腦卒中病人居家康復(fù)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Abstract "Objective：To systematically search，evaluate and summarize the best evidence of home rehabilitation management for stroke patients，and to provide theoretical basis for medical staff to manage stroke patients at home rehabilitation.Methods：According to the \"6S\" evidence model，literature on home rehabilitation management of stroke patients in domestic and foreign databases，guidelines and professional association websites were systematically searched，including guidelines，evidence summary，clinical practice，systematic review and expert consensus.The search period was up to December 2023.Results：A total of 13 articles were included，including 2 clinical decisions，7 guidelines and 4 expert consensus，and 29 pieces of best evidence were summarized from 6 aspects of multidisciplinary team management，evaluation，planning and goals，home rehabilitation，quality control，feedback and supervision.Conclusion：The best evidence of home rehabilitation management for stroke patients provides an evidence-based basis for medical staff to carry out home rehabilitation management for stroke patients.In the application of evidence，the medical staff should consider the individual needs of the patient，take the patient as the center，and formulate a personalized home rehabilitation plan combined with the patient's own situation.

摘要""目的：系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)和總結(jié)腦卒中病人居家康復(fù)管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中居家康復(fù)病人管理提供理論依據(jù)。方法：依據(jù)“6S”證據(jù)模型，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站中有關(guān)腦卒中病人居家康復(fù)管理的相關(guān)文獻(xiàn)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)。檢索時(shí)限為建庫至2023年12月。結(jié)果：共納入13篇文獻(xiàn)，包括2篇臨床決策、7篇指南、4篇專家共識(shí)，從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、評(píng)估、計(jì)劃與目標(biāo)、居家康復(fù)治療、質(zhì)量控制、反饋和監(jiān)督6個(gè)方面匯總了29條證據(jù)。結(jié)論：腦卒中病人居家康復(fù)管理的最佳證據(jù)為醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中病人進(jìn)行居家康復(fù)管理提供了循證依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，需考慮病人的個(gè)體需求，以病人為中心，結(jié)合病人自身情況制定個(gè)性化居家康復(fù)方案。

關(guān)鍵詞""腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；居家康復(fù)；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.002

腦卒中是全球第二大死亡原因、第三大致殘?jiān)颍?］。預(yù)計(jì)到2050年腦卒中死亡率將增長(zhǎng)50%［2］，同期傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）將增長(zhǎng)至1.893億人年，全球殘疾負(fù)擔(dān)巨大［3］。在我國(guó)，腦卒中是居民死亡的首要原因，其致殘率高達(dá)70%～80%，約3/4的病人殘留后遺癥，存在不同程度的功能障礙，需進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)［4］。有研究顯示，98.3%的腦卒中病人及家屬希望在出院后得到正規(guī)、系統(tǒng)的醫(yī)療健康服務(wù)，以支持病人出院后的居家康復(fù)［5］?？梢?，腦卒中病人居家康復(fù)需求大。居家康復(fù)能在腦卒中病人居家期間提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的康復(fù)技術(shù)支持，改善其功能障礙，促進(jìn)肢體功能、神經(jīng)功能恢復(fù)［6］。但目前腦卒中病人居家康復(fù)管理方案不盡相同［7?9］，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的康復(fù)管理措施及基于循證的康復(fù)管理方案［3，8］。目前，國(guó)內(nèi)外已有腦卒中病人居家康復(fù)的相關(guān)指南及專家共識(shí)，但證據(jù)較為分散。本研究通過對(duì)腦卒中病人居家康復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索，并進(jìn)行總結(jié)，旨在為優(yōu)化腦卒中病人居家康復(fù)管理、提升居家康復(fù)服務(wù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

根據(jù)PIPOST［10］形成循證問題。證據(jù)應(yīng)用的研究人群（P）：腦卒中病人；干預(yù)措施（I）：針對(duì)居家腦卒中病人的康復(fù)評(píng)估、訓(xùn)練、管理等措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P）：醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（O）：自理能力、生活質(zhì)量、肢體功能改善情況等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（S）：家庭；證據(jù)類型（T）：臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心完成注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：ES20231647。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

