１０２例鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)臨床分析

汪自文　李曉軍　鄧海波

[摘要] 目的：總結(jié)分析慢性淚囊炎經(jīng)淚囊鼻腔造口術(shù)的臨床效果。方法：對(duì)102例（120眼）慢性淚囊炎采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造口術(shù)。術(shù)后隨訪且局部噴布地奈德鼻噴霧劑及淚道沖洗。結(jié)果：隨訪6～12個(gè)月，治愈率為82%，好轉(zhuǎn)率為13%，無(wú)效5%，總有效率為95%，無(wú)一例嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)效果良好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)窺鏡；慢性淚囊炎；淚囊鼻腔造口術(shù)

[中圖分類號(hào)] R777.2+3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）01（b）-023－02

慢性淚囊炎是一種常見(jiàn)的眼病，在鼻淚管下端阻塞，淚囊內(nèi)有分泌物滯留的基礎(chǔ)上發(fā)生，是眼部感染病灶，在眼內(nèi)手術(shù)及眼外傷的情況下，可導(dǎo)致角膜潰瘍，甚至化膿性眼內(nèi)炎，因此要重視慢性淚囊炎對(duì)眼球構(gòu)成的潛在威脅[1]，手術(shù)是主要治療手段。以往鼻腔淚囊吻合術(shù)是眼科最常用方法之一。但隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡發(fā)展，經(jīng)鼻顯微鏡下淚囊手術(shù)鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)已經(jīng)廣泛用于臨床慢性膿炎手術(shù)治療，并且取得良好療效[2，3]?，F(xiàn)將2003年5月～2007年5月我院共收治102例（120只眼）慢性淚囊炎患者且行鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)，進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2003年5月～2007年5月收治的慢性淚囊炎患者102例（120只眼）。其中，男性20例（25只眼），女性82例（95只眼），年齡20～75歲，平均42.5歲，所有手術(shù)患者隨訪6～12個(gè)月。

1.2手術(shù)設(shè)備

手術(shù)記錄觀察裝置為日本OLympus、Song公司生產(chǎn)A7801-OTV-S2.VO-7630，UP-3000P內(nèi)鏡觀察系統(tǒng)。手術(shù)器材：浙江桐廬洲濟(jì)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡手術(shù)器械。術(shù)中以0°鏡為主，以30°鏡為輔，另外備有淚道探針、淚道沖洗針頭，術(shù)中應(yīng)用電鉆，備有直徑為3 mm或4 mm的15°磨鉆。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉手術(shù)全部在局麻下完成；應(yīng)用2%利多卡因含黏膜血管收縮劑的棉片（2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素2 ml）放置術(shù)側(cè)鼻腔黏膜表面，留置5 min，共2次，同時(shí)2%和利多卡因2 ml做眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉。若患者有嚴(yán)重心血管病，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)下操作。

1.3.2鼻腔外側(cè)壁開(kāi)窗定位以鉤突為后界，以鐮狀刀做平中鼻甲前端直徑約為1.5 cm的弧形切口至骨表面分離局部黏膜且黏骨膜瓣制成矩形，前、上和下緣游離，后緣作蒂，面積至少1.5 cm×1.0 cm，前方暴露上頜骨額突，將黏骨膜瓣翻向后方嗅裂內(nèi)，用棉粒固定，用磨鉆磨除骨質(zhì)至少1 cm×1 cm，直到完全顯露淚囊內(nèi)側(cè)壁，用探針從淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊輕輕頂起，即可確認(rèn)是否淚囊。

1.3.3淚囊內(nèi)壁暴露、淚囊切開(kāi)淚囊切開(kāi)位置盡量靠前，盡量大些，切口后緣與修整至合適大小的黏骨膜瓣用EC耳腦膠（廣州市香雪生物醫(yī)學(xué)工程有限公司生產(chǎn)）固定，保證造口不再閉合。術(shù)畢不需要鼻腔填塞。

1.4術(shù)后治療及隨訪

①術(shù)后次日即可用糖皮質(zhì)激素和抗生素的生理鹽水經(jīng)下淚小點(diǎn)沖洗，每天1次，出院后每周1次。②鼻腔清理及造口處理，術(shù)后１周在鼻內(nèi)窺鏡下行清理鼻腔血痂和分泌物，特別要注意造口周圍有否肉芽增生，甚至堵塞造口，要及時(shí)清除，隨訪至少2個(gè)月。③術(shù)后鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素，口服抗生素。

1.5術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[4]的療效制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，治愈：鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化、溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后不通，造成閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計(jì)有效率。

2結(jié)果

本組病例中治愈98只眼，占82%；好轉(zhuǎn)16只眼，占13%；無(wú)效6只眼，占5%，隨訪6～12個(gè)月，伴有鼻中隔偏曲2例，鼻息肉3例，且同時(shí)鼻腔手術(shù)處理。6只眼失敗原因，鼻腔粘連，導(dǎo)致淚囊鼻腔造口瘢痕閉鎖。本組病例無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3討論

