改良持續(xù)輸注聯(lián)合硬膜外自控給藥方案對(duì)足月初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及麻醉藥物用量的影響

劉宇權(quán)，曾志文，廖億粦，葉映芬，朱海坤

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科（梅州514031）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是國(guó)際上公認(rèn)分娩鎮(zhèn)痛首選方式，具有鎮(zhèn)痛效果佳、安全性良好等優(yōu)勢(shì)［1］；其中硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式又以硬膜外腔持續(xù)背景輸注聯(lián)合個(gè)體化自控鎮(zhèn)痛最為常見［2］。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)產(chǎn)婦硬膜外自控鎮(zhèn)痛背景劑量選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)專家共識(shí)推薦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中麻醉液為0.0625～0.15%羅哌卡因+0.4～0.6μg／ml舒芬太尼，背景劑量為6～15 ml／h，PCA 劑量為8～10 ml／h［3］，而能否在保證鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上通過降低背景劑量和增加PCA 劑量以達(dá)到降低麻醉藥物用量的目的尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本文回顧性分析2017年4月至2019年4月于我院分娩行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦共214例的臨床資料，旨在探討改良持續(xù)輸注聯(lián)合硬膜外自控給藥方案對(duì)足月初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及麻醉藥物用量的影響，為該方案推廣提供更多參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017 年4 月至2019年4月于我院分娩足月初產(chǎn)婦共214例臨床資料，均行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其中127例采用常規(guī)方案鎮(zhèn)痛設(shè)為對(duì)照組，87例采用改良方案鎮(zhèn)痛設(shè)為觀察組；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①初產(chǎn)婦；②孕周≥36周；③自愿行分娩鎮(zhèn)痛；③年齡20～40歲；④單胎頭位；⑤ASA 分級(jí)I-II級(jí)；⑥宮頸口擴(kuò)張2～3 cm；⑦方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①分娩前接受其他鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用；②椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物；④胎盤早剝、前置胎盤或子癇前期重度；⑤多種原因?qū)е骆?zhèn)痛中斷；⑥精神系統(tǒng)疾?。虎吲R床資料不全。

表1 兩組患者一般資料比較

2 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)方案鎮(zhèn)痛，即背景劑量6 ml／h，PCA 劑量5 ml，每次間隔40 min。觀察組采用改良方案鎮(zhèn)痛，即背景劑量2 ml／h，PCA 劑量10 ml，每次間隔40 min。產(chǎn)婦確定行分娩鎮(zhèn)痛后立即開放上肢靜脈通路，給予復(fù)方乳酸鈉10 ml／（kg·h）輸注；鎮(zhèn)痛前配置硬膜外注射混合麻醉液，混合液終濃度為0.10%羅哌卡因+0.5μg／ml舒芬太尼。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、胎心及宮縮強(qiáng)度，擺放左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇L2～3或L3～4間隙，采用硬膜外針（18G）行硬膜外穿刺，確認(rèn)成功后向頭側(cè)置管4～5 cm，回抽確認(rèn)無血和腦脊液后注入利多卡因（2%）3 ml，觀察5 min確認(rèn)無腰麻和硬膜外導(dǎo)管誤入血管發(fā)生后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予標(biāo)準(zhǔn)混合麻醉液10 ml推注；觀察10 min 后如VAS評(píng)分仍＞3分則追加5 min，繼續(xù)觀察若仍＞3分則將標(biāo)準(zhǔn)混合液中羅哌卡因濃度由0.10%調(diào)整為0.15%，繼續(xù)觀察鎮(zhèn)痛效果并剔除此病例。采用酒精涂擦法確定溫覺平面達(dá)T10且低于T6、VAS評(píng)分＜3分時(shí)連接內(nèi)含標(biāo)準(zhǔn)混合麻醉液DDB-I-A 型微電腦電動(dòng)注藥泵；產(chǎn)婦在VAS評(píng)分＞3分時(shí)自行按壓給藥，待第三產(chǎn)程結(jié)束后停止。如出現(xiàn)爆發(fā)痛則應(yīng)追加0.15%羅哌卡因+0.5μg／ml舒芬太尼觀察鎮(zhèn)痛效果直至疼痛緩解。

3 觀察指標(biāo) ①記錄第一、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間，計(jì)算平均值；②采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)分娩疼痛水平，分別于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛開始后（10、30、60、120 min）、宮頸口開全時(shí)及分娩時(shí)計(jì)分；③采用改良Bromage評(píng)分確認(rèn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況，其中0分為無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，即髖、膝及踝關(guān)節(jié)均能夠充分屈曲；④鎮(zhèn)痛時(shí)間指硬膜外鎮(zhèn)痛開始至第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)間；⑤記錄追加PCA 實(shí)際次數(shù)和有效次數(shù)，其中產(chǎn)婦追加PCA時(shí)間與前一次PCA 間隔不足40 min則判定為無效按壓，計(jì)算平均值；⑥記錄標(biāo)準(zhǔn)混合液用量，計(jì)算平均值；⑦記錄鎮(zhèn)痛過程中爆發(fā)痛發(fā)生例數(shù)，判定標(biāo)準(zhǔn)為20 min內(nèi)連續(xù)2次按壓PCA 且疼痛無明顯緩解，計(jì)算百分比；⑧記錄新生兒分娩1 min和5 min Apgar評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；其中計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（min）

2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。全部產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分均為0分。

