不同營(yíng)養(yǎng)狀況下兒童青少年骨齡發(fā)育提前或落后的風(fēng)險(xiǎn)分析

高海濤 李 陽(yáng) 李 輝

隨著生活水平提高及生活方式改變，兒童超重與肥胖檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，超重檢出率年均增長(zhǎng)值在0.27%～0.63%，肥胖檢出率年均增長(zhǎng)值在0.10%～0.58%[1]。骨齡是衡量?jī)和嗌倌晟眢w發(fā)育成熟度較為準(zhǔn)確的指標(biāo)，研究表明，肥胖兒童骨齡及其進(jìn)展速度大于消瘦兒童[2-4]，且兒童肥胖與早發(fā)育存在一定的關(guān)聯(lián)，肥胖對(duì)女童骨成熟度的促進(jìn)作用已被眾多研究數(shù)據(jù)揭示，對(duì)男童是否有促進(jìn)作用目前仍存在爭(zhēng)議[5-6]。肥胖和青春期發(fā)育時(shí)相異常對(duì)兒童青少年的影響貫穿一生，不僅影響兒童體格生長(zhǎng)和心理行為發(fā)育，對(duì)成年期健康也會(huì)造成一定負(fù)面影響[7-8]，因此兒童青少年的適齡發(fā)育對(duì)于兒童健康成長(zhǎng)尤為重要。本研究主要依據(jù)BMI觀察不同營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)骨齡變化的影響，分析兩者之間的關(guān)系及超重肥胖兒童骨齡提前的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期為識(shí)別早發(fā)育高危人群及干預(yù)措施的實(shí)施提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件：①2012年1月10日至2019年2月25日首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)兒童保健科及生長(zhǎng)發(fā)育門診主要以體格檢查為目的的就診患兒，②年齡>4歲，③進(jìn)行了體格檢查，④進(jìn)行了骨齡評(píng)估。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合其中任意一條排除：①身高>+2SD或<-2SD；②有慢性疾病、先天性畸形、內(nèi)分泌疾病代謝病(如肝病、腎病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)/減退等)、遺傳綜合征等疾病史；③長(zhǎng)期使用藥物(如皮質(zhì)醇類激素、抗高血壓和降脂藥等)或正在接受生長(zhǎng)激素、促性腺激素釋放激素類似物治療；④骨骼發(fā)育畸形和/或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎。

1.3 體格指標(biāo) 采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具及測(cè)量方法測(cè)量身高和體重，體格指標(biāo)Z值以2009年中國(guó)0～18歲兒童身高、體重及BMI標(biāo)準(zhǔn)為參照值[9]，利用“兒童生長(zhǎng)發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估系統(tǒng)”計(jì)算得到。BMI=體重(kg)/身高2(m)。

1.4 骨齡評(píng)價(jià)方法 運(yùn)用CHN計(jì)分法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)左手正位片骨齡評(píng)定[10]，骨齡評(píng)估由固定的2名研究人員進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)，針對(duì)同一兒童骨齡2次測(cè)評(píng)者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)參照CHN法各骨成熟分期詳解進(jìn)行討論至達(dá)成一致的結(jié)果為準(zhǔn)。骨齡年齡差(BAD)=骨齡(BA)-年齡(CA)。

1.5 分組

1.5.1 營(yíng)養(yǎng)狀況分組 以中國(guó)0～18歲兒童青少年為參照人群，以WHO推薦的界值點(diǎn)將BMI由低到高分為4組，消瘦組BMIZ值(BMIZ)<-2，正常組BMIZ -2～+1，超重組BMIZ>+1，肥胖組BMIZ>+2。

1.5.2 骨發(fā)育水平分組[11-12]骨發(fā)育正常組-1歲≤BAD≤+1歲，骨發(fā)育提前組BAD>+1歲，骨發(fā)育落后組BAD<-1歲。

