支架置入與引流管置入治療惡性膽腸吻合口狹窄的對比研究

萬巍 周衛(wèi)忠 劉圣 周春高 葉偉 施海彬

惡性膽腸吻合口狹窄（BAS）是由吻合部位腫瘤復(fù)發(fā)引起的，可導(dǎo)致梗阻性黃疸[1]。由于手術(shù)改變了解剖結(jié)構(gòu)，通過手術(shù)或內(nèi)窺鏡減輕黃疸癥狀在技術(shù)上非常困難，因此經(jīng)皮入路被認(rèn)為是這種病癥的主流治療方法[2]。然而，由于報道的惡性BAS發(fā)生率較低[3]，以前關(guān)于該疾病的研究非常有限，并且對于采用何種經(jīng)皮入路方法能夠達(dá)到最佳的治療效果尚未達(dá)成共識。目前金屬支架是否可以用于這類患者仍然存在爭議，有人認(rèn)為跨狹窄部位的支架可能引起膽管炎和支架移位[4]，所以這類患者通常接受引流管置入治療。但是引流管置入有許多缺點(diǎn)，例如膽汁流失、引流管移位、降低生活質(zhì)量等[5]。為了更準(zhǔn)確地比較這兩種治療方法的優(yōu)劣，對2016年3月至2019年6月在我科接受治療的33例惡性BAS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

（一）臨床資料

回顧性分析2016年3月至2019年6月在我科接受引流管置入或SEMS置入的36例惡性膽腸吻合口狹窄患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)（上腹部平掃加增強(qiáng)CT和/或MR）和實驗室指標(biāo)診斷為由腫瘤復(fù)發(fā)引起的惡性膽腸吻合口狹窄；（2）手術(shù)無法切除的病灶；（3）入院前沒有接受過膽道引流；（4）有完整的隨訪資料。排除3名患者：2名患者失訪；1名患者在其他醫(yī)院接受了引流管置入治療。在其余符合納入標(biāo)準(zhǔn)的33例患者中，14例接受了引流管置入治療（引流管組），19例接受了支架置入治療（支架組）。

（二）支架

本研究中使用了三種未覆蓋的SEMS，直徑為8 mm，長 度 為40～80 mm：E-Luminexx（Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ）；S.M.A.R.T（Cordis，Milpitas，CA）；Zilver（Cook，Bloomington，IN）。

二、方法

（一）操作方法

術(shù)前使用羥考酮和咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜以減輕手術(shù)過程中的疼痛。

1.支架組

在透視引導(dǎo)下，使用22-G Chiba針（Cook，Bloomington，IN）穿刺肝內(nèi)膽管，固定穿刺針并退出針芯，可見膽汁流出后注入造影劑顯示肝內(nèi)膽管，選擇合適的穿刺路徑，調(diào)整穿刺針穿刺肝內(nèi)膽管。經(jīng)穿刺針置入鉑金微導(dǎo)絲，拔出穿刺針，送入3件套擴(kuò)張器，保留外套管用于膽管造影以評估吻合口狹窄的狹窄部位。沿外套管送入0.035 in超滑導(dǎo)絲，并用5-F獵人頭或Cobra導(dǎo)管更換外套管，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲通過狹窄部位進(jìn)入腸道，再次行膽道造影，評估狹窄程度及范圍后，同時觀察十二指腸通暢情況。退出導(dǎo)管，通過導(dǎo)絲將6-F鞘送進(jìn)膽管內(nèi)。通過導(dǎo)絲引入支架系統(tǒng)，原則上支架的兩端應(yīng)覆蓋狹窄段至少1.5～2 cm。放置支架后，再次行膽道造影，如果造影劑能順利通過支架進(jìn)入腸道，將明膠海綿搓成細(xì)條后，在透視下經(jīng)6-F鞘塞入明膠海綿來封堵穿刺道（圖1）。

2.引流管組

引流管組中穿刺方法與支架組相似，由于膽腸吻合術(shù)后肝外膽管短，因此將剪有側(cè)孔的外部引流管作為內(nèi)外引流管使用。在0.035 in超滑導(dǎo)絲穿過狹窄后，將8.5 F或10.2 F引流管（COOK）延導(dǎo)絲送入膽管。豬尾巴尖端位于腸道中，切割孔位于狹窄段上方。再次行膽管造影以確保引流管在適當(dāng)位置。然后，用縫線將引流管固定在皮膚表面（圖2）。