依據(jù)“6S”模型［11］自上而下進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為建庫至2023年12月。以“腦卒中/中風(fēng)/出血性腦卒中/缺血性腦卒中/腦梗死/腦血管意外”“居家康復(fù)/家庭康復(fù)/康復(fù)訓(xùn)練/功能鍛煉”“臨床決策/指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)”為中文檢索詞，以“stroke/cerebrovascular accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/apoplexy/cerebral stroke/CVA”“home?based rehabilitation/home rehabilitation/rehabilitation training/functional exercise”“guideline/consensus/recommendation/summary/systematic review”為英文檢索詞。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。數(shù)據(jù)庫包括：BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。以“stroke rehabilitation”“stroke recovery”為關(guān)鍵詞檢索指南及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站，包括國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、美國(guó)心臟/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、醫(yī)脈通。英文檢索策略以PubMed為例，具體如下。

#1 "\"stroke\"［MeSH Terms］OR\"cerebrovascular accident\"［Title/Abstract］OR\"cerebrovascular apoplexy\"［Title/Abstract］OR\"brain vascular accident\"［Title/Abstract］OR\"cerebrovascular stroke\"［Title/Abstract］OR\"apoplexy\"［Title/Abstract］OR \"cerebral stroke\"［Title/Abstract］OR\"CVA\"［Title/Abstract］

#2 "\"home based rehabilitation\"［Title/Abstract］OR\"home rehabilitation\"［Title/Abstract］OR\"rehabilitation training\"［Title/Abstract］OR\"functional exercise\"［Title/Abstract］

#3 "\"guideline\"［Title/Abstract］OR\"consensus\"［Title/Abstract］OR\"recommendation\"［Title/Abstract］OR\"summary\"［Title/Abstract］OR\"systematic review\"［Title/Abstract］

#4 "#1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為腦卒中病人；2）研究?jī)?nèi)容為腦卒中病人居家康復(fù)評(píng)估、訓(xùn)練、管理等；3）研究類型為臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；4）語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲得全文的文獻(xiàn)；2）未通過質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；3）重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1）指南：采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［12］評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)包括6個(gè)維度，共23個(gè)條目，每個(gè)條目為1～7分。根據(jù)維度得分劃分推薦級(jí)別：A級(jí)為全部維度得分均≥60%，B級(jí)為3個(gè)及以上維度得分為30%～60%，C級(jí)為3個(gè)及以上維度得分＜30%。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗(yàn)2名研究者對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)：采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具（2016）［13］評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。3）專家共識(shí)：使用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）［14］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)包括6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。4）臨床決策、證據(jù)總結(jié)：直接納入臨床決策。證據(jù)總結(jié)根據(jù)其依據(jù)的原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名接受過循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行，若出現(xiàn)分歧，與第3名研究者進(jìn)行討論后決定。

1.5 證據(jù)提取與匯總

2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，并分別對(duì)英文證據(jù)進(jìn)行翻譯與校譯，經(jīng)討論后對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總。證據(jù)匯總原則：不同證據(jù)來源之間存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則。提取內(nèi)容包含作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)主題及腦卒中病人居家康復(fù)管理的相關(guān)證據(jù)。

1.6 證據(jù)分級(jí)

使用JBI證據(jù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）［15］將納入證據(jù)劃分為L(zhǎng)evel 1～Level 5，其中Level 1為最高等級(jí)，Level 5為最低等級(jí)。再根據(jù)證據(jù)的適宜性、有效性、可行性和臨床意義確定推薦等級(jí)，劃分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）［15］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得1 076篇文獻(xiàn)，經(jīng)去除重復(fù)文獻(xiàn)、初篩、復(fù)篩及質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入13篇文獻(xiàn)，其中臨床決策2篇［16?17］、指南7篇［18?24］、專家共識(shí)4篇［25?28］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 臨床決策

共納入2篇臨床決策［16?17］，均予以納入。

2.3.2 指南

共納入7篇指南［18?24］，ICC值均大于0.8，評(píng)價(jià)一致性較好。見表2。

2.3.3 專家共識(shí)

共納入4篇專家共識(shí)［25?28］。評(píng)價(jià)條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.4 證據(jù)匯總

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取、整合與匯總，最終從6個(gè)方面匯總了29條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 建立綜合性、多學(xué)科協(xié)作的居家康復(fù)團(tuán)隊(duì)

