1例PCI術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理

摘要""總結(jié)了1例冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)為連續(xù)性腎臟替代治療的運(yùn)行監(jiān)測(cè)及護(hù)理；疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估及個(gè)性化護(hù)理；并發(fā)癥的預(yù)防；不良心血管事件的預(yù)防；加強(qiáng)人文關(guān)懷及健康指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)2周的精心治療與護(hù)理，病人病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞""橫紋肌溶解；連續(xù)性腎臟替代治療；冠心?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；個(gè)案護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.06.039

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患病率高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法，但不能改變其病理過(guò)程，病人術(shù)后仍需長(zhǎng)期規(guī)律接受藥物治療。他汀類藥物是冠心病PCI術(shù)后病人常用二級(jí)預(yù)防藥物，研究表明，其單用引起橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）的發(fā)生率為0.1%～0.5%，聯(lián)合用藥發(fā)生率升高至0.5%～2.5%［1］。橫紋肌溶解癥是指肌細(xì)胞損傷、壞死，導(dǎo)致肌細(xì)胞成分如肌紅蛋白、肌酸激酶等進(jìn)入體循環(huán)從而引起代謝紊亂和器官功能障礙的綜合征［2?3］。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)毒素，是臨床上治療橫紋肌溶解的有效方法。冠心病PCI術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥以往報(bào)告罕見(jiàn)，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)識(shí)缺乏。2024年3月我院心血管內(nèi)科收治了1例冠心病PCI術(shù)后服用阿托伐他汀致橫紋肌溶解癥的病人，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理批件號(hào)：KHLL2024?KY016）。

1 病例資料

病人，女，77歲，因“胸痛1月余，全身疼痛半月?！庇?024年3月12日收住我院。病人1個(gè)月前因急性心肌梗死于我院行支架植入1枚，病人術(shù)后感胸痛明顯好轉(zhuǎn)，1周后自動(dòng)出院。半月前全身疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，檢查示：肌酸激酶、肌紅蛋白及腦鈉肽顯著升高，為求進(jìn)一步診治到我院就診，以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，橫紋肌溶解癥”收住院。入院時(shí)體溫36.1 ℃，脈搏73/min，呼吸18/min，血壓179/76 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌紅蛋白7 128.695 ng/mL，肌鈣蛋白0.124 ng/mL，乳酸脫氫酶429 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105 U/L，"""丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶77 U/L；腦鈉肽12 546.431 pg/mL，肌酸激酶3 866 U/L，尿素14.19 μmol/L，尿酸461 μmol/L，三酰甘油458 mmol/L。尿蛋白（++），尿潛血（+++）。纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.41 μg/mL，D二聚體14.61 μg/mL。經(jīng)連續(xù)2次CRRT治療及碳酸氫鈉、地塞米松、氯化鉀、還原型谷胱甘肽等藥物對(duì)癥支持治療和護(hù)理后，病人病情趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，于2024年3月26日康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 CRRT護(hù)理

2.1.1 參數(shù)設(shè)定及運(yùn)行護(hù)理

該病人行CRRT治療時(shí)，采用連續(xù)性靜脈端?靜脈血液濾過(guò)模式（continuous veno?venous hemofiltration，CVVH），設(shè)置血流量泵速150～200 mL/min，超濾率400 mL/h，期間根據(jù)病人的尿量及清除的液體量進(jìn)行調(diào)整。運(yùn)行過(guò)程中，每小時(shí)記錄病人的動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓值，若動(dòng)脈壓過(guò)高，檢查中心靜脈導(dǎo)管（CVC）位置是否正確，血管通路是否打折；若靜脈壓過(guò)高，用生理鹽水沖洗血管通路及過(guò)濾器，并查看血液過(guò)濾器內(nèi)是否凝血。血管通路的建立是行CRRT治療的首要條件，儀器運(yùn)行期間為保證管路通暢，遵醫(yī)囑使用肝素抗凝，期間密切觀察管路中是否有血凝塊、空氣，嚴(yán)防血凝塊堵塞及空氣栓塞的發(fā)生。病人住院期間共進(jìn)行了2次CRRT治療，超濾量共計(jì)334 mL。3月15日第1次透析結(jié)束后：肌酸激酶1 977 U/L，肌酸激酶同工酶52.9 U/L；3月19日第2次透析結(jié)束后：肌酸激酶249 U/L，肌酸激酶同工酶13.5 U/L。透析有效。