（二）術(shù)后評估及隨訪

技術(shù)成功的定義是將支架或引流管成功放置在適當(dāng)位置，膽汁排出良好。臨床成功定義為在手術(shù)后1周內(nèi)血清膽紅素水平與基線相比降低至少20%。根據(jù)介入放射學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)，所有并發(fā)癥分為主要并發(fā)癥或次要并發(fā)癥[6]。主要并發(fā)癥定義為需要治療、額外增加護(hù)理水平或延長住院時間（＞48 h）以及導(dǎo)致永久性不良后遺癥或死亡的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥被認(rèn)為是輕微并發(fā)癥。

所有患者定期隨訪至2019年9月或直至患者死亡。后續(xù)隨訪包括門診和電話訪談。在術(shù)后2周進(jìn)行電話訪談，然后在治療后每3個月進(jìn)行一次隨訪。在支架或引流管置入后1個月進(jìn)行門診訪談。在隨訪期間，如果梗阻性黃疸復(fù)發(fā)（由膽紅素水平升高和CT上證實膽管擴(kuò)張），鼓勵患者接受支架再通或更換引流管。

支架或引流管通暢時間定義為從初次支架或引流管置入時間到黃疸復(fù)發(fā)時間，或是到最后一次隨訪時間，或是到未復(fù)發(fā)梗阻性黃疸患者死亡時間。如果患者死亡時沒有復(fù)發(fā)梗阻性黃疸，則支架或引流管通暢時間被認(rèn)為與生存期相同。生存期定義為初始支架或引流管放置時間到任何原因引起的死亡時間或最后一次隨訪時間。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用獨(dú)立的t檢驗來比較連續(xù)變量。根據(jù)比例水平，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗來比較分類變量。用Kaplan-Meier方法計算生存曲線，生存曲線的比較采用log-rank檢驗。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 患者，男性，59歲，胰腺癌術(shù)后

結(jié) 果

本研究共納入33名患者（男22例，女11例），年齡43～82歲（平均年齡61.9歲）。膽吻合口狹窄的主要原因是膽管癌（n=22），胰腺癌（n=5），膽囊癌（n=4）和胃癌（n=2）。表1列出了兩組的詳細(xì)基線特征，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

一、技術(shù)成功

兩組患者均取得了技術(shù)成功。在支架組中，15名患者放置了一個支架，另外4名患者因為肝左右膽管不相通而經(jīng)左右肝管入路使用并排技術(shù)放置了兩個支架。在支架組中，8×60 mm的支架是最常用的。在引流管組中，11名患者使用8.5 F引流管，其余3名患者使用10.2 F引流管。

二、臨床成功

兩組的臨床成功率相似，支架組94.7%（18/19），引流管組92.9%（13/14）。除手術(shù)前兩名嚴(yán)重感染和一般情況差（ECOG=2）的患者外，兩組膽紅素水平均顯著下降。表2列出了肝功能指標(biāo)，包括術(shù)前和術(shù)后兩組的總膽紅素，直接膽紅素，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

三、并發(fā)癥

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在3名支架組患者和5名引流管組患者中觀察到輕微并發(fā)癥。手術(shù)后3例患者發(fā)生膽管炎（支架組2例，引流管組1例），用抗生素治療。7例患者出現(xiàn)右側(cè)腹痛（支架組3例，引流管組4例）。兩組患者均未出現(xiàn)穿刺道膽汁漏、腹膜炎、膽道出血、胰腺炎等并發(fā)癥，沒有與手術(shù)相關(guān)的死亡。各組間并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)

四、通暢時間及生存期

患者在支架組中隨訪1～12個月（平均5個月），在引流管組中隨訪1～7個月（平均3個月）。支架組中的4名患者和引流管組中的2名患者在黃疸緩解后進(jìn)行了進(jìn)一步的化療。

