艾拉莫德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效及對患者免疫炎癥因子水平和骨代謝指標(biāo)的影響*

劉昌蓮，賀冬冬，李曉明，王麗娜

西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（西安710082）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）在臨床上為一種常見的疾病，此類疾病的主要特征為關(guān)節(jié)滑膜炎，同時此類疾病也是一種免疫性疾病，具有較高發(fā)病率與致殘率，多發(fā)于中老年女性。RA 早期主要表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，晚期會侵蝕關(guān)節(jié)軟骨與骨組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙。目前，在醫(yī)學(xué)界對于此類疾病的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，但是大部分學(xué)者均認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與相關(guān)免疫細(xì)胞功能障礙、炎性因子異常分泌等有關(guān)［1］。艾拉莫德是一種新型抗風(fēng)濕類藥物，但是其具體的作用機(jī)制不明確。有研究顯示，在體外實驗中，此類藥物能夠明顯抑制相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的活性程度［2-3］，進(jìn)而抑制炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α）的生成，還可以在體外與B 細(xì)胞直接發(fā)生作用，抑制免疫球蛋白的生成。本研究對146例RA 患者進(jìn)行研究，旨在分析比較兩組患者不同藥物方案治療后的臨床療效、免疫抑制效果以及對骨代謝的作用，以期進(jìn)一步明確艾拉莫德在治療RA 上的療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取西安市第五醫(yī)院2016年4月至2018年5月收治的146例經(jīng)臨床診斷為RA 的患者，其中男76例，女70例；年齡30～65歲，平均年齡（48.3±14.2）歲；病程1～12年，平均病程（6.3±4.7）年。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將所有患者均分為對照組和試驗組。對照組男43 例，女30 例；年齡30～61 歲，平均（46.5±12.8）歲；病程1～10年，平均病程（5.7±4.2）年。試驗組男33 例，女40 例；年齡32～65 歲，平均（44.4±11.2）歲；病程2～13年，平均病程（8.2±4.1）年。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員的批準(zhǔn)，并且所選取的患者均已簽署知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①本次研究中實驗室檢查均符合RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②所選取的患者均伴有5個以上的關(guān)節(jié)腫脹；③所選取的患者近期未服用過相關(guān)抗風(fēng)濕藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺等臟器功能障礙；近期應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素；處于妊娠期的患者；伴有血管系統(tǒng)方面的疾病史；伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；對本研究使用的藥物過敏或有藥物禁忌證的患者。

2 研究方法 藥品及規(guī)格:甲氨蝶呤片（規(guī)格2.5 mg／片，生 產(chǎn) 批 號2015012308，國 藥 準(zhǔn) 字H31020644）；羥氯喹片（規(guī)格200 mg／片，生產(chǎn)批號140605，國藥準(zhǔn)字H19990263）；艾拉莫德片（規(guī)格25 mg／片，生 產(chǎn) 批 號 2014111318， 國 藥 準(zhǔn) 字H20110084）。治療方法:對照組患者給予甲氨蝶呤片口服10 mg／次，每周1次；2周后逐漸增至15 mg，每周1次；聯(lián)合羥氯喹200 mg／次，2次／d口服。試驗組患者在對照組應(yīng)用甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上給予艾拉莫德片25 mg／次，餐后口服，2次／d。兩組患者的療程均為6個月。

3 觀察項目

3.1 免疫炎癥因子水平檢測:于治療前1天和治療后6個月采集患者的清晨空腹肘正中靜脈血，血液標(biāo)本經(jīng)離心后，于-20 ℃冰箱儲存待測。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、環(huán)氧合酶（COX-2）及集落刺激因子（M-CSF）水平；利用流式細(xì)胞儀檢測水平；Ig A和IGM 水平應(yīng)用單向瓊脂擴(kuò)散試驗檢測。相關(guān)試劑盒均購自西安壯志生物有限公司。

