兒童多發(fā)性大動脈炎合并心功能不全5例病例系列報告

王新寧 李建國 蘇改秀 賴建銘 康 閩 周志軒

多發(fā)性大動脈炎(TA)是一種慢性非特異性大中血管炎性疾病，主要累及主動脈及其主要分支，冠狀動脈和肺動脈亦可受累。受累血管可表現(xiàn)為狹窄、閉塞或擴張，導(dǎo)致所供應(yīng)臟器缺血的臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)動脈瘤或夾層[1]。TA心臟損害占8.6%～64.7%，可隱匿進展為心功能不全，是預(yù)后不良的主要因素之一[2,3]。兒童期發(fā)生的TA臨床少見，加之部分患兒年齡小，即使出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀也不易表述，使臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，易導(dǎo)致不良預(yù)后，甚至猝死。目前國內(nèi)對兒童TA合并心功能不全僅有數(shù)例個案報道，本文回顧性分析了首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)近年來收治的TA合并心功能不全患兒的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)師對此病的認(rèn)識。

1 方法

1.1 兒童TA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]血管造影異常(傳統(tǒng)造影、CT或MR提示主動脈或其主要分支及肺動脈出現(xiàn)動脈瘤/擴張、狹窄、閉塞或管壁增厚，且除外纖維肌發(fā)育不良及其他原因所致)，并具備以下5項中至少1項：①脈搏減弱或間歇性跛行，②四肢血壓不對稱，③血管雜音，④高血壓，⑤急性期反應(yīng)物升高(ESR>20 mm·h-1或CRP升高)

1.2 TA的臨床分型[5]根據(jù)血管病變部位分為4型。①頭臂動脈型：累及主動脈弓及其分支；②胸腹主動脈型：累及降主動脈和腹腔動脈；③廣泛型：具有上述2種類型的臨床特征；④肺動脈型：累及肺動脈。

1.3 心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國心力衰竭診斷和治療指南2018診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 2013年1月至2019年12月在我院住院的TA合并心功能不全患兒；排除先天性、感染和外傷所致的心臟和/或大血管病變引起的心功能不全，排除其他自身免疫性疾病引起的心功能不全。

1.5 資料截取 性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查提示心臟損害情況包括心肌病變、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠狀動脈病變、肺動脈高壓。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間我院共收治43例TA患兒，5例(11.6%)合并心功能不全，主要臨床特征見表1。5例均為女性，起病年齡2～14歲，主訴病史3 d至1月，入院前均曾就診2個以上醫(yī)院或科室，包括急診科、心內(nèi)科和風(fēng)濕免疫科等，被診斷為其他疾病。

表1 5例多發(fā)性大動脈炎合并心功能不全患兒的臨床特征

注 GC：糖皮質(zhì)激素；CTX:環(huán)磷酰胺；AZA：硫唑嘌呤；MTX：甲氨蝶呤；HCQ：羥氯喹

2.2 臨床癥狀和體征 心功能Ⅱ級4例、Ⅲ級1例，發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭暈、胸悶、乏力、多汗、咳嗽等，因心臟相關(guān)癥狀就診4例，包括胸悶2 例，頭暈、心悸1 例，多汗1例；例4就診時無心臟相關(guān)癥狀，因咳嗽、發(fā)熱就診，行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)心影增大。4例合并高血壓。均可聞及血管雜音，4例存在脈搏消失或搏動減弱。

2.3 實驗室檢查 CRP和ESR均升高，例5 WBC 10.8×109·L-1，PLT均輕度升高[(353～412)×109·L-1]，Hb均輕度降低(90～102 g·L-1)。例2、4、5就診時腦鈉肽(BNP)明顯升高(1 759～2 1 923 pg·mL-1)(。例5肌鈣蛋白和血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)輕度升高。4例病原學(xué)檢查陽性，例1、2、4結(jié)核菌素試驗陽性，均有結(jié)核患者接觸史，例3合并真菌感染。