3.1慢性淚囊炎的治療

慢性淚囊炎主要癥狀：淚溢，淚溢使淚囊部皮膚潮紅，糜爛，對(duì)患者造成痛苦，淚囊炎患者淚囊內(nèi)分泌物滯留的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見(jiàn)致病菌為肺炎球菌、鏈球菌、球菌等[1]，尤其在角膜的外傷或眼內(nèi)手術(shù)可能造成眼內(nèi)比膿性感染及失明，故淚囊炎應(yīng)引起眼科醫(yī)生重視。以往鼻腔淚囊吻合手術(shù)，將鼻黏膜與淚囊黏膜相吻合，顏面瘢痕對(duì)瘢痕體質(zhì)患者影響美觀。

3.2鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)日益成熟，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)作為解決淚囊手術(shù)是相當(dāng)安全、有效方法。優(yōu)點(diǎn)：①避免面部切口；②術(shù)中可徹底檢查，鼻內(nèi)解剖狀況[5]；③對(duì)年齡超過(guò)60歲以上，也是手術(shù)適應(yīng)證，以往認(rèn)為年齡超過(guò)60歲者則行淚囊摘除術(shù)，因?yàn)楸乔粶I囊吻合術(shù)創(chuàng)傷較大；④復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎也是適應(yīng)證。但筆者認(rèn)為該手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備相當(dāng)重要，直接影響術(shù)后愈合情況，術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查的目的是了解可能影響手術(shù)的各種鼻腔鼻竇情況，以決定是否需在手術(shù)前先予治療或手術(shù)中處理。如是否患有慢性鼻炎、鼻-鼻竇炎、鼻息肉、過(guò)敏性鼻炎，是否存在妨礙手術(shù)的解剖學(xué)變異如鼻中隔偏曲、甲泡等。

3.3術(shù)前影像學(xué)檢查

術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)診斷慢性淚囊炎和下淚道阻塞，了解淚囊的形態(tài)大小和位置及其與周圍結(jié)構(gòu)如鼻丘氣房的解剖關(guān)系是非常重要的。淚囊造影的X線正側(cè)位平片可以顯示淚囊的形態(tài)大小和位置以及鼻淚管阻塞狀態(tài)。CT掃描淚囊造影則更可以確定淚道阻塞的位置和阻塞程度，而且也有助于確定鼻丘氣房的發(fā)育程度及與淚囊的解剖關(guān)系，同時(shí)也可了解鼻腔、鼻竇和淚囊的各種異常，這對(duì)有鼻竇和淚道外傷史或手術(shù)史者尤有價(jià)值。

術(shù)前治療；淚道沖洗，治療急慢性鼻腔鼻竇感染，使鼻分泌物減少或消失，鼻腔通氣，另外治療全身基礎(chǔ)病如糖尿病和高血壓等。

3.4其他

術(shù)中造孔淚囊骨窗的大小不少于1.5 cm×1.0 cm，因?yàn)闇I囊骨窗大小之間影響到淚囊壁的暴露，也直接影響了淚囊黏膜瓣翻轉(zhuǎn)的效果和淚囊造口的大小，且淚囊黏膜與鼻黏膜吻合用EC耳膠必須用干燥注射器（因?yàn)镋C液遇水等陰離子物質(zhì)會(huì)迅速發(fā)生聚合反應(yīng)，使EC耳膠失敗）注入其之間，注射量勿過(guò)多，否則局部會(huì)形成膠塊脫落。

筆者同樣強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪也相當(dāng)重要的，千萬(wàn)不能忽視，因?yàn)榻?jīng)鼻內(nèi)窺淚囊鼻腔造口術(shù)，傷口一般都有少許滲血，術(shù)前第一天淚道沖洗及鼻腔清理，有利于創(chuàng)口健康愈合，同時(shí)使用布地奈德噴霧劑早期噴鼻，收縮血管及減輕術(shù)后傷口炎癥及水腫，使手術(shù)成功率大大提高。

總之，慢性淚囊炎經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是安全有效的，效果是理想的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.151-152.

[2]Onerci M, Ogretmenoglu. Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Acta Otolaryngol,2000,120（3）:319-322.

[3]Wormald PJ.Powered Endoscopic Dacyocystorhinostomy[J].Laryngoscope,2002,112（1）:69-72.

[4]周兵,唐忻.鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)（附35例療效分析）[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1994,1（1）:80-83.

[5]周兵,韓德民.鼻內(nèi)窺淚囊鼻腔造口術(shù)運(yùn)用療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2008,43（1）:13-17.

（收稿日期：2008-08-26）