耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉在低頻下降型突發(fā)性聾治療中的應(yīng)用*

李麗娟，楊引通，羅家勝，段學(xué)軍，高卓平，陳 鵬，郭長(zhǎng)林，劉 軍，朱國(guó)霞，霍美旭

西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科（西安710004）

突發(fā)性聾是耳鼻喉科常見(jiàn)的急性聽(tīng)力損失，因其病因不明而治療效果不能肯定，雖然全國(guó)已廣泛開(kāi)展了突發(fā)性聾的多中心研究，但對(duì)突發(fā)性聾的詳細(xì)機(jī)制仍然無(wú)法明確。據(jù)多中心研究根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)的類型將突發(fā)性聾分為:低頻、平坦、全頻型下降型及全聾型［1］。低頻下降型突發(fā)性聾的治療效果最好，考慮為內(nèi)耳理化性質(zhì)發(fā)生改變引起膜迷路積水，激素沖擊治療可改善患者內(nèi)耳微循環(huán)、增加內(nèi)耳血運(yùn)、無(wú)明顯副作用［2-3］。我科2018年6月至2019年12月對(duì)收治的240例低頻聽(tīng)力下降型突發(fā)性聾患者采取兩種干預(yù)手段（全身應(yīng)用和局部應(yīng)用激素）進(jìn)行研究，探討突發(fā)性聾患者更加有效及安全的激素給藥途徑，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2018年6月至2019年12月收治的突發(fā)性耳聾患者240例，男122例，女118例，男女比例接近1∶1；年齡18～60 歲，平均年齡（43.5±2.5）歲；左耳137例，右耳103例；將240例患者隨機(jī)分為兩組:研究組128例與對(duì)照組112例。按WHO1990耳聾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):采用0.5、1、2、4 k Hz四個(gè)頻率的平均聽(tīng)力損失分貝數(shù)作為等級(jí)目標(biāo)值。平均聽(tīng)力損失在26～40 d BHL為輕度聽(tīng)力下降；平均聽(tīng)力損失在41～60 dBHL為中度聽(tīng)力下降；平均聽(tīng)力損失在61～80 d BHL為重度聽(tīng)力下降；平均聽(tīng)力損失大于80 dBHL為極重度聽(tīng)力下降。研究組128例，男65例，女63例，輕度聽(tīng)力下降58例（占45%）；中度聽(tīng)力下降48例（占37.5%）；重度聽(tīng)力下降22例（占17%）。對(duì)照組112例，男52例，女60例，輕度聽(tīng)力下降53例（占47.3%）；中度聽(tīng)力下降39例（占34.8%）；重度聽(tīng)力下降20 例（占17.8%）。伴眩暈患者12 例（占5%），研究組5例，對(duì)照組7 例；伴耳周悶脹、麻木感96例（占40%），其中研究組46例，對(duì)照組50例；伴耳鳴204 例（占85%），其中研究組105 例，對(duì)照組99例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者治療前均進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知患者激素的不良反應(yīng)、可能的并發(fā)癥并簽署激素使用知情同意書(shū)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均在發(fā)病72 h至1周就診，無(wú)明確的病因，至少相鄰兩個(gè)頻段（250、500、1000 Hz）聽(tīng)力下降大于20 dB，且低頻聽(tīng)力下降而高頻聽(tīng)力正常的突發(fā)性聾；②所有患者均行過(guò)耳內(nèi)鏡及顳骨CT 和MRI檢查排除中耳疾病、內(nèi)聽(tīng)道及橋小腦角占位，行ABR、ASSR、純音測(cè)聽(tīng)、耳聲發(fā)射、耳蝸電圖及詳細(xì)病史采集排除聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病、大前庭導(dǎo)水管等相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①聽(tīng)力曲線平坦型和陡降型突發(fā)性聾患者；②合并有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等全身疾病者；③治療過(guò)程中因患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)法繼續(xù)治療且影響預(yù)后者。

