1例多節(jié)段胸椎惡性腫瘤全椎體切除肺修補(bǔ)胸壁重建患者的護(hù)理

王敬麗 曹培春 趙娜

【摘要】目的 現(xiàn)總結(jié)1例多節(jié)段胸椎惡性腫瘤全椎體切除肺修補(bǔ)胸壁重建患者的護(hù)理。方法 針對(duì)此患者腫瘤涉及范圍廣泛，累及多處神經(jīng)及血管，壓迫肺部，導(dǎo)致呼吸受阻。手術(shù)難度更大，手術(shù)時(shí)間久，分兩次手術(shù)進(jìn)行，過(guò)程復(fù)雜，術(shù)中出血多，患者呼吸機(jī)力量薄弱，術(shù)后帶氣管插管，營(yíng)養(yǎng)狀況差，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥，肢體功能康復(fù)情況，進(jìn)行有效的?？菩宰o(hù)理。結(jié)果 患者恢復(fù)良好，術(shù)后27天拔除氣管切開，呼吸功能逐漸恢復(fù)，可以正常飲食，術(shù)后30天患者佩戴胸圍支具下地站立，31天患者出院。

【關(guān)鍵詞】胸椎腫瘤;全椎體切除;肺修補(bǔ);胸壁重建;術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.11..02

胸椎是骨腫瘤的好發(fā)部位，其中上胸椎部位的腫瘤致殘率和病死率極高，前后路聯(lián)合手術(shù)能徹底切除腫瘤，維持脊柱穩(wěn)定，提高患者生活質(zhì)量[1]。由于胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍神經(jīng)和血管豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我科2018年11月采用前后路聯(lián)合的手術(shù)方法切除一例多節(jié)段胸椎惡性腫瘤全椎體切除+肺修補(bǔ)+胸壁重建患者的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將此患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病程介紹

患者，男，37歲，主因1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腋窩腫脹、酸痛感，自行推拿按摩治療后無(wú)明顯減輕，且進(jìn)行性加重。10個(gè)月前就診于外院，行影像學(xué)檢查，提示左腋窩腫物，大小約20*30 cm，穿刺活檢后病理回報(bào)軟骨肉瘤。于外院行化療+靶向治療，疼痛癥狀無(wú)明顯緩解，腫物未見(jiàn)明顯縮小。于我院行肩關(guān)節(jié)MR、ECT、胸片，提示胸腔左上縱膈可見(jiàn)軟組織腫物，部分胸椎肋骨受侵，腫瘤毗鄰主動(dòng)脈，壓迫左頸內(nèi)動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)肺部被腫瘤侵及。左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展，前屈、后伸部分受限。左手握力較對(duì)側(cè)弱，左前臂后側(cè)皮膚及左手五指指尖麻木。完善術(shù)前檢查及血管栓塞術(shù)。由于腫瘤波及范圍廣泛，手術(shù)難度大，術(shù)中出血多，于11月14日及11月17日分二期全麻下行胸椎（T1-T5）腫瘤前后路聯(lián)合全椎體切除人工椎體植入肺修補(bǔ)胸壁重建術(shù)。術(shù)中切斷1.2.3.4胸肋關(guān)節(jié)及部分前肋，由于部分臂叢神經(jīng)與腫瘤關(guān)系密切，導(dǎo)致無(wú)法保留，于近端切除。打開胸壁進(jìn)入胸腔，牽開肺組織，充分游離腫瘤下級(jí)，從髓腔左側(cè)完全將其取出來(lái)，左側(cè)肺扔塌陷壓縮于左下胸腔，粘連明顯，聯(lián)合胸外科醫(yī)生進(jìn)行左肺修補(bǔ)術(shù)繼而重建左側(cè)胸壁，術(shù)中出血11600ml。因?yàn)槭中g(shù)損傷較大，患者呼吸肌力量及胸壁目前不足以支撐自主呼吸 ，多次嘗試降低呼吸機(jī)條件失敗后于11月22日全麻下行氣管切開術(shù)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)后嚴(yán)格氣道護(hù)理，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，留置胸腔閉式引流管，防止肺部感染