3.2 骨代謝與實驗室指標(biāo)檢測:治療前1天和治療后6個月，檢測骨代謝指標(biāo)包括:骨鈣素N 端中分子（N-MID）片段、總I 型膠原氨基端延長肽（TPINP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）應(yīng)用電子發(fā)光免疫法檢測，同時酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清25 羥維生素D［25（OH）D］、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）水平。相關(guān)試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

3.3 不良反應(yīng):治療后6個月，觀察兩組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等情況。

3.4 壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）、指關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評估（DAS28評分）、晨僵指標(biāo):TJC為雙手、雙肘、雙膝及雙踝共28個關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)。指關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）即28 個關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹的個數(shù)［5］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評估（DAS28 評分）:DAS28＜2.6，病情緩解；DAS28＞3.2，疾病活動；DAS28＞5.1，疾病高度活動。晨僵指標(biāo)指晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬。

3.5 臨床療效:觀察患者治療后6個月的臨床療效，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》［6］中療效評價標(biāo)準(zhǔn)，顯效:患者能夠正常生活，并且相關(guān)臨床癥狀顯著得到改善；有效:部分日?；顒?，臨床癥狀明顯得到改善；無效:日常生活難以自理，各項臨床癥狀未緩解。其中臨床總有效率=（顯效+有效）／例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。符合正態(tài)分布的計量資料（免疫炎癥因子、骨代謝相關(guān)指標(biāo)、實驗室相關(guān)指標(biāo)等）均以（±s）表示，兩組之間的比較采用t檢驗。符合正態(tài)分布的計數(shù)資料（臨床療效、不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率等）均以［例（%）］表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 試驗組臨床總有效率97.26%顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2 兩組治療前后免疫炎癥因子水平比較 治療前兩免疫炎癥因子水平比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后各因子水平明顯優(yōu)于本組治療前；進(jìn)一步組間比較，治療后6個月試驗組炎癥因子COX-2、TNF-α、M-CSF和IL-6均顯著低于對照組，免疫因子、、Ig A、Ig M 均 顯 著 高 于 對 照 組（P＜0.05）。見表2。

3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)以及其他指標(biāo)比較 治療前兩組實驗室指標(biāo)以及其他相關(guān)指標(biāo)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組實驗室指標(biāo)以及其他相關(guān)指標(biāo)治療后均顯著低于治療前，進(jìn)一步組間比較，治療6 個月后試驗組TJC、SJC、DAS28 評分、晨僵、ESR、CRP 以 及RF 指 標(biāo) 均 顯 著 低 于 對 照 組（P＜0.05）。見表3。

4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前兩組患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的骨代謝指標(biāo)較治療前均有明顯改變，且治療后6 個月試驗組骨代謝指標(biāo)N-MID（20.04±4.01）ng／ml、T-PINP（45.46±6.97）ng／ml和25（OH）D（19.21±4.55）ng／ml水平均明顯高于對照組，β-CTX（0.42±0.15）pg／ml水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。 5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高總發(fā)生率分別為10.96%、8.22%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表2 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間 TNF-α（μg／L）IL-6（pg／ml） M-CSF（pg／ml）COX-2（pg／ml） CD3+（%） CD4+（%） Ig A（g／L） Ig M（g／L）對照組 治療前 13.36±3.29 80.26±9.51 1824±40 23.12±4.25 56.46±6.48 27.45±3.19 1.56±0.75 1.02±0.33治療后 7.51±1.64 46.22±10.25 1234±17 17.35±3.12 56.59±6.19 29.46±4.56 2.34±0.85 1.32±0.65試驗組 治療前 13.72±3.33 81.04±9.16 1831±40 22.98±4.21 56.01±6.15 28.46±3.89 1.55±0.70 1.03±0.29治療后 4.38±1.12 24.29±3.51 823±16 12.42±2.87 68.1 9±8.01 35.46±6.02 2.85±0.87 1.95±0.88