2.4 影像學(xué)檢查及臨床分型 主要通過CT血管造影(CTA)和心臟彩色多普勒超聲確定受累血管情況，5例均為廣泛型，均有腎動脈受累，其余受累血管按累及頻率依此為主動脈5例、頸動脈4例、腸系膜上動脈3例、鎖骨下動脈3例、腋動脈3例、肱動脈2例、髂動脈2例。

超聲心動圖表現(xiàn)：左心室增大2例，左心房增大1例，全心增大2例；均存在左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%～45%；均合并心臟瓣膜受累，二尖瓣關(guān)閉不全4例，主動脈瓣關(guān)閉不全3例(其中2例伴升主動脈擴張)，三尖瓣關(guān)閉不全3例，3例為多瓣膜受累；合并中重度肺動脈高壓1例。合并冠狀動脈擴張3例。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后均給予原發(fā)病治療及對癥治療。例1～3應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和羥氯喹。例4應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑和生物制劑TNF-α拮抗劑治療，例5僅應(yīng)用TNF-α拮抗劑治療。

對癥治療包括抗高血壓藥物及控制心力衰竭藥物。3例結(jié)核感染患兒給予正規(guī)抗結(jié)核治療。

表1顯示，例3放棄治療后失訪，1例隨訪6個月，3例隨訪3年以上，治療后癥狀均有不同程度緩解，監(jiān)測炎癥指標(biāo)正常。例4在治療后3個月時復(fù)查炎性指標(biāo)正常，同期血管影像學(xué)提示仍可見管壁增厚，治療后9個月復(fù)查管壁正常。例1、3、5復(fù)查心功能逐漸恢復(fù)正常，影像學(xué)復(fù)查原有病灶較前減輕，無新發(fā)病灶，但血壓控制不理想。例4因血管狹窄導(dǎo)致頑固高血壓，長期服用降壓藥和強心藥前提下LVEF維持在50%左右，擬接受外科手術(shù)治療。

3 討論

TA為一種罕見系統(tǒng)性血管炎性疾病，多見于年輕女性，常于10～30歲起病。TA合并的心臟損害包括高血壓性心臟病、心肌病變、瓣膜病變、冠狀動脈受累和肺動脈高壓等[7]。繼發(fā)性心功能不全或猝死為本病最常見死亡原因。國外成人相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TA中合并心功能不全者占13.2%[8]。本文中TA患兒發(fā)病年齡為2～14歲，心力衰竭發(fā)生率為11.6%。

從起病情況看，與成人相比，兒童TA發(fā)病更隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，心臟受累患兒尤為如此，早期無特異性癥狀及體征，即使冠狀動脈、肺動脈受累，病變初期臨床提示并不多。此外，本病急性期持續(xù)時間較短，多為因血管狹窄或阻塞出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時才被診斷[9]。本文患兒就診時均已表現(xiàn)為心功能不全，盡管部分患兒心功能可恢復(fù)正常，但其遠(yuǎn)期治療效果及預(yù)后均受到不同程度影響。TA早期缺乏特異性臨床癥狀及體征，多呈隱匿進展，導(dǎo)致部分患兒輾轉(zhuǎn)于不同科室就診，本文患兒均曾就診至少2個醫(yī)院或科室。

研究顯示，約1/3 TA患者可合并高血壓，長期高血壓會導(dǎo)致高血壓性心臟病[7]。Zhu等[10]報道TA患兒最常見的臨床表現(xiàn)是高血壓，其次為頭痛、惡心、心悸，本組患兒最常見的臨床表現(xiàn)為胸悶、頭暈、心悸，4例合并高血壓。TA合并高血壓最常見的原因是腎動脈受累，其次為主動脈縮窄[11,12]。本文5例患兒均有腎動脈和主動脈受累，4例存在腎動脈和主動脈不同程度狹窄，1例為腎動脈和主動脈管壁增厚，處于疾病相對早期，尚未出現(xiàn)血管狹窄，該患兒血壓正常，可見血管狹窄是導(dǎo)致高血壓的重要因素之一。本文患兒主訴病史均在1個月以內(nèi)，但就診時均已出現(xiàn)心功能不全，實際發(fā)病時間可能早于1個月，且部分臨床醫(yī)生對于本病認(rèn)識不足，導(dǎo)致診斷延誤。因此，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)CRP、ESR升高，同時未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，且抗感染治療無效時，需警惕TA可能，此時，仔細(xì)體檢(尤其四肢血壓、血管雜音)輔以針對性影像學(xué)檢查，有助于早期診斷及治療，對阻止病情進展，避免出現(xiàn)血管狹窄，從而降低心臟損傷發(fā)生率有重要意義。