（1）患者術(shù)中進(jìn)行左肺修補(bǔ)及胸壁重建，創(chuàng)傷大，術(shù)中肺部受到牽拉，肺切除術(shù)后，膈肌活動(dòng)受限及肺順應(yīng)性下降，自主呼吸力量薄弱，無(wú)法自主咳痰，行氣管切開術(shù)。①術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者口腔護(hù)理Q12h，保持口腔清潔衛(wèi)生。②氣切換藥QD，碘伏消毒傷口后待干，凡士林紗布填塞金屬套管下。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，防止金屬套管脫出。松氣囊Q12h，由兩名護(hù)士共同為患者松氣囊，一名護(hù)士用注射器抽干氣囊里所有氣體，容量8 ml，再打進(jìn)去8 ml氣體，另一名護(hù)士用手輕輕摁住金屬套管，全程注意患者的血氧飽和度。氣道濕化為了稀釋痰液、消除呼吸道炎癥，利于痰液吸出。③全麻致支氣管分泌物增多，術(shù)后疼痛等因素影響患者自主咳痰。遵醫(yī)囑予患者Q2h吸痰。吸痰前糜蛋白酶一支+40 ml鹽水Q2h進(jìn)行氣道濕化，稀釋痰液，利于痰液吸出。負(fù)壓40～53 KPa，吸痰動(dòng)作輕柔，輕輕插入，不可反復(fù)上下提拉;每次吸痰時(shí)間少于15 S，采用邊吸邊上提的吸痰方法，禁止邊插邊吸的損傷性吸痰。采用多孔吸痰管，外徑不超過(guò)氣管套管內(nèi)徑1/2，先氣管后口腔原則;注意無(wú)菌操作。④聯(lián)合耳鼻喉科大夫使用纖支境進(jìn)行深部吸痰，采取體位引流方法，利于痰液到主支氣管，便于吸痰。另外根據(jù)患者痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)進(jìn)行有針對(duì)性的抗生素抗感染治療。（2）呼吸功能鍛煉術(shù)后靠呼吸機(jī)輔助呼吸，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者右側(cè)肺部逐漸恢復(fù)呼吸功能，出現(xiàn)自主呼吸。由于患者身體各項(xiàng)條件較好，一側(cè)肺部足以支撐患者的自主呼吸。拔除氣管切開后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。①吹氣球鍛煉：要求每天3次，每次練習(xí)10分鐘，吹氣球之前深吸一口氣，吹到氣球最大時(shí)堅(jiān)持5 s。②采取腹式呼吸法：患者平臥于床上，用鼻呼吸，吸氣時(shí)腹部凸起，呼氣時(shí)腹部凹入，呼吸深長(zhǎng)而緩慢。③縮唇呼吸法：以鼻吸氣，縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)收腹胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)口型緩慢呼出，吸呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。（3）胸腔閉式引流術(shù)。胸腔閉式引流管的觀察與護(hù)理十分重要，它不僅能夠觀察到胸腔內(nèi)負(fù)壓，實(shí)現(xiàn)肺膨脹，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供良好的氣體交換條件[2]。胸椎手術(shù)需要?jiǎng)冸x胸膜組織，易損傷胸膜而導(dǎo)致血?dú)庑丶胺尾扛腥镜陌l(fā)生[3]。隔天復(fù)查胸片，查看肺部情況，每天復(fù)查血?dú)猓P(guān)注患者通氣換氣功能。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

由于惡性腫瘤病程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，難以治愈，病人機(jī)體情況較差，消耗自身營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良也是本病常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后禁食水4天，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)液靜脈輸注。并且嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量，正入量過(guò)多，造成肺水腫，加重患者的呼吸衰竭。腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注四天后遵醫(yī)囑停止。予患者留置胃管，由腸外營(yíng)養(yǎng)液逐漸過(guò)渡到胃管鼻飼。給予患者少量經(jīng)口飲水。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診，予患者鼻飼勻漿，量約100 ml左右，每天由少至多。5天后患者出現(xiàn)腹瀉情況，次數(shù)逐漸增加。再一次請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診后，表示患者對(duì)勻漿不耐受，遵醫(yī)囑停止鼻飼勻漿。調(diào)節(jié)患者飲食：百普力20 ml/h QD，并增加口服益生菌，患者腹瀉停止。鼻飼3天百普力后，遵醫(yī)囑拔出胃管，患者飲食逐漸由流食、半流食過(guò)渡到普食，每天食水量逐漸增加。復(fù)查患者血結(jié)果，白蛋白恢復(fù)正常。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

在胸椎腫瘤全椎體切除后，脊髓神經(jīng)及左側(cè)臂叢神經(jīng)勢(shì)必會(huì)受到不同程度的切除及損傷。術(shù)后多節(jié)段脊髓顯露破壞血供和術(shù)中牽拉造成脊髓震蕩，脊髓功能障礙，造成脊髓水腫，導(dǎo)致四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙。功能鍛煉可以防止靜脈血栓，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，減輕肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，以及防止及神經(jīng)根黏連[4]。本案例中患者術(shù)后出現(xiàn)左上肢及右下肢肌力0級(jí)。（1）指導(dǎo)患者右上肢握拳、伸指、分指鍛煉：五指實(shí)心用力緊握，以五指末端血液感覺(jué)被擠出，握拳3～5 s，慢慢放松并伸直五指，以最大力量進(jìn)行，天3～5次每次30組，或者捏小球練習(xí)。左上肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。（2）指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)的背伸趾曲運(yùn)動(dòng)，防止小腿肌肉萎縮，促進(jìn)下肢靜脈回流。協(xié)助其被動(dòng)活動(dòng)，直腿抬高，屈髖、屈膝等活動(dòng)，保持雙足功能位，防止足下垂?；颊咚闹×χ饾u恢復(fù)，12月10日，雙下肢肌力達(dá)到四級(jí)，1月20日患者佩戴胸圍支具床邊站立。出院1個(gè)月后，給予患者習(xí)步架獨(dú)立床邊活動(dòng)3米。鍛煉以患者可耐受為限，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝思斯，何紅燕，鄒翹璇，陳靜金.1例胸椎腫瘤患者后入路全胸椎切除加椎體重建術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009.

[2] 殷明燕.胸腔閉式引流術(shù)后患者的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017.

[3] 李亞靈，王亞楠，紀(jì)曉新.一例經(jīng)后路胸椎椎體全切術(shù)加人工椎體植入術(shù)并行腫瘤栓塞術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，88，188，03.

[4] 李亞靈，王亞楠，紀(jì)曉新.一例經(jīng)后路胸椎椎體全切術(shù)加人工椎體植入術(shù)并行腫瘤栓塞術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，88，188，03.