支架/引流管中位通暢時間支架組為130 d，引流管組為61 d（P=0.001，圖3）。共8例患者出現(xiàn)支架/引流管功能障礙：支架組5例患者分別在80 d、108 d、130 d、136 d和 152 d出現(xiàn)支架功能障礙，并采用置入外引流管治療（圖4）。5例患者行上腹部CT和或MR平掃加增強(qiáng)檢查，均提示腫瘤進(jìn)展，結(jié)合術(shù)中DSA圖像，考慮支架堵塞均由腫瘤生長引起，其中1例術(shù)中抽出含有膽泥樣物質(zhì)的膽汁，考慮合并有膽泥淤積。引流管組中的3名患者分別在第14 d、59 d、62 d因引流管功能障礙（移位和/或閉塞）而導(dǎo)致引流管引流不暢。

通過隨訪，支架組中有3名患者存活。支架組的死亡原因包括疾病進(jìn)展（n=10），肝功能衰竭（n=3），多器官功能衰竭（n=1），感染（n=1）和消化道出血（n=1）。在引流管組中，死亡原因包括疾病進(jìn)展（n=5），肝功能衰竭（n=3），多器官衰竭（n=1），感染（n=4）和消化道出血（n=1）。支架組的中位總生存期顯著長于（159 d）引流管組（65 d，P=0.003，見圖 5）。

圖3 引流管/支架通暢時間

圖4 患者，女性，53歲，支架置入術(shù)后136 d

圖5 兩組患者中位生存期

討 論

在該研究中，我們比較了接受支架置入術(shù)的惡性膽腸吻合口狹窄患者與接受引流管置入術(shù)的患者的臨床結(jié)果。結(jié)果顯示，支架組中位通暢時間和中位生存期顯著長于引流管組。

傳統(tǒng)上，對于不適合外科手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者，支架置入優(yōu)于引流管引流，因為它幾乎不影響患者的生活質(zhì)量[7]。然而，對于惡性膽腸吻合口狹窄，由于手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，狹窄段通常很短。支架置入后，支架移位和腸液反流引起的膽管炎是兩個主要擔(dān)心的問題[8]。

在該研究中，兩組患者術(shù)后膽管炎的發(fā)生率相似，這意味著支架置入并未增加膽管炎的發(fā)生率。此外，引流管組的死亡原因中膽管炎更為常見，這可能是由于引流管與外界相通增加了感染幾率造成的[9]。

關(guān)于支架移位，由于回顧性收集數(shù)據(jù)并且在支架組中沒有定期進(jìn)行隨訪腹部CT以確定支架位置，因此不可能獲得確切的支架移位率。但是如果患者沒有復(fù)發(fā)黃疸，則可以假定支架處于適合的位置并且是通暢的。對于那些患有復(fù)發(fā)性黃疸的支架組患者，進(jìn)行CT和膽道造影，未發(fā)現(xiàn)支架移位。這些事實可能證明，當(dāng)支架置于吻合口狹窄處時，支架移位的概率并不高。

就支架/引流管通暢時間和生存期來說，支架組明顯優(yōu)于引流管組。支架功能障礙主要原因可能包括支架移位或/和腫瘤生長、膽泥淤積、肉芽組織增生引起的支架狹窄等[10]。但由于膽腸吻合口狹窄患者行膽道鏡或ERCP檢查較為困難，所以一般難以確切判斷支架再狹窄的原因。引流管功能障礙主要原因可能包括引流管移位或/和閉塞。與放置在內(nèi)部的支架相比，引流管具有若干缺點(diǎn)。首先，由于不適當(dāng)?shù)囊鞴茏o(hù)理，引流管很容易因膽汁中的碎屑或移位而發(fā)生引流不暢；其次，外部引流有液體和電解質(zhì)損失，導(dǎo)致代謝失衡；第三，腸內(nèi)沒有足夠的膽汁，外部引流患者的食欲很差，導(dǎo)致營養(yǎng)不良[11]。因此，這些可能是支架組通暢時間和總生存期延長的原因。

該研究有一定的局限性。首先，因為這是一項回顧性研究，因此沒有隨機(jī)化，患者選擇可能存在偏差。引流管組中的大多數(shù)手術(shù)在研究期間的早期進(jìn)行，而支架組中的大多數(shù)手術(shù)在研究期后期進(jìn)行。其次，這項研究病例數(shù)較少，有必要在未來進(jìn)行一項針對大量患者的隨機(jī)前瞻性研究證明我們的結(jié)果。

總之，本研究的初步結(jié)果表明，在支架/引流管通暢時間和生存期方面，金屬支架置入優(yōu)于引流管置入治療惡性膽腸吻合口狹窄。