國內(nèi)外研究顯示，TA患者合并瓣膜異常較為常見，尤以瓣膜關(guān)閉不全最為多見。國外研究報道TA成人患者中出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全的比例為 8%～67%[13,14]，瓣膜異常可在很大程度上影響患者的預(yù)后。我國有研究報道14.4%～22%成人TA患者出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全[15,16]。本文5例患兒均出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全，其中二尖瓣關(guān)閉不全4例，主動脈瓣關(guān)閉不全3例(其中2例伴有升主動脈擴張)，三尖瓣關(guān)閉不全3例，3例為多瓣膜受累。兒童TA合并瓣膜病變的原因目前尚不明確。既往成人研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病導(dǎo)致瓣膜本身的病變不常見，長期高血壓病史患者本身易合并主動脈瓣關(guān)閉不全，且由于腎動脈及主動脈狹窄原因，TA患者易于合并高血壓，長期高血壓易導(dǎo)致高血壓心臟病，進而出現(xiàn)心臟擴大導(dǎo)致瓣膜相對關(guān)閉不全。本文4例患兒合并高血壓，伴有不同程度心臟增大，左室收縮功能減低，推測瓣膜關(guān)閉不全與以上因素有關(guān)。值得注意的是，本文病例中1例并無高血壓，超聲提示全心增大、心肌病變、LVEF降低(32%)，考慮與大動脈炎癥對心肌造成的直接損害有關(guān)。目前大動脈炎出現(xiàn)心肌損害的機制尚不明確，國內(nèi)成人大動脈炎相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大動脈炎累及心肌患者心功能不全發(fā)生率更高[17]，是獨立于高血壓、冠狀動脈病變、肺動脈高壓的危險因素。

從實驗室結(jié)果看，TA缺乏特異性血清學(xué)標(biāo)志物，本文5例患兒CRP及ESR均升高，治療后均恢復(fù)正常。例4在隨訪中兩項炎性指標(biāo)均降至正常后，同期復(fù)查血管影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新發(fā)血管壁增厚，提示病情活動，因此傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)正常并不能完全反映疾病活動情況，仍需探索本病的血清學(xué)標(biāo)記物。針對血管本身的檢查主要有彩色多普勒超聲、CTA和MR，可有效顯示血管壁增厚，有助于早期診斷。MR對于發(fā)現(xiàn)血管壁水腫、顯示管壁血流增加有獨特優(yōu)勢，且無輻射，是較為理想的影像學(xué)檢查手段，但對于兒童而言，檢查時間過長、需鎮(zhèn)靜、費用高等因素限制了其應(yīng)用，本文病例主要應(yīng)用血管超聲(外周血管)和CTA檢查確定血管病變。

TA治療主要為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，也是控制TA疾病活動性的關(guān)鍵，保守治療對于已經(jīng)出現(xiàn)狹窄的血管效果甚微，對于已進展為不可逆血管改變的患兒，應(yīng)在急性期結(jié)束后酌情結(jié)合手術(shù)治療[18,19]。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，外科聯(lián)合藥物治療對于緩解高血壓有較為理想的效果[20,21]。本文5例患兒均為綜合治療，包括原發(fā)病治療及對癥治療(強心、利尿、降血壓)。針對原發(fā)病治療，主要為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，治療效果不理想者加用生物制劑聯(lián)合治療。從隨訪結(jié)果看，本文中患兒經(jīng)正規(guī)治療可控制急性期炎癥，但對于血管狹窄所致高血壓效果不理想，此時需聯(lián)合血管外科綜合評估，在非急性期進行外科干預(yù)，解除血管狹窄。