1.5.3 年齡分組方法 通過(guò)測(cè)量日期與出生日期差值獲得實(shí)足年齡。4歲組指滿4歲至差1天不滿5歲，依此類推。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用Epidate3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用xˉ±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間均數(shù)比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，運(yùn)用線性趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)探索不同營(yíng)養(yǎng)狀況下骨齡提前發(fā)生率的變化趨勢(shì)，利用Logistic回歸模型計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95% CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)8 468例體格檢查兒童，1 406例符合排除年齡<4歲29例，甲狀腺功能低下3例，注意缺陷多動(dòng)障礙6例，長(zhǎng)期藥物治療27例，身高z值<2 SD 1 020例，>2 SD 321例。7 062例的數(shù)據(jù)進(jìn)入本文分析。表1顯示，性別年齡分布，男∶女=1∶1.1；男童6～13歲占85.8%；女童6～12歲占88.6%。

表1 7 062例兒童性別年齡分布情況[n(%)]

2.2 身高分布情況 男、女童分別有1 467(44.3%)例和1 173(31.3%)例身高處于中下等水平(≤-1 SD)，占總樣本量的37.4%；1 592(48.1%)例和2 022 (53.9%)例身高處于中等水平(>-1且≤1 SD)，占總樣本量的51.2%；分別有251(7.6%)例和557(14.8%)例身高處于中上等水平(>1 SD)，占總樣本量的11.4%。

2.3 BMIZ對(duì)骨齡的影響 表2顯示，消瘦和正常BMI兒童平均骨齡與實(shí)際年齡相符，超重男、女童骨齡分別提前1.10歲和1.36歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.827，P=0.000)；肥胖男、女童骨齡分別提前1.60歲和1.78歲(t=-2.177，P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3顯示，消瘦兒童骨齡落后的比率大于骨齡提前，而超重和肥胖兒童骨齡提前比率明顯高于消瘦和正常兒童，隨著B(niǎo)MIZ水平的升高，男、女童骨齡提前的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于正常兒童，超重男、女童骨齡提前的風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.358倍(OR=3.358, 95% CI：2.759～4.086)和2.483倍(OR=3.483, 95% CI：2.928～4.144)；肥胖男、女童骨齡提前的風(fēng)險(xiǎn)分別增加5.820倍(OR=6.820, 95% CI：5.066～9.181)和7.537倍(OR=8.537, 95% CI：6.319～11.534)。相較于正常兒童，消瘦男、女童骨齡落后的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.540倍(OR=2.540, 95% CI：1.481～4.355)和3.790倍(OR=4.790, 95% CI：2.245～10.221)。

2.4 不同年齡段的超重肥胖兒童骨齡提前的比率和變化趨勢(shì) 表4顯示，同一年齡段超重肥胖兒童的BAD存在較大的差異，骨齡落后者不足3%，而骨齡提前者相對(duì)比例較高，并且在青春發(fā)育期前(男童12歲前，女童10歲前)有隨年齡增長(zhǎng)骨齡提前平均幅度逐漸增加的趨勢(shì)。

3 討論

骨齡是兒童青少年骨骼發(fā)育水平同骨骼發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)比較而得的發(fā)育年齡。骨齡與生活年齡并非完全相符，按照骨齡水平評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，比身高和體重更能真實(shí)和準(zhǔn)確地反映個(gè)體整體發(fā)育程度。身高、體重反映的是軀體的形態(tài)大小，而骨齡可體現(xiàn)身體發(fā)育的成熟度即本質(zhì)上反映組織生化成分的變化，但骨齡與體格發(fā)育明顯相關(guān)[13]。先天和后天因素共同作用影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程，其中先天因素包括遺傳和種族，后天因素包括營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀態(tài)、激素水平和體育運(yùn)動(dòng)等。