研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作可改善腦卒中病人功能障礙，提高其日常生活能力、自我管理水平及生活質(zhì)量，從而提升居家康復(fù)質(zhì)量［29?31］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作中通常以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)士為紐帶，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員有效溝通及合作［32?33］。溝通與組織協(xié)調(diào)是凝聚多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵，而護(hù)士在其中能發(fā)揮重要作用［34］。但大多數(shù)護(hù)士并未接受過系統(tǒng)的?？茖W(xué)習(xí)，缺乏康復(fù)護(hù)理的理論知識(shí)和專業(yè)技能［33］，所以，可由康復(fù)專科護(hù)士承擔(dān)協(xié)調(diào)、溝通工作，推動(dòng)居家康復(fù)工作順利開展。但目前我國(guó)多學(xué)科協(xié)作經(jīng)驗(yàn)及康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)仍有不足［35?36］，未來還應(yīng)積極推動(dòng)跨專業(yè)、多學(xué)科合作，注重?？迫瞬排囵B(yǎng)，不斷提高團(tuán)隊(duì)成員的能力及素質(zhì)。

3.2 全面評(píng)估，制定個(gè)體化居家康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃，提供以病人為中心的個(gè)性化服務(wù)

開展居家康復(fù)之前應(yīng)對(duì)腦卒中病人功能障礙程度及康復(fù)需求進(jìn)行全面評(píng)估，考慮病人及家屬的需求，制定個(gè)體化居家康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃，提供以病人為中心的個(gè)性化服務(wù)［18?19，23?26］。在病人出院后3 d內(nèi)，及時(shí)評(píng)估其功能障礙程度，并結(jié)合病人日常生活［18?19，23］，制定符合其現(xiàn)實(shí)狀況的、實(shí)用且可行的康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃［19?21］。病人家屬在居家康復(fù)管理中發(fā)揮著重要作用［37］。但由于缺乏康復(fù)知識(shí)及照顧能力，家屬在居家康復(fù)中承擔(dān)著較大的照顧負(fù)擔(dān)，從而影響病人功能恢復(fù)及生活質(zhì)量［38］。所以，需對(duì)家屬的照顧能力及康復(fù)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化健康教育［23，26］，以提升其居家照顧能力。必要時(shí)需評(píng)估病人家庭環(huán)境，并進(jìn)行改造以便病人進(jìn)行康復(fù)［18，20，25］。但目前我國(guó)家庭環(huán)境評(píng)估方面經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)不足，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一［39］，所以，應(yīng)借鑒居家康復(fù)發(fā)展良好的國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，積極探索并形成家庭環(huán)境評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。病人及家屬是居家康復(fù)管理中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)鼓勵(lì)病人及家屬積極參與居家康復(fù)管理及康復(fù)目標(biāo)、計(jì)劃的制定［19?21，23，26］。腦卒中病人每個(gè)時(shí)期的需求不同且呈動(dòng)態(tài)變化［40］，所以，居家康復(fù)團(tuán)隊(duì)在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)再次評(píng)估病人的需求，根據(jù)病人的情況對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整、更新，此后每年進(jìn)行1次綜合評(píng)估［20，23］，以滿足病人不同時(shí)期的康復(fù)需求。

3.3 開展針對(duì)性居家康復(fù)治療

居家康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)康復(fù)，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際功能狀況選擇針對(duì)性治療措施［23，25，28］。物理治療是腦卒中康復(fù)的重要治療方式，其中運(yùn)動(dòng)療法是主要治療方法之一［41］，包括體位擺放訓(xùn)練、床上被動(dòng)訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、床上自主訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等［25］。在訓(xùn)練時(shí)需考慮個(gè)體差異，調(diào)整治療強(qiáng)度、治療量及治療方式［28］。作業(yè)治療是通過指導(dǎo)病人進(jìn)行反復(fù)的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，以最大限度地提高病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)參與能力［25，28］。而在物理治療或作業(yè)治療的基礎(chǔ)上配合運(yùn)動(dòng)想象療法可輔助康復(fù)［42］。運(yùn)動(dòng)想象與作業(yè)治療相結(jié)合是一種新的康復(fù)策略［43］，未來可嘗試應(yīng)用于腦卒中病人居家康復(fù)訓(xùn)練中，提高病人主觀能動(dòng)性。中醫(yī)康復(fù)講求整體觀與辨證觀，其中外治法是中醫(yī)康復(fù)的重要方法［44］，為確保居家康復(fù)操作和醫(yī)療安全，通常選取傳統(tǒng)功法訓(xùn)練、中藥涂擦和棍棒操來進(jìn)行康復(fù)［24?25，28］。但目前關(guān)于中醫(yī)康復(fù)的高質(zhì)量研究仍較少，且未形成具備中國(guó)特色的中醫(yī)康復(fù)模式［44］，未來應(yīng)積極探索，形成具有我國(guó)特色的腦卒中居家中醫(yī)康復(fù)模式。