2.1.2 保持出入量平衡，維持電解質(zhì)穩(wěn)定

體液是人體的重要組成部分，保持出入量平衡至關(guān)重要，行CRRT治療的過(guò)程中，血液透析護(hù)士準(zhǔn)確記錄病人每小時(shí)的出入量，為病人液體平衡的管理目標(biāo)提供參考數(shù)據(jù)［4］。若超濾量過(guò)多，可能導(dǎo)致病人的循環(huán)血量減少，組織灌注不足，心肌缺血加重；若輸入量過(guò)多，會(huì)增加心臟負(fù)荷，不利于病人預(yù)后。在治療過(guò)程中遵循“量入為出”的原則，每小時(shí)準(zhǔn)確記錄病人的超濾量和尿量，觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難等主訴，避免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。該病人于3月14日行首次CRRT治療，共計(jì)8 h，期間入液量為1 050 mL，出液量為834 mL，期間病人血鉀為3.2 mmol/L，遵醫(yī)囑予7.5 mL 氯化鉀注射液加入250 mL葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈輸注；于3月15行第2次CRRT治療，共計(jì)8 h，期間入液量為1 476 mL，出液量為901 mL。該病人CRRT治療過(guò)程中，無(wú)電解質(zhì)紊亂發(fā)生，出入量基本保持平衡。

2.1.3 密切觀察出血及凝血情況

體外循環(huán)裝置凝血是CRRT最常見(jiàn)的并發(fā)癥［5］，安全有效的抗凝是CRRT治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。在連續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中，為保證血液透析順利進(jìn)行，需使用抗凝劑，以防止血液在體外循環(huán)過(guò)程中發(fā)生凝固［6］。肝素是CRRT治療中常用的抗凝劑［7］，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如增加出血風(fēng)險(xiǎn)、血脂異常、肝腎功能損害等。行CRRT治療時(shí)，一般使用肝素鈉抗凝，常規(guī)用法為：首次在49 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入0.3～0.5 mg/（kg·h），之后每小時(shí)追加5～10 mg。本例病人1月前行PCI術(shù)，此次入院后每日皮下注射依諾肝素鈉抗凝治療，CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝藥物。行CRRT治療前，遵醫(yī)囑精確抽取肝素鈉12 500 U加入500 mL生理鹽水中管路化，并用足量生理鹽水將管路沖洗干凈，開(kāi)始治療時(shí)從透析設(shè)備靜脈端加入2 000 U的肝素鈉抗凝，為保證治療順利進(jìn)行，血液透析期間嚴(yán)格觀察儀器運(yùn)行情況及體外循環(huán)血路的凝血情況，保持管路通暢。治療過(guò)程中病人無(wú)皮下、黏膜、牙齦出血，大小便顏色正常。

2.1.4 密切監(jiān)測(cè)血壓變化

病人高齡，合并癥多，一般情況較差。行CRRT治療過(guò)程中，由于體外循環(huán)血容量過(guò)大、血液稀釋、超濾量過(guò)多等因素，易發(fā)生留空效應(yīng)［8］，從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。因此，在治療全過(guò)程中，血液透析護(hù)士持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。病人行第1次CRRT治療上機(jī)30 min后，出現(xiàn)血壓下降，血壓為89/51 mmHg，報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑予多巴胺30 mg加入40 mL 5%葡萄糖溶液中，以3 mL/h持續(xù)靜脈泵入，55 min后病人血壓回升至109/58 mmHg，報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈泵入，CRRT治療4 h后，病人血壓回升至159/64 mmHg，遵醫(yī)囑改為2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，下機(jī)時(shí)病人血壓為122/56 mmHg，遵醫(yī)囑將多巴胺調(diào)為1 mL/h靜脈泵入。行第2次CRRT治療時(shí)，情況基本同前。2次CRRT治療期間病人血壓均維持平穩(wěn)。

2.2 疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估與護(hù)理

橫紋肌溶解癥發(fā)生時(shí)，因肌細(xì)胞損傷致橫紋肌纖維變性萎縮，同時(shí)釋放肌酸激酶、肌紅蛋白等成分進(jìn)入血液循環(huán)引起肌肉疼痛，嚴(yán)重影響了病人的舒適度和情緒體驗(yàn)。病人入院時(shí)肌酸激酶為3 866 U/L，肌紅蛋白為7 128.695 ng/mL，入院后遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)病人肌酸激酶和肌紅蛋白的變化。病人的主觀感受是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估病人的疼痛程度，以疼痛評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，采取階梯式疼痛護(hù)理。病人住院期間，VAS評(píng)分為3～8分，VAS評(píng)分超過(guò)7分，病人不能耐受時(shí)，遵醫(yī)囑予病人止痛藥。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔，使用氣墊床協(xié)助病人取舒適體位，盡量集中進(jìn)行醫(yī)療操作，幫助病人轉(zhuǎn)移注意力。病人入院5 d后，疼痛已基本控制，VAS評(píng)分在4分以下。