本研究中，消瘦和正常兒童平均骨齡與實(shí)際年齡基本相符，但消瘦兒童骨齡落后的風(fēng)險(xiǎn)增加；超重肥胖兒童平均骨齡提前于實(shí)際年齡，骨齡提前風(fēng)險(xiǎn)增加，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外一些相關(guān)研究報(bào)道的情況并不完全一致[3,14-18]。已發(fā)表的一些研究結(jié)果顯示，消瘦兒童平均骨齡落后，Kumar等[14]研究表明，消瘦男、女童骨齡平均落后于年齡1.6歲和1.0歲；白應(yīng)龍等[3]研究結(jié)果顯示，消瘦和營(yíng)養(yǎng)狀況中等兒童的骨齡落后于實(shí)際年齡；與上述研究不同的是，姚樂(lè)輝等[15]發(fā)現(xiàn)6～7歲女童低體脂率組骨齡提前的檢出率高于正常組。超重肥胖兒童骨齡是否提前也存在爭(zhēng)議[2,16-18]，Johnson等[16]研究顯示，超重肥胖兒童中僅12歲男童和14歲女童骨齡提前；Artioli 等[2]和Akridge等[17]研究發(fā)現(xiàn)超重兒童平均骨齡與年齡相符，但肥胖兒童骨齡提前；國(guó)內(nèi)王松利等[18]研究結(jié)果提示，8～9歲超重肥胖兒童的平均骨齡與年齡相符。造成國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者研究結(jié)果的差異，分析其原因可能與研究人群、樣本量、骨齡評(píng)價(jià)方法及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。

表2 7 062例兒童營(yíng)養(yǎng)和骨齡發(fā)育情況

注tBAD：男女童不同營(yíng)養(yǎng)狀況下的BAD均數(shù)比較的t值

表3 不同營(yíng)養(yǎng)狀況下骨齡發(fā)育提前或落后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[n(%)]

表4 不同年齡超重肥胖兒童骨齡年齡差比較

相關(guān)研究提示導(dǎo)致超重肥胖兒童骨齡提前的可能原因與體成分和內(nèi)分泌狀態(tài)改變有關(guān)[18-24]。脂肪組織的增速越快，骨骼發(fā)育速度越快[19]，脂肪組織過(guò)量會(huì)產(chǎn)生更多的芳香化酶和瘦素，芳香化酶可誘導(dǎo)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，高濃度雌激素水平可促進(jìn)生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞的成熟和凋亡，耗竭增生層的軟骨細(xì)胞誘導(dǎo)生長(zhǎng)板融合[20-21]。瘦素水平和體脂率呈正相關(guān)關(guān)系[22-23]，瘦素可通過(guò)直接作用和間接作用，調(diào)控生長(zhǎng)板的增殖分化[20]。

超重肥胖對(duì)不同年齡段兒童的影響可能不同，Akridge等[17]研究顯示，9～12.9歲肥胖兒童BAD為1.60歲，而13～15.5歲肥胖兒童BAD為0.69歲，本研究也發(fā)現(xiàn)8～<12歲超重肥胖男童和6～<12歲超重肥胖女童平均BAD大于其余年齡組，提示超重肥胖可能對(duì)青春期前期及兒童期的骨齡影響更大。有研究表明，硫酸脫氫表雄酮(DHEAS) 在青春期性激素水平升高前已經(jīng)開(kāi)始上升，在肥胖兒童骨齡提前中起重要作用[24]；此外，女童游離瘦素水平隨年齡增長(zhǎng)而增加，且7～9歲和12～14歲增高尤為明顯[23]；說(shuō)明各內(nèi)分泌激素水平的差異可能是導(dǎo)致不同年齡段超重肥胖兒童骨齡提前幅度不同的原因。

本研究是基于一定時(shí)間內(nèi)的大樣本的臨床回顧性研究，數(shù)據(jù)較可靠，結(jié)果具有一定參考價(jià)值。同時(shí)本研究也存在一定的局限性，首先，本研究?jī)H收集了體格發(fā)育和骨齡的數(shù)據(jù)，性征數(shù)據(jù)較少，未能分析不同營(yíng)養(yǎng)狀況和體格發(fā)育水平下的兒童青少年性發(fā)育情況；其次，本研究采用橫斷面數(shù)據(jù)分析BMI對(duì)骨齡的影響，不能動(dòng)態(tài)觀察個(gè)體的縱向骨齡進(jìn)展。

綜上，營(yíng)養(yǎng)狀況是骨齡的影響因素，且可能存在性別差異，消瘦是骨齡落后的危險(xiǎn)因素，女童落后風(fēng)險(xiǎn)大于男童，超重肥胖是骨齡提前的危險(xiǎn)因素，超重男、女童骨齡提前風(fēng)險(xiǎn)接近，肥胖女童骨齡提前風(fēng)險(xiǎn)大于男童，超重肥胖可能對(duì)青春期前期和兒童期的骨齡影響較大。