2 治療方法 按照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突聾治療原則［1］，包括:改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物；降低血液黏稠度和抗凝藥物；糖皮質(zhì)激素類藥物；其他。240例患者均于入院后給予全身檢查，均無(wú)激素禁忌證。研究組128例:給予金納多加激素沖擊治療，即5%葡萄糖250 ml加金納多105 mg靜滴，1次／d，同時(shí)患側(cè)耳后乳突部皮下注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，1 次／2 d，共5 次［4］。耳后給藥方法:于距耳后溝約1 cm、平外耳道口上緣的乳突區(qū)骨膜下注射，注射針頭斜面向下，當(dāng)刺入骨膜后再向前向下推約1 mm，以保證到達(dá)骨膜下，做到注射后耳后皮下無(wú)明顯隆起，注射完畢后棉球壓迫約6 min［5］。對(duì)照組112例:給予金納多加激素沖擊治療，即5%葡萄糖250 ml加金納多105 mg靜滴，1次／d；地塞米松10 mg入壺3 d，3 d后減量至5 mg，再給3 d停藥。兩組患者均10 d為一療程，如治療過(guò)程中出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)（血糖、血壓升高或頑固性呃逆等）治療終止。

3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［1］:受損相應(yīng)頻率聽(tīng)力恢復(fù)到正常水平，或達(dá)到健耳相應(yīng)頻段聽(tīng)力水平，或達(dá)到患病前聽(tīng)力水平為痊愈；受損相應(yīng)頻率聽(tīng)力提高30 dB 以上為顯效；受損相應(yīng)頻率聽(tīng)力提高15～30 dB 為有效；受損相應(yīng)頻率聽(tīng)力提高不足15 dB或反而下降為無(wú)效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用［例（%）］表示。兩組之間有效率比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確概率檢驗(yàn)法，兩組聽(tīng)力改善情況比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 研究組總有效率96.9%，對(duì)照組總有效率94.6%，兩組治療總有效率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療療效比較［例（%）］

2 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良 反應(yīng)發(fā)生率7.0%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率24.1%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 兩組治療前后組內(nèi)及組間聽(tīng)力提高情況比較

兩組間治療前平均聽(tīng)閾（250、500、1000 Hz）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后平均聽(tīng)閾比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者治療前后平均聽(tīng)閾差值（16±3.56）d B，研究組治療前后平均聽(tīng)閾差值（30±2.73）d B，兩組治療前后平均聽(tīng)力提高值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后組內(nèi)及組間聽(tīng)力提高情況比較（dB）

討 論

突發(fā)性聾是急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，目前大多數(shù)突發(fā)性聾病因不明，可能病因有病毒感染、免疫因素、代謝異常、內(nèi)耳供血障礙、中樞性病變等［6］，故臨床治療缺乏明確的依據(jù)，1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)制定了《突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)》并先后做了多次修稿，自2007年采取了全國(guó)范圍內(nèi)多中心循證醫(yī)學(xué)研究，通過(guò)多年研究認(rèn)為突發(fā)性聾分為低頻、平坦、全頻型下降型及全聾型，且大樣本數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)低頻下降型突發(fā)性聾患者預(yù)后最好［7-8］。激素治療有效率達(dá)96.83%，痊愈率78.16%，但本病容易和梅尼埃病早期、大前庭導(dǎo)水管等病相混淆，本組所有患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查及隨訪排除了以上相關(guān)疾病。臨床上突發(fā)性聾的研究較多，但臨床醫(yī)生對(duì)各種類型突發(fā)性聾的治療效果仍然不滿意，具體的給藥途經(jīng)仍需要進(jìn)一步探索，本研究通過(guò)比較低頻下降型突發(fā)性聾患者激素的兩種給藥途徑下的有效率、并發(fā)癥及聽(tīng)力恢復(fù)情況，進(jìn)一步尋找更加可靠有效的給藥途徑方式，以便更好的為突發(fā)性聾患者激素的給藥方式提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn):研究組有效率96.9%，對(duì)照組有效率94.6%，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究組較對(duì)照組的激素不良反應(yīng)明顯減少，研究組中有3例出現(xiàn)呃逆、胃部不適，5例出現(xiàn)睡眠差，1例出現(xiàn)皮膚皮疹，占研究組患者的7.0%；對(duì)照組中有13里出現(xiàn)呃逆、胃部不適，10例出現(xiàn)睡眠差，4例出現(xiàn)皮膚皮疹，占對(duì)照組患者的24.9%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)全身應(yīng)用激素的不良反應(yīng)明顯較局部應(yīng)用激素出現(xiàn)的幾率高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9-13］，可能與激素入血后將分布到全身多個(gè)靶器官所致。而局部應(yīng)用激素可引起局部組織濃度增高，激素可通過(guò)靜脈或其他途徑進(jìn)入內(nèi)耳達(dá)到有效的治療效果。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn):研究組和對(duì)照組治療前在年齡、性別、聽(tīng)力等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖在經(jīng)過(guò)10 d的治療后兩組聽(tīng)力均較治療前提高，這說(shuō)明兩種給藥途徑均可以達(dá)到滿意效果，內(nèi)耳局部均可以達(dá)到一定的血藥濃度，故對(duì)于全身應(yīng)用激素如無(wú)法耐受或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，可以局部給藥作為補(bǔ)救治療，同樣也能引起內(nèi)耳血藥濃度的增加。全國(guó)多中心循證醫(yī)學(xué)研究表明:低頻下降型突發(fā)性聾主要發(fā)病機(jī)制為內(nèi)耳理化性質(zhì)改變引起膜迷路水腫所致，建議采用改善血流變學(xué)治療加激素治療，如效果不佳考慮可能存在靜脈血流障礙建議繼續(xù)給予降纖維蛋白原治療［14-16］（首次巴曲酶10 U，隨后5 U 隔日一次注射共5次）。本組治療后研究組聽(tīng)力提高值高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明研究組聽(tīng)力改善優(yōu)于對(duì)照組，可能和激素應(yīng)用的時(shí)效有關(guān)，研究組局部應(yīng)用激素5次療程10 d，而對(duì)照組應(yīng)用激素6 d，故引起兩組治療前后聽(tīng)力提高上有差異。有文獻(xiàn)報(bào)道局部激素注射治療突發(fā)性聾既可以用于沖擊治療還可以用于全身治療效果不肯定后的補(bǔ)救治療［15］。通過(guò)本組研究我們發(fā)現(xiàn)低頻下降型突發(fā)性聾患者存在以下特點(diǎn):①聽(tīng)力下降較輕，輕中度較常見(jiàn)，重度發(fā)病率較低，極重度很少見(jiàn)；②預(yù)后較好，有效率在95%左右；③容易復(fù)發(fā)，需要密切觀察；④與患者情緒、飲食有密切關(guān)系，治療過(guò)程中需要嚴(yán)格控制鹽的攝入；⑤局部應(yīng)用激素可獲得滿意效果，且并發(fā)癥較少。我們總結(jié)在以下情況選擇局部應(yīng)用激素治療:①全身激素應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥而無(wú)法耐受患者的補(bǔ)救治療；②全身應(yīng)用激素后患者聽(tīng)力提高不明顯，為達(dá)到較好的治療效果以局部應(yīng)用激素作為序貫治療；③全身基礎(chǔ)疾病較多無(wú)法應(yīng)用激素時(shí)可考慮局部應(yīng)用激素，如患者有糖尿病、高血壓時(shí)可采用局部激素沖擊治療。

