-0.040.32WBC0.130.002)0.080.07-0.080.051)-0.070.09-0.020.67Hs-CRP-0.070.012)-0.210.002)-0.180.002)-0.200.002)-0.110.011)RF0.010.68-0.020.670.030.49-0.060.14-0.100.021)Anti-CCP0.010.780.010.800.010.870.000.99-0.010.81IgA0.010.73-0.100.011)-0.180.002)-0.170.002)-0.050.21IgG-0.010.77-0.212)0.002)-0.260.002)-0.250.002)-0.080.05IgM0.020.57-0.130.002)-0.180.00-0.210.002)-0.170.002)HDL-C0.120.011)0.190.002)0.130.002)0.100.021)-0.010.85LDL-C0.020.710.060.150.030.440.060.160.080.06TG0.030.530.060.170.070.110.030.49-0.060.20TC0.130.002)0.260.002)0.160.002)0.150.002)0.070.11
Note:1)P<0.05,2)P<0.01.
表7 兩組患者RBC與免疫、炎癥、脂代謝指標的關聯規(guī)則分析
Tab.7 Analysis of association rules between RBC and immunity,inflammation and lipid metabolism in two groups
GroupsFormer termSuccedentSupport(%)Confidence(%)LiftControlRBC=THs-CRP=T56.5976.391.34Anti-CCP=T56.5990.681.45IgA=T56.5991.321.16RF=T56.5986.961.25ExperienceRBC=THs-CRP=T24.9092.361.22Anti-CCP=T24.9084.041.15IgM=T24.9086.251.40RF=T24.9086.951.40
RA是慢性、進行性自身免疫病,有患病率高、致殘率高的特點,隨著疾病進展,可造成關節(jié)功能障礙,甚至畸形;除關節(jié)表現外,RA可累及心血管、血液等多系統(tǒng)。RA患者需長期治療用藥干預,影響患者的生存質量并造成社會經濟負擔,據統(tǒng)計,RA約影響全球0.5%~1%的人口[7]。貧血為RA血液系統(tǒng)受累的常見表現,發(fā)生率可達30%~70%[8]。RA貧血多為慢性病貧血(ACD),研究表明ACD與疾病活動有關,多認為RA活動時TNF-α、IL-6等促炎因子增高,可造成鐵代謝紊亂[9,10]。ACD一般為輕度、中度貧血,呈正細胞正色素性,也可表現為小細胞低色素性。本研究顯示,從貧血的程度上看,無論對照組還是實驗組患者,貧血程度絕大部分為輕度、中度貧血,兩組患者均占比98%以上,重度、極重度比例極少占比不足2%;值得注意的是,本研究中青年1 640例患者中,未發(fā)現極重度貧血,而在966例老年患者中,發(fā)現12例極重度貧血患者,提示老年患者合并極重度貧血的風險要顯著高于中青年患者。從貧血類型上分析,兩組患者均以正細胞正色素性為主,占比在70%以上,其次為小細胞低色素性貧血,占比在10%以上,與既往研究結果相符。本研究發(fā)現兩組在以紅細胞形態(tài)劃分的貧血類型上看,老年RA患者貧血在大細胞性貧血、正常細胞性貧血的占比高于中青年患者,而中青年患者在小細胞低色素性貧血的占比高于老年患者。
臨床常采用RF、ESR、CRP等指標來評估RA活動程度,鄧麗等[11]發(fā)現RA貧血組患者有更高的 ESR、CRP、DAS28評分,增生滑膜和骨侵蝕,并且通過相關性分析發(fā)現該組疾病活動度更高、骨質破壞重,預后更差。Moller等[12]的研究在放射學方面,貧血可預測RA患者的關節(jié)損害,可作為預測骨破壞的指標,并且可獨立于疾病活動度。血脂異常通常指血清TG、TC 和 LDL-C水平升高,HDL-C 的水平降低,是心血管病變動脈粥樣硬化(AS)形成的重要原因[13]。調查顯示,RA患者的平均壽命較正常人群縮短[14],在引起RA患者病死率升高的心血管疾病中,AS約是健康人群的2倍[15]。章豫等[16]通過RA患者蛋白質變化及血脂的相關性分析,發(fā)現LDL與CD4+T顯著正相關,進一步說明調節(jié)性T細胞與脂質代謝密切相關。本研究通過相關性分析、關聯規(guī)則分析,發(fā)現兩組的紅細胞參數的水平與免疫、炎癥、脂代謝水平具有相關性,經對比發(fā)現對照組患者的Anti-CCP、IgG、IgM指標高于實驗組,而實驗組患者在WBC、Hs-CRP、RF、TC、LDL-C等指標值方面均高于對照組,提示老年患者在炎癥反應、RF升高、脂質代謝紊亂方面較中青年患者更為明顯。
本研究通過數據挖掘,對兩組不同年齡段RA貧血患者,在貧血程度、貧血的類型、免疫、炎癥、脂代謝指標的對比,初步發(fā)現RA貧血在中青年和老年患者中具有一定差異。發(fā)現中青年患者的免疫指標變化方面較老年患者明顯,而老年RA貧血患者較中青年患者Hb下降更明顯,且炎癥反應、RF升高、脂代謝紊亂情況顯著高于中青年患者,提示老年患者疾病活動性高,貧血更重、合并脂質代謝紊亂疾病方面疾病的風險更高。本次研究結果可為臨床RA貧血的預防、治療提供參考,針對影響因素及早采取干預措施,尤其是老年患者,應積極控制炎癥反應,對控制疾病活動,改善預后具有積極意義。