3 兩組鎮(zhèn)痛時(shí)間、PCA 次數(shù)、麻醉液用量及爆發(fā)痛發(fā)生率比較 兩組鎮(zhèn)痛時(shí)間和爆發(fā)痛發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組實(shí)際PCA 次數(shù)、有效PCA 次數(shù)及麻醉液用量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。全部產(chǎn)婦麻醉最高阻滯平面均低于T6，同時(shí)新生兒分娩后1 min和5 min Apgar評(píng)分均＞9分。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分）

表4 兩組鎮(zhèn)痛時(shí)間、PCA 次數(shù)、麻醉液用量及爆發(fā)痛發(fā)生率比較

討 論

已有研究顯示［4-6］，對(duì)于可陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦在規(guī)律宮縮出現(xiàn)、宮頸消失后，如提出鎮(zhèn)痛要求均可行硬膜外鎮(zhèn)痛，且分娩鎮(zhèn)痛效果與目前公認(rèn)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)（宮頸口打開1 cm）接近；而這一結(jié)果為全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。但亦有多項(xiàng)臨床研究顯示［7-8］，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間增加可導(dǎo)致硬膜外腔局麻藥和阿片類藥物蓄積增加，其中局麻藥大量應(yīng)用可能誘發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)能力和盆底肌肉張力，不利于第二產(chǎn)程下推力量形成，最終增加難產(chǎn)或助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組鎮(zhèn)痛時(shí)間和爆發(fā)痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者實(shí)際PCA 次數(shù)、有效PCA 次數(shù)及麻醉液用量均顯著少于對(duì)照組，即改良硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案通過降低背景劑量并聯(lián)合大劑量PCA 應(yīng)用與常規(guī)方案相比并未降低鎮(zhèn)痛效果，且能夠進(jìn)一步減少硬膜外麻醉用藥總量和PCA 應(yīng)用次數(shù)，這對(duì)于降低因局麻藥和阿片類藥物硬膜外大量蓄積所致?lián)p傷具有重要意義。

本次研究所采用改良硬膜外鎮(zhèn)痛方案作用機(jī)制與硬膜外間斷注射相近，PCA 給藥時(shí)通過較高壓力可使麻醉藥物經(jīng)硬膜外導(dǎo)管快速注入硬膜外腔，分布相對(duì)均勻，鎮(zhèn)痛更加個(gè)體化和完善［9-10］；同時(shí)以上優(yōu)勢(shì)能夠進(jìn)一步減少分娩鎮(zhèn)痛中麻醉藥物用量，縮短第二產(chǎn)程，避免因鎮(zhèn)痛不全造成宮縮痛多次反復(fù)及繼發(fā)負(fù)面情緒，加快胎兒娩出［11］。近年來國(guó)內(nèi)外有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛間斷給藥報(bào)道逐漸增多，但在具體給藥濃度、劑量、間隔時(shí)間及形式（按需／規(guī)律）方面仍存在較大爭(zhēng)議；盡管多項(xiàng)研究結(jié)論并不一致，但均認(rèn)為硬膜外間斷給藥分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于大劑量連續(xù)輸注［12］；其中一項(xiàng)研究證實(shí)［13］，間隔15 min給藥2.5 ml，30 min給藥5 ml及60 min給藥10 ml下，產(chǎn)婦接受局麻藥用量下降，但鎮(zhèn)痛舒適度和滿意度接近，與本次研究結(jié)果一致。而在是否需背景劑量應(yīng)用方面，有學(xué)者報(bào)道顯示［14］，加用背景劑量硬膜外分娩鎮(zhèn)痛較不加用在提高鎮(zhèn)痛效果方面具有優(yōu)勢(shì)，且能夠降低分娩過程中爆發(fā)痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)開始在分娩鎮(zhèn)痛中得到應(yīng)用，國(guó)外學(xué)者報(bào)道顯示［15-16］，該技術(shù)與持續(xù)背景輸注相比能夠進(jìn)一步降低分娩過程中自控鎮(zhèn)痛次數(shù)和爆發(fā)痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善鎮(zhèn)痛效果；其中鎮(zhèn)痛后2、3 h、宮頸口開全時(shí)及分娩時(shí)VAS評(píng)分均顯著降低，且具有更佳宮縮痛抑制效果，同時(shí)硬膜外間歇脈沖注入后胸段感覺阻滯水平較持續(xù)背景輸注升高，腰骶段阻滯水平則降低，故該技術(shù)在全產(chǎn)程應(yīng)用相較于常規(guī)持續(xù)背景輸注技術(shù)安全性更佳，但在藥物濃度和鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置方面仍有待探索。

本次研究亦存在一定不足:①樣本量相對(duì)較少、單中心及回顧性分析使得結(jié)論可能存在偏倚；②研究中鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置來源于我科臨床經(jīng)驗(yàn)，盡管觀察到硬膜外用藥量明顯減少且鎮(zhèn)痛效果無明顯變化，但仍存在優(yōu)化空間；同時(shí)對(duì)于我國(guó)人群PCA 設(shè)置在10 ml／次可能因個(gè)體差異存在平面過高風(fēng)險(xiǎn)，故仍有待更進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，改良持續(xù)輸注聯(lián)合硬膜外自控給藥方案用于足月初產(chǎn)婦可獲得與常規(guī)方案相近鎮(zhèn)痛效果，且有助于減少麻醉藥物用量。