表3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)以及其他指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)以及其他指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間 TJC（個） SJC（個） DAS28（分） 晨僵（h） CRP（g／L） ESR（mm／h） RF（IU／ml）對照組 治療前 5.25±1.68 4.28±1.36 6.78±2.13 3.12±1.28 31.26±12.03 69.45±7.68 125.43±21.75治療后 3.45±1.34 2.14±0.68 5.42±1.38 2.08±1.02 8.49±2.59 36.75±5.42 82.35±12.34試驗組 治療前 5.33±1.67 4.23±2.38 6.75±2.09 3.09±1.22 32.56±10.59 68.97±7.25 123.78±20.89治療后 2.15±0.87 1.38±0.36 3.26±0.85 1.68±0.67 3.0 6±0.21 30.14±4.11 61.85±10.25

表4 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間 25（OH）D（ng／ml） N-MID（ng／ml） T-PINP（ng／ml） β-CTX（pg／ml）對照組 治療前13.25±2.38 12.11±3.09 28.76±5.26 0.89±0.32治療后 15.34±4.32 15.07±3.21 32.86±6.28 0.72±0.21試驗組 治療前 13.57±2.31 12.05±3.27 28.58±5.16 0.87±0.29治療后19.21±4.55 20.04±4.01 45.46±6.97 0.42±0.15

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

滑膜血管翳的形成及炎性因子對軟骨組織的破壞［7］是導(dǎo)致RA 病理基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)炎是其主要病變損害。艾拉莫德是臨床新研發(fā)的一種具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用的小分子抗風(fēng)濕藥物，既往研究證實［8］其聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療RA 的療效及安全性均較好。通過對艾拉莫德聯(lián)合MTX 治療RA 患者的機(jī)制分析，證實其療效，為RA 的治療與預(yù)后提供參考價值［9-10］。

MTX 主要通過結(jié)合二氫葉酸還原酶抑制DNA合成及抑制甲?；D(zhuǎn)移酶活性，發(fā)揮免疫抑制及抗炎作用。本研究中治療6個月后，觀察臨床療效發(fā)現(xiàn)試驗組總有效率97.26%顯著高于對照組，原因在于艾拉莫德可以抑制滑膜因子釋放，全面抑制破骨細(xì)胞，同時又能夠刺激Osterix表達(dá)，促進(jìn)成骨分化，而MTX可降低破骨細(xì)胞和纖維樣細(xì)胞的活性，阻礙骨吸收，兩種藥物聯(lián)合使用可以雙向調(diào)節(jié)促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)，故可見艾拉莫德聯(lián)合MTX 在治療RA 上療效更顯著，這一觀點在李思吟［11］的研究中也被證實。

研究發(fā)現(xiàn)RA 的發(fā)病與滑膜血管中細(xì)胞免疫失調(diào)關(guān)系密切，羥氯喹發(fā)揮其藥物作用主要是通過降低T淋巴細(xì)胞的活性程度，以及通過抑制相關(guān)巨嗜細(xì)胞，一定程度上能夠明顯降低IgG 水平［12］。相關(guān)的研究報道表明，RA 患者由于其關(guān)節(jié)位置處出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤的現(xiàn)象，進(jìn)一步使得患者機(jī)體內(nèi)M-CSF水平出現(xiàn)上升趨勢，進(jìn)一步激活RA 患者體內(nèi)的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并趨化中性粒細(xì)胞游走、聚集到炎癥部位，釋放各種活性酶，參與炎癥反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)軟骨與骨質(zhì)損傷，影響患者的免疫功能。免疫因子中Ig A 及Ig M 主要反映RA 患者的免疫功能；與是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的重要樞紐，對RA 疾病變化有預(yù)示作用。本研究中治療后試驗組炎癥因子COX-2、TNF-α、MCSF和IL-6均顯著低于對照組，主要在于艾拉莫德是一種細(xì)胞因子抑制劑，一定程度上能夠影響滑膜細(xì)胞的增殖過程，通過DNA 復(fù)制，抑制淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞凋亡，減少M-CSF 的作用。試驗組免疫因子、、Ig A、Ig M 均顯著高于對照組，可見艾拉莫德聯(lián)合MTX 能夠更有效地抑制RA 患者的免疫功能，控制疾病進(jìn)展，雖然MTX 可以在一定程度上影響DNA 的合成過程，從而進(jìn)一步使相關(guān)T 淋巴細(xì)胞的含量下降，從而發(fā)揮其作用，而艾拉莫德則具有降低RA 患者B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的IgG 和Ig M 水平，通過抑制核因子的激活，但是不影響NF-κB 抑制劑等機(jī)制，從而促進(jìn)骨的形成、抑制骨被破壞；兩種藥物聯(lián)合可以更好發(fā)揮其提高免疫功能的作用。與鄭杰等［13］、郇穩(wěn)［14］的研究結(jié)論相符。