類固醇激素治療突發(fā)性聾的機(jī)制有抑制免疫反應(yīng)、影微血管循環(huán)、發(fā)揮糖皮質(zhì)激素作用降低內(nèi)淋巴管壓力［17-19］。治療突發(fā)性聾首選糖皮質(zhì)激素，但臨床中具體給藥途徑仍需探索，應(yīng)根據(jù)患者全身狀況選擇適合的個(gè)體化用藥途徑的治療方法［20］。低頻下降型突發(fā)性聾預(yù)后較好，因預(yù)后與患者的飲食習(xí)慣、情緒、生活習(xí)慣等諸多方面有關(guān)，故治療過(guò)程及治療后患者的心理疏導(dǎo)顯得尤為重要，建議早期足量、足療程激素沖擊治療為主，盡管大劑量全身類固醇是目前突發(fā)性聾的標(biāo)準(zhǔn)治療；然而這種治療可能導(dǎo)致許多不良反應(yīng)，也可能受到基礎(chǔ)疾病的限制（如高血壓、糖尿病患者），如部分抑制下丘腦垂體-腎上腺軸、血糖或血壓升高、胃炎和睡眠障礙等［19］。有學(xué)者行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，全身給成年豚鼠激素后在成年豚鼠的外淋巴液中和耳蝸組織的地塞米松含量非常低，而耳后給藥成年豚鼠的外淋巴液中和耳蝸組織的地塞米松含量相對(duì)較高水平［21］，耳后給予類固醇激素治療突發(fā)性聾是一種很有效的保持耳蝸、外淋巴液中高水平的類固醇激素濃度的方法，多項(xiàng)研究表明耳后給藥是安全的，同時(shí)避免全身性應(yīng)用類固醇激素所致的并發(fā)癥［9-10，22-23］。如患者在治療前、中出現(xiàn)無(wú)法應(yīng)用激素、出現(xiàn)并發(fā)癥激素不耐受或激素療程不夠而可能影響預(yù)后的情況建議改用局部應(yīng)用激素沖擊治療。