2.3 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.3.1 急性腎功能損傷的觀察與預(yù)防

急性腎衰竭是橫紋肌溶解癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］，發(fā)生率為13%～50%，病死率可達(dá)20%～50%［11?12］。肌細(xì)胞損傷，釋放大量的肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白等物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，當(dāng)肌紅蛋白顯著升高，肌紅蛋白從腎臟排出，尿色變深時(shí)，應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生［13］。病人病情急性期時(shí)，肌紅蛋白7 128.695 ng/mL，乳酸脫氫酶429 U/L，尿常規(guī)顯示：尿蛋白（++），尿潛血（+++）。研究表明，充分補(bǔ)液后給予碳酸氫鈉堿化尿液能增加肌紅蛋白和尿酸的溶解度，阻礙肌紅蛋白降解糾正代謝性酸中毒［14］。因此，在病人入院當(dāng)日，予補(bǔ)液總量1 000 mL，控制輸液速度在200～250 mL/h，尿量維持在100～200 mL/h；給予5%碳酸氫鈉溶液250 mL，每日1次，靜脈輸注，以堿化尿液、預(yù)防酸中毒。堿性溶液使用不合理，易誘發(fā)血鉀紊亂。病人住院期間密切監(jiān)測(cè)病人的血鉀、肌酐、尿酸、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，同時(shí)每小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察尿量、尿色變化，有無(wú)少尿、無(wú)尿等臨床表現(xiàn)。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄，重點(diǎn)交接。

2.3.2 肝功能損傷的觀察與預(yù)防

肌細(xì)胞壞死，釋放蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)中，可引起肝臟的炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，25%的橫紋肌溶解癥病人會(huì)出現(xiàn)肝損傷［3］。病人病情急性期，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶77 U/L，提示肝功能受損。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽80 mg加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈輸注，每分鐘40～60滴，每日1次，進(jìn)行保肝治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血功能及肝功能指標(biāo)。飲食上，指導(dǎo)病人每日進(jìn)食充足的熱量和維生素，保證攝入優(yōu)質(zhì)蛋白30～35 g/d。病人出院時(shí)，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.3.3 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的觀察與預(yù)防

橫紋肌溶解損傷血管內(nèi)皮，釋放組織因子到血液中激活外源性凝血途徑，可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。病人入院時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.41 μg/mL、D二聚體14.61 μg/mL，提示應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。遵醫(yī)囑抗凝治療，依諾肝素鈉0.4 mL皮下注射，每日1次，密切監(jiān)測(cè)凝血功能。病人出院時(shí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)已基本恢復(fù)正常。

2.4 不良心血管事件的觀察與預(yù)防

病人1月前因急性心肌梗死行PCI治療，植入支架1枚。病人病程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度及心電圖等的變化。注意病人有無(wú)胸悶、胸痛，呼吸困難等不適主訴。病人病程中未發(fā)生不良心血管事件。

2.5 提供人文關(guān)懷，重視心理支持

橫紋肌溶解癥發(fā)病率低，屬臨床罕見(jiàn)病例。病人高齡，文化程度不高，對(duì)疾病知識(shí)缺乏，全身疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一度對(duì)治療失去信心。本科室醫(yī)生、護(hù)士及時(shí)與病人及家屬溝通，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，確保健康宣教的有效性，鼓勵(lì)病人和家屬正確看待疾病，積極治療。醫(yī)生?護(hù)士?病人?家屬四位一體，積極賦能。診療期間，密切關(guān)注病人情緒變化，動(dòng)態(tài)了解病人的心理狀況及需求。治療期間，病人及家屬積極配合，依從性良好。

3 討論

橫紋肌溶解癥病因多樣，主要分為運(yùn)動(dòng)型、外傷型、內(nèi)科相關(guān)型3類［15］，常伴有肌肉疼痛、水電解質(zhì)代謝紊亂和急性肝腎功損傷等，病情兇險(xiǎn)，祛除致病因素及時(shí)采取針對(duì)性的防治措施是治療的關(guān)鍵。目前，臨床上多以液體復(fù)蘇、堿化尿液、利尿等對(duì)癥支持治療為主，出現(xiàn)腎功能損傷時(shí)可予以CRRT治療。該類病人臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷、個(gè)性化治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。這對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，在護(hù)理過(guò)程中仔細(xì)分析、綜合評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察、正確處理病人的病情變化，給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人不良體驗(yàn)，防止病情惡化尤為重要。

本例病人因冠心病PCI術(shù)后服用阿托伐他汀致橫紋肌溶解和多臟器功能損害，以往病例報(bào)告少見(jiàn)。本例病人入院初期的護(hù)理重點(diǎn)是急性腎功能損傷的防治，同時(shí)需警惕肝功能損傷、不良心血管事件及DIC的發(fā)生。早發(fā)現(xiàn)，早診治，祛除致病因素，預(yù)防并發(fā)癥是決定該病人預(yù)后的關(guān)鍵。該病人合并癥多，基礎(chǔ)情況差，護(hù)理難度大，需要護(hù)士嚴(yán)格掌握護(hù)理要點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情進(jìn)展，正確執(zhí)行護(hù)理措施，提高病人生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-05-26；修回日期：2025-02-24）

（本文編輯"賈小越）

基金項(xiàng)目"云南省第一人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心2023年度開(kāi)放項(xiàng)目，編號(hào)：2023YJZX-XY09

作者簡(jiǎn)介"付薇，護(hù)士，碩士研究生在讀

* 通訊作者"高娟，E-mail：810286617@qq.com

引用信息"付薇，王麗婷，陳浩強(qiáng)，等.1例PCI術(shù)后繼發(fā)橫紋肌溶解癥病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理［J］.循證護(hù)理，2025，11（6）：1233-1236.