3.4 設(shè)置質(zhì)量控制小組，確保居家康復(fù)效果及質(zhì)量

質(zhì)量控制是病人居家康復(fù)效果的重要保障，應(yīng)設(shè)置質(zhì)控小組，對(duì)居家康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督［25］。質(zhì)控小組需定期檢查居家康復(fù)效果及質(zhì)量，總結(jié)歸納康復(fù)成效，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，每月組織學(xué)習(xí)，規(guī)范居家康復(fù)行為操作，強(qiáng)化康復(fù)質(zhì)量［25］。但目前關(guān)于腦卒中病人居家康復(fù)效果及質(zhì)量的評(píng)判并沒有一個(gè)客觀、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一且內(nèi)容差異大［45］。研究表明，腦卒中病人健康結(jié)局是居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容，知信行水平是居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)的重要維度，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)根據(jù)病人自身特點(diǎn)靈活開展［46］。故質(zhì)控小組在進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)靈活多變，以病人健康結(jié)局為核心，關(guān)注病人及家屬知信行水平。未來還應(yīng)建立腦卒中病人居家康復(fù)效果評(píng)價(jià)體系，規(guī)范質(zhì)控工作流程。也可與信息化產(chǎn)業(yè)結(jié)合，建立數(shù)據(jù)庫實(shí)現(xiàn)信息同步化［25，28］，確保團(tuán)隊(duì)成員之間信息延續(xù)及同步，提高居家康復(fù)的工作效率。

3.5 建立多元化反饋機(jī)制，定期隨訪以督促病人康復(fù)訓(xùn)練

為提高腦卒中病人居家康復(fù)的依從性與積極性、增強(qiáng)其康復(fù)信心，需建立多元化反饋機(jī)制，目前常采取每日日志、視頻、音頻、家訪或遠(yuǎn)程醫(yī)療等反饋方式以了解病人康復(fù)動(dòng)態(tài)［26］。目前腦卒中病人反饋方式尚未統(tǒng)一，且缺失相關(guān)激勵(lì)機(jī)制［47］，所以，還需進(jìn)一步完善腦卒中病人居家康復(fù)反饋及激勵(lì)方式。此外，定期進(jìn)行隨訪，不僅能督促病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，還可為其提供信息支持，幫助參與決策和居家康復(fù)管理［26］。目前，常用的隨訪方式有電話、家訪等，但互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展也催生了新的隨訪方式，如借助微信、QQ、云隨訪等平臺(tái)與腦卒中病人及其照顧者建立聯(lián)系［48］。借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行隨訪可提升隨訪的效率，但也會(huì)減少與病人及照顧者的實(shí)際接觸［49］，所以，可以線下隨訪為主，輔以線上隨訪。

4 小結(jié)

本研究通過循證的方法，對(duì)腦卒中病人居家康復(fù)管理的證據(jù)進(jìn)行匯總。從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、評(píng)估、計(jì)劃與目標(biāo)、居家康復(fù)治療、質(zhì)量控制、反饋和監(jiān)督6個(gè)方面匯總了29條證據(jù)，確保了腦卒中病人居家康復(fù)質(zhì)量，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中病人進(jìn)行居家康復(fù)管理提供了循證依據(jù)。建議醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)應(yīng)用時(shí)，考慮病人的個(gè)體需求，以病人為中心，結(jié)合病人自身情況制定個(gè)性化居家康復(fù)管理方案。未來還可在此基礎(chǔ)上構(gòu)建腦卒中病人居家康復(fù)管理方案，促進(jìn)腦卒中病人居家康復(fù)管理規(guī)范化。

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（收稿日期：2024-08-05；修回日期：2025-02-21）

（本文編輯"賈小越）

基金項(xiàng)目"四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2022ZHYZ0015

作者簡(jiǎn)介"蘭鍶鍚，碩士研究生在讀

* 通訊作者"何梅，E-mail：hemeimy@163.com

引用信息"蘭鍶鍚，何梅，蔣慶麗，等.腦卒中病人居家康復(fù)管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2025，11（6）：1025-1031.