RA 患者出現(xiàn)相關(guān)功能紊亂的首要因素為骨破壞，其中骨破壞最明顯表現(xiàn)為骨侵蝕現(xiàn)象，其發(fā)生的原因主要由于成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的平衡被打破。本研究中骨代謝指標(biāo)N-MID、T-PINP 和25（OH）D、β-CTX 水平方面兩組治療后均較本組治療前顯著改善，其中N-MID、T-PINP和25（OH）D 均為骨形成過程具有的關(guān)鍵物質(zhì)，以上各個物質(zhì)的水平出現(xiàn)上升的現(xiàn)象，則在一定程度上表明艾拉莫德具有促進(jìn)骨形成的功能；β-CTX 是T-PINP的降解產(chǎn)物，其治療后其水平降低，艾拉莫德具有拮抗RA 患者骨破壞的作用。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)試驗組均明顯高于對照組，試驗組β-CTX 水平明顯低于對照組，這是由于艾拉莫德聯(lián)合MTX 可以在一定程度上主要通過影響金屬蛋白酶-1、金屬蛋白酶-3的蛋白和m RNA 水平，從而影響其對骨質(zhì)的侵襲作用，同時可以抑制抗酒石酸鹽酸性磷酸酶增加，從而減少其陽性多核細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞分化，繼而減少骨破壞，與Krabben等［15］研究結(jié)果相近。此外，在本次研究的采用SJC、TJC、DAS28 評分作為判定RA 疾病活動程度的參考指標(biāo)；CRP 是作為RA患者感染及并發(fā)癥的指標(biāo)；RF 及ESR 與RA 患者的滑膜炎、血管炎和關(guān)節(jié)的癥狀密切相關(guān)。這些指標(biāo)的變化一定程度上反映了RA 患者治療后的療效及預(yù)后情況。本研究中治療6個月后試驗組TJC、SJC、晨僵、ESR、CRP以及RF指標(biāo)均顯著低于對照組，這是由于艾拉莫德聯(lián)合MTX 可以刺激成骨細(xì)胞分化和骨的構(gòu)建，抑制滑膜細(xì)胞共刺激因子的表達(dá)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，反映了聯(lián)合治療在改善患者的骨代謝的同時，RA患者炎癥及臨床癥狀明顯減輕，更有利于患者預(yù)后。本研究中試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.22%，稍低于對照組10.96%，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見兩種聯(lián)合治療方案治療均有良好的安全性。

綜上所述，艾拉莫德在治療RA 患者上具有顯著的臨床療效，其主要通過促進(jìn)相關(guān)骨細(xì)胞的形成，并與此同時抑制相關(guān)骨被破壞，其雙重作用共同改善患者的相關(guān)臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。但研究還存在樣本量較小及對藥物具體作用機(jī)制未作深入研究等不足，還需要臨床